Афанаськина Андрея Ильича

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной клинический диагноз: ХОБЛ III стадия.

Осложнение основного: Пневмосклероз, эмфизема легких

Сопутствующий диагноз: нет

Куратор: студент 5 курса

Лечебного факультета

6 группы Горячев В.В.

Г. Рязань 2013 г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: Афанаськин Андрей Ильич

Дата рождения, возраст: 07.01.1946, 67 лет

Адрес: г. Рязань улица Грибоедова. 9 кв 96

Место работы, должность: не работает, инвалид II группы

Дата поступления в стационар: 12.03.13 в 13.10

Диагноз при поступлении: ХОБЛ III стадия, обострение. Пневмсклероз, эмфизема легких.

Жалобы при поступлении

На выраженную одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, ощущение нехватки воздуха, боли в грудной клетке, связанные с дыханием, влажный кашель с незначительным количеством трудноотделяемой мокроты.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с декабря 2012 года когда появились жалобы на одышку смешанного характера, сухой кашель, боли в грудной клетке при дыхании. Обратился в 4 поликлинику, где был поставлен диагноз пневмония, легкое течение. Лечился амбулаторно без положительной динамики, название принимаемых препаратов не помнит.

С декабря 2012 года по январь 2013 нарастала тяжесть симптомов – усилилась одышка, кашель, появилось небольшое количество трудноотделяемой мокроты. Обратился в 4 поликлинику, откуда был направлен в РО ОКБ в пульмонологическое отделение для дообследования. Больному была проведена бронхоскопия. Заключение: диффузный двухсторонний эндобронхит с признаками деформирующего эндобронхита. Больному были выписаны препараты, название которых больной не помнит. Лечился амбулаторно с незначительной положительной динамикой.

10.03.2013 к жалобам присоединились ощущение нехватки воздуха, одышка появилась в покое. Обратился в поликлинику ОКБ, откуда был госпитализирован в пульмонологическое отделение с диагнозом ХОБЛ III стадия, осложнение: Пневмосклероз, эмфизема легких для лечения и подбора терапии

Анамнез жизни

Профанамнез: до 1996 года – мастер мебельного производства, из вредностей отмечает древесную пыль.

С 1996 года до 2012 – дворник, отмечает постоянные переохлождения, повышенную влажность, ненормированный рабочий день в течение всей работы

Перенесенные заболевания: Грипп, ОРВИ, пневмонии в 1984 и 2000.

Сопутствующие заболевания: хронический бронхит с 1986 года

Лекарственный эпикриз: названия принимаемых препаратов не помнит. Прием гормональных препаратов и переливания крови отрицает

Наследственность не отягощена

Общее состояние

Положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица без особенностей, нормостеническое телосложение. Рост 170 см, вес 74 кг

Кожа и слизистые оболочки: отмечается гиперемия кожных покровов лица и шеи. Влажность кожи в норме, тургор не изменен. Сыпи, кровоизлияний, язв, расчесов не отмечается. Видимые слизистые обычной окраски.

Пальцы и ногти: отсутствуют дистальные и средние фаланги всех пальцев на обеих руках.

Подкожная клетчатка развита равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы без особенностей. Костно-мышечная система без особенностей

Система органов дыхания

Дыхание через нос затруднено, отделяемого из носа нет.

Дыхание затруднено, смешанного типа, ЧДД 26 в минуту

Грудная клетка эмфизематозной формы, выбухание над и подключичных ямок, межреберных промежутков.

Одышка смешанного характера

Голосовое дрожание ослаблено, болезненности грудной клетки при пальпации не отмечается.

При сравнительной перкуссии отмечается коробочный легочный звук над всеми отделами легких. При топографической перкуссии границы легких расширены во всех отделах.

При аускультации выслушивается жесткое везикулярное дыхание над всеми отделами легких. Выслушиваются сухие свистящие хрипы, а так же влажные мелко и среднепузырчатые хрипы во всех отделах легких.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный и верхушечный толчок не визуализируются. При относительной и абсолютной перкуссии границы сердца в норме.

При аускультации тона сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов не отмечается. АД 130/80, ЧСС 86 в мин.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот правильной формы, не вздут, мягкий при пальпации, безболезненный, зон гиперестезии не отмечается.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско без особенностей.

При перкуссии границы печени в норме, край по реберной дуге. При пальпации печень без особенностей.

Болезненности области желчного пузыря нет.

Селезенка при перкуссии в норме.

Система органов мочевыделения

Болезненности в области мочевого пузыря не отмечается, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, речь внятная, память, интеллект соответствует возрасту. Параличей нет. Рефлексы в норме. Патологических рефлексов не отмечается.

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Кровь на ИФА и гепатиты

4. Анализ на группу крови

5. БХ крови

6. Глюкоза крови

7. Рентгенография легких

8. Бронхоскопия

9. ЭКГ

Результаты лабораторных исследований

1.ОАМ (13.03.13)

Цвет – соломенно-желтый

Удельный вес 1,012

Реакция кислая

Прозрачная

Плоский эпителий – единичный

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Соли оксалаты +++

2.Анализ крови на ИФА, Гепатиты (14.03.13)

Отрицательно

3. ОАК (14.03.13)

Эр – 5,8х1012

Hb – 163 г/л

Ht – 0,51

Лейк – 13,3х109

Нейтр – 88%

Лимф – 11,6%

Мон – 0,4%

Тромб – 301х109

СОЭ – 4 мм/ч

4. Глюкоза крови (13.03.13)

4,99 ммоль/л

5.ЭКГ (13.03.13)

Умеренная синусовая тахикардия, низковольтная ЭКГ, нормальное положение ЭОС

6. Бронхоскопия (13.03.13) :

В трахее без особенностей, картина острая. Слизистая оболочка бронхов обоих легких умеренно отечна и гиперемирована. Просветы всех бронхов в пределах видимости свободны. Отмечается деформация отдельных субсегментарных бронхов. Умеренное количество слизистого отделяемого с обеих сторон.

Заключение: двусторонний диффузный эндобронхит 1 ст с признаками деформирующего эндобронхита.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании:

1. Жалоб на выраженную одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, ощущение нехватки воздуха, боли в грудной клетке, связанные с дыханием, влажный кашель с незначительным количеством трудноотделяемой мокроты.

2. Анамнеза заболевания.

3. Анамнеза жизни:

А) Профанамнез: работа при условиях воздействия древесной пыли, переохлождений, повышенной влажности, ненормированного рабочего дня.

Б) Перенесенные заболевания: пневмонии в 1984 и 2000.

В) Сопутствующие заболевания: хронический бронхит с 1986 года

4. Данных объективного обследования:

Дыхательная система: Дыхание затруднено. Грудная клетка эмфизематозной формы, выбухание над и подключичных ямок, межреберных промежутков. Одышка смешанного характера. Голосовое дрожание ослаблено, болезненности грудной клетки при пальпации не отмечается. При сравнительной перкуссии отмечается коробочный легочный звук над всеми отделами легких. При топографической перкуссии границы легких расширены во всех отделах. При аускультации выслушивается жесткое везикулярное дыхание над всеми отделами легких. Выслушиваются сухие свистящие хрипы, а так же влажные мелко и среднепузырчатые хрипы во всех отделах легких.

5.Данных дополнительного метода обследования:

1. ОАК: Лейк – 13,3х109, Нейтр – 88%, Лимф – 11,6%, Мон – 0,4%,

2. Бронхоскопия: Заключение: двусторонний диффузный эндобронхит 1 ст с признаками деформирующего эндобронхита.

Можно поставить окончательный клинический диагноз:

Основной: ХОБЛ II стадия.

Осложнение основного: Пневмосклероз, эмфизема легких

Сопутствующий: нет

Фармакотерапевтический эпикриз:

Эуфиллин 1г х 2 р/д

Преднизолон 2т x 2р/д

Формотерол 1 ингаляция х 2 р/д

Эуфиллин(препарат группы ксантинов)

Фармакологическое действие:
Эуфиллин расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, расширяет коронарные (сердечные) сосуды, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое (мочегонное) действие, связанное преимущественно с понижением канальциевойреабсорбции (обратного всасывания воды в почечных канальцах), вызывает увеличение выведения с мочой воды и электролитов, особенно ионов натрия и хлора. Препарат сильно тормозит агрегацию (склеивание) тромбоцитов.

Фармакокинетика:

При приеме внутрь биодоступность препарата составляет 80-100%. Связь с белками плазмы около 60%. После приема внутрь около 90% дозы метаболизируется в печени. Период полувыведения колеблется от 5 до 24 ч

Побочные действия:
Диспепсические расстройства (расстройства пищеварения), при внутривенном введении головокружение, гипотония (понижение артериального давления), головная боль, сердцебиение, судороги, при ректальном применении раздражение слизистой оболочки прямой кишки.

Преднизолон (глюкокортикостероид)
Фармакологическое действие:
Препарат оказывает выраженное противовоспалительное, антиаллергическое, антиэкссудативное, противошоковое, антитоксическое действие.
Противовоспалительный эффект преднизолона достигается, главным образом, при участии цитозольных рецепторов глюкокортикостероидов. Гормон-рецепторный комплекс, проникая в ядро клетки-мишени кожи (кератиноциты, фибробласты, лимфоциты), усиливает экспрессию генов, кодирующих синтез липокортинов, которые ингибируют фосфолипазу А2 и снижают синтез продуктов метаболизма арахидоновой кислоты циклических эндоперекисей, простагландинов и тромбоксана. Антипролиферативное действие преднизолона связано с торможением синтеза нуклеиновых кислот (прежде всего ДНК) в клетках базального слоя эпидермиса и фибробластах дермы. Противоаллергический эффект препарата обусловлен уменьшением числа базофилов, прямым торможением синтеза и секреции биологически активных веществ.

Фармакокинетика.
При приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 90 минут после приема. В плазме 90% преднизолона находится в связанном виде (с транскортином и альбумином). Биотрансформируется путем окисления преимущественно в печени; окисленные формы глюкуронизируются или сульфатируются. Выводится с мочой и калом в виде метаболитов, частично в неизмененном виде. Проникает через плацентарный барьер и в небольших количествах обнаруживается в грудном молоке.

Побочные действия:
При продолжительном применении возможны ожирение, гирсутизм (избыточное оволосение у женщин, проявляющееся ростом бороды, усов и т. д.), появление угрей, нарушение менструального цикла, остеопороз, симптомокомплекс Иценко-Кушинга (ожирение, сопровождающееся снижением половой функции, повышением ломкости костей вследствие усиленного выделения адренокортикотропного гормона гипофиза), изъязвление пищеварительного тракта, прободение нераспознанной язвы (возникновение сквозного дефекта стенки желудка или кишки на месте язвы), геморрагический панкреатит (воспаление поджелудочной железы, протекающее с кровоизлиянием в ее тело), гипергликемия (повышение уровня сахара в крови), понижение сопротивляемости к инфекциям, повышение свертываемости крови, психические нарушения. При прекращении лечения, особенно длительного, возможно возникновение синдрома отмены (резкого ухудшения состояния больного после прекращения приема лекарственного препарата), надпочечниковой недостаточности, обострения заболевания, по поводу которого назначался преднизолон.

Формотерол (бета-два агонист)

Фармакологическое действие

Будучи селективным агонистом бета 2 адренорецепторов формотерол вызывает расширение бронхов у пациентов и с обратимой и с необратимой обструкцией. Действие препарата наступает в течение нескольких минут и длится до полусуток. Помимо этого формотерол препятствует высвобождению гистамина и лейкотриенов из тучных клеток.

Фармакокинетика

После ингаляции препарат достаточно быстро всасывается со слизистых бронхов и попадает в плазмы крови, где равномерно распределяется. Связывание с белками плазмы составляет 61-64%

Побочные эффекты:

Аллергические реакции, головная боль, возбуждение, бессонница, сердцебиение, тахикардия, редко – бронхоспазм, судороги.

Взаимодействие лекарственных препаратов:

Формотерол (бета-два агонист) + эуфиллин (препарат группы ксантинов) – синергизм потенцирование по бронходилатирующему эффекту

Формотерол (бета-два агонист)+преднизолон (глюкокортикостероид) – взаимодействия нет

Преднизолон (глюкокортикостероид) + эуфиллин (препарат группы ксантинов) – взаимодействия нет

Препараты, а так же их дозировка и расчет времени приема соответствует стандартам лечения при данной степени ХОБЛ

Дневники:

16.03.13

Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, сухой кашель с незначительным количеством трудно отделяемой мокроты.

Состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание жесткое везикулярное, выслушиваются сухие хрипы. ЧДД 26. Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме. АД 140/80, ЧСС 78 в минуту.

21.03.13

Жалобы на одышку при физической нагрузке, незначительный сухой кашель.

Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое везикулярное, выслушиваются сухие хрипы. ЧДД 26. Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме. АД 130/80, ЧСС 78 в минуту.