Ампутации конечностей

Ампутацией называют усечение конечности на протяжении кости (костей).

Для достижения оптимальных результатов восстановительного лечения после ампутации нижних конечностей решающее значение имеют три фактора [Вейсс М. и др., 1986\: хорошая культя, соот­ветствующий протез и программа реабилитации больного. Эти фак­торы тесно взаимосвязаны.

Качество культи зависит от следующих факторов:

• длина культи: определяется уровнем травмирования конеч­ности или локализацией заболевания (причина ампутации);

• уровень ампутации: определяет длину и вместе с тем массу оставшихся после операции мышц, что принципиально влияет на силу, которой будет располагать культя для управления протезом;

• послеоперационный рубец: должен располагаться в стороне от мест, подвергающихся наибольшей осевой нагрузке;

• форма культи: зависит от хирургической методики, с помо­щью которой она образована, и наличия осложнений при заживле­нии. Лучшие для восстановления моторики культи образованы методом физиологической ампутации {рис, 10.34);

• тренировка культи: обеспечивает ее готовность восприни­мать нагрузку всей своей опорной поверхностыо — это гарантирует равномерное распределение давления массы тела на относительно небольшую поверхность; эффективно можно тренировать только культю правильной формы, с хорошей трофикой, без деформирую­щих рубцов.

• ограничение объема движения (контрактура) — фактор, существенно влияющий на правильность ходьбы после ампутации.

Большое значение для полного восстановления функции локо-моции больного после ампутации имеет протез. Рекомендуется

протез с полноконтактной воронкой, в котором вся поверхность культи прилегает к сгенкам протеза, тесно с ним взаимодействуя {рис, 10.35).

Рис. 10.34.

Качественныеразличия культи, выполненной физиологической ампутации (а) и обычным мс годом (б) | Пейсе М и др., 10861

Рис. 10.35.

Распределение нагрузки в воронках полноконтактного и неполноконтактного (б)протезов.

После ампутации конечностей происходит перестройка двига­тельных навыков, развивается компенсаторное приспособление, возможности которого в большей степени определяются силой и выносливостью мышечной системы. Средства ЛФК играют веду­щую роль как в формировании культи, так и в подготовке ее к про­тезированию, в обучении пользованию протезом.

Задачи восстановительного лечения в раннем послеопераци­онном периоде (в среднем 3—4 дня):

• профилактика возможных послеоперационных осложнений;

• улучшение крова- и лимфообращения в зоне операции с целью стимуляции процессов регенерации;

• профилактика гипотрофии мышц культи и тугоподвижности в суставах выше ампутации;

• уменьшение болевых ощущений;

• снижение психоэмоциональных реакций.

С первых дней после операции в занятия ЛГ включают дыха­тельные и общетонизирующие упражнения, упражнения для суста­вов и мышц здоровой конечности, изометрическое напряжение мышц (для сохранившихся сегментов конечности), движения куль­тей в облегченных условиях (отведение, приведение).

На 3-й день после операции проводится коррекция культи по­ложением.

1. Исходное положение — лежа на спине, оперированная нога выпрямлена в коленном суставе, на область которого рекомендует­ся уложить мешочек с песком (для фиксации разогнутого положе­ния ноги).

2. Исходное положение — то же, культя фиксирована в гипсо­вой повязке.

Задачи восстановительного лечения в позднем послеоперацион­ном периоде (с 3—4-го дня до выписки больного из стационара):

• укрепление мышд плечевого пояса и верхних конечностей;

• тренировка равновесия и улучшения координации движений;

• тренировка опороспособности здоровой ноги;

• подготовка культи к протезированию.

С 3—4-го дня при удовлетворительном общем самочувствии больного переводят в вертикальное положение. В занятиях широко используют общеразвивающие упражнения, а также направленные

на улучшение равновесия и координации движений. При односто­ронней ампутации больных обучают передвижению с помощью костылей, при двусторонней — самостоятельному переходу в коляс­ку и передвижению в ней.

После снятия швов (поздний послеоперационный период) восстановительное лечение направлено на подготовку культи к протезированию. Для этого необходимо:

• восстановить подвижность в проксимальном суставе;

• нормализовать мышечный тонус культи;

• укрепить мышечные группы, производящие движения в суставе;

• подготовить вышерасположенные сегменты конечности к механическому воздействию гильзы, креплении и тяг протезов;

• постепенно подготовить опороспособность культи;

■ совершенствовать мышечно-суставное чувство и координа­цию сочетанных движений;

• совершенствовать формы двигательных компенсаций.

Внимание! Первостепенное значение имеет восстановление по­движности в сохранившихся суставах ампутированной конечности.

По мере уменьшения боли, увеличения подвижности в сохра­нившемся суставе в занятия Л Г включают упражнения, направлен­ные на укрепление мышц культи. Например, при ампутации голени следует укреплять мышцы-разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра — мышцы-разгибатели и отводящие мышцы. В развитии мышечно-суставного чувства и координации движений имеет значение не столько само упражнение, сколько методика его выполнения. Так, отведение ноги в тазобедренном суставе можно использовать для увеличения подвижности в нем (упражнения изо­тонического характера), для развития мышечной силы (упражнения с отягощением, сопротивлением, изометрического характера), для тренировки мышечно-суставного чувства (точное воспроизведение заданного объема движения без зрительного контроля).

После ампутации нижних конечностей могут развиться дефек­ты осанки: центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата, вследствие этого происходит наклон таза в ту сторону, где отсутствует опора; это положение сохраняется

и при пользовании протезом. Наклон таза в свою очередь влечет за собой искривление позвоночника во фронтальной плоскости. При ампутации обеих конечностей для сохранения равновесия не­обходимо компенсаторное увеличение физиологических изгибов позвоночника.

Физические упражнения как средство активной коррекции устраняют дефекты осанки путем укрепления растянутых мышц на стороне выпуклости и растяжения контрагированных мышц на вогнутой стороне деформации. Укрепление мыши брюшной стенки и ягодичных мышц уменьшает наклон таза и изменяет степень сколиотической установки позвоночника.

Учитывая перегрузку здоровой конечности, в частности стопы, следует вводить в занятия ЛГ упражнения, направленные на укреп­ление мышц бедра, голени и стопы (и. п, —лежа, сидя и стоя).

К тренировке опорной функции культи приступают на 2—3-й день после снятия швов: вначале проводят легкие массажные по­хлопывания и поглаживания культи, затем больной в и.п. сидя на кровати имитирует осевую нагрузку на плоскость кровати, выпол­няет имитацию ходьбы, проводит самомассаж культи (се опорной поверхности).

После снабжения нижних конечностей протезами больного обучают ходьбе. Общие задачи восстановительного лечения на всех этапах обучения передвижению:

• адаптация к протезу, укрепление мышц культи, тазового пояса;

• обучение управлению протезом, тренировка координации движений;

• устранение контрактур (тугоподвижности) усеченной конеч­ности;

• укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (пользование костылями).

На 1-м. этапе обучают стоялъ с равномерной опорой на обе конечности и на протезе. На 2-м этапе больной овладевает техникой переноса массы тела с одной ноги на другую, проводит тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и здоровой конечностями, отрабатывает сочетанное перенесение массы тела на протезированную конечность в момент разгибания голени (протеза). На 3-м этапе вырабатывают равномерные шаговые дви­жения и ритмичную координированную походку с одинаковым