Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника


Плевральні транссудати




Застійний ПВ (гідроторакс)виникає у хворих із правошлуноч-ковою і бівентрикулярною серцевою недостатністю. Його виникнення зумовлене підвищенням гідростатичного тиску переважно у венозно-му руслі великого кола кровообігу, що створює умови для підвищеної продукції та порушення резорбції ПР. Клінічна картина включає симптоми серцевої недостатності, що асоціює із ПВ. При плевральній пункції отримують серозний транссудат, хоча іноді – серозно-гемора-гічний і геморагічний. Діагноз застійної серцевої недостатності не виключає діагнозу раку легені. Якщо довгостроково транссудат пере-буває в плевральних порожнинах, то кількість білка в ній збільшуєть-ся до такого, як при ексудативних випотах! Накопичення транссудату справа може бути першою і єдиною ознакою серцевої декомпенсації.

Нефротичний синдром - найчастіша причина ПВ гіпопротеїне-мічного генезу, виникає при гломерулонефриті, амілоїдозі, різних інтоксикаціях. Зміна онкотичного тиску сироватки крові та затримка рідини є причиною утворення транссудату в плевральній порожнині.

При цирозах рідина в плевральній порожнині частіше трапляється при асциті. Механізм утворення ПВ при цирозах печінки:

· зниження ОТ плазми крові;

· асцитична рідина із черевної порожнини надходить у грудну клітку по лімфатичних судинах або через дефекти в діафрагмі. При напруженому асциті підвищується внутрішньочеревний тиск, діафраг-ма розтягується, що призводить до утворення мікродефектів, через які рідина й потрапляє в грудну порожнину.

Діагностика: необхідно провести торакоцентез і лапароцентез одночасно. При цьому в асцитичній та ПР буде низький вміст білка та ЛДГ. Рідина в плевральній порожнині при асцитах може бути кров'янистою, що пов'язано з порушенням вироблення основних факторів згортання крові внаслідок ураження печінки.

Мікседематакож може викликати асцит, плевральний і перикар-діальний випіт з резистентністю до традиційних засобів для лікування серцевої недостатності (діуретиків, вазодилататорів, глікозидів) і ефективністю тироксину, тиреокомбу.

При швидкопрогресуючих випотах слід пам’ятати про синдром Мейгса. Розгорнута клінічна картина характеризується наявністю доброякісної пухлини яєчника (фіброма), асциту, гідротораксу, що зникають після резекції пухлини. На відміну від полісерозиту випіт має характер транссудату з превалюванням лімфоцитів і мононук-леарних ендотеліальних клітин. Гідроторакс виявляється переважно справа, хоча може бути двобічним.

Лікування хворих із плевритами спрямоване насамперед на ліку-вання основного захворювання (етіологічне лікування) та на основні ланки патогенезу. При ПВ незапального походження етіологічне лікування спрямоване на відновлення серцевої діяльності, функції печінки, нирок, щитовидної залози або на корекцію колоїдно-осмо-тичного тиску крові. При запальних асептичних плевритах необхідне адекватне лікування алергічних, аутоімунних захворювань, що зумо-вили виникнення плевриту.

При специфічній природі захворювання застосовують туберкуло-статичні засоби; при пара- і метапневмонічних плевритах, пов'язаних із гострими неспецифічними процесами в легенях, необхідно призна-чати АБТ на основі даних мікробіологічного дослідження ПВ. Якщо збудника не виявлено, необхідно призначити антибіотик/антибіотики, активні стосовно ймовірних збудників. У випадку так званої гострої постпневмонічної емпієми плеври це насамперед Str. рnеumоnіае, Str. pyogenes, St. aureus та H. influenzae. У такому випадку перевагу на-дають ЦС ІІ-ІV поколінь.

При підгострому/хронічному перебігу ЕП нерідко етіологічного значення набувають анаеробні стрептококи, бактероїди та грамнега-тивні ентеробактерії. У зв’язку з цим препаратами вибору є амокси-цилін/клавуланова кислотаабо ампіцилін/сульбактам; альтерна-тивними – карбапенем або ЦС ІІІ-ІV поколінь + метронідазол. Ефективним є кліндаміцин в комбінації з метронідазолом. Ця комбі-нація є «золотим стандартом» лікування тяжкої анаеробної інфекції. Як правило, одночасно з АБТ проводять торакотомічне дренування, рідше – торакоскопію і декортикацію.

Дезінтоксикаційна терапія застосовується у всіх хворих із ЕП і, як правило, поєднується із форсованим діурезом. Терапія спрямована на виведення із організму токсичних речовин, покращання реологічних властивостей крові, мікроциркуляції, корекції порушень білкового обміну та ліквідацію гіповолемії. Показано введення ізотонічних сольових розчинів, 5-10 % розчину глюкози, а також низькомолеку-лярних розчинів (реополіглюкіну, реосорбілакту, неокомпенсану). Форсований діурез забезпечується внутрішньовенним введенням 20-40 мг лазиксу.

З метою корекції білкового обміну хворим призначають повно-цінне харчування із підвищеним вмістом білка, внутрішньовенно вводять 150 мл 10 % розчину альбуміну, 200-400 мл нативної плазми, анаболічні гормони.

Підвищення загальної резистентності організму забезпечується застосуванням:

· внутрішньом'язового введення полівалентного імуноглобуліну людини по 2,0 мл через 1-3 дні (всього 3-5 ін'єкцій);

· γ-глобуліну внутрішньовенно чи внутрішньом'язово по 1,2- 1,8 мг/кг маси тіла (1 раз на тиждень);

· внутрішньовенних інфузій антистафілококової, антисиньогній-ної плазми, плазми з підвищеним вмістом антитіл до протею по 200- 250 мл 2-3 рази з інтервалом в 3 дні;

· активної імунізації за допомогою введення стафілококового анатоксину (3 ін'єкції по 0,5-1,0 анатоксину з інтервалом в 2-3 дні);

· методів екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція, плазма-ферез).

Залежно від тяжкості стану й ступеня інтоксикації хворі дотри-муються постільного режиму й дієти з обмеженням рідини, солі й вуглеводів, але багатої на білки й вітаміни. Після розсмоктування ексудату для профілактики плевральних зрощень призначають актив-ну дихальну гімнастику, масаж, застосовують ультразвук й електро-форез із хлористим кальцієм по 10 - 15 процедур.

Застосування протизапальних засобів, спрямованих на боротьбу з підвищеною проникністю судин плеври й для впливу на місцеві й загальні прояви самого плевриту: НПЗЗ (моваліс, диклофенак, вольта-рен), іноді (при гіперергічній реакції плеври – ГКС (преднізолон, метіпред у дозі 30-40 мг на добу коротким курсом), які завжди варто призначати "під захистом" антибактеріальних засобів.

Місцеве лікуванняє обов'язковим компонентом лікування поряд із АБТ хворих із парапневмонічним ексудативним плевритом і ЕП. Воно спрямоване на видалення гнійно-запального ексудату, санацію плевральної порожнини, зменшення плевральних зрощень і профілак-тику облітерації плевральної порожнини, максимальне розправлення легені. Для цього проводять: систематичні плевральні пункції з аспі-рацією плеврального вмісту; промивання порожнини асептичними розчинами і введення антибіотиків; введення фібринолітичних засо-бів; встановлення дренажної трубки; проведення лікарської торако-скопії та хірургічної торакотомії; хірургічне видалення вогнища інфекції і ліквідацію порожнини.

Евакуація ПВ проводиться для усунення механічної дії скупчення великої кількості рідини, що викликає розлади дихання й кровообігу. Реактивний випіт при неспецифічних гострих процесах у легенях також повинен бути вилучений через реальну загрозу виникнення емпієми.

Евакуація ПР повинна проводитися обережно, не більше 1,0-1,5 л одномоментно, щоб уникнути колапсу внаслідок швидкого зсуву органів середостіння. Після евакуації ексудату за допомогою торако-центезу чи дренажної трубки проводять промивання плевральної порожнини теплим розчином фурациліну (1:5000) чи діоксидину (0,1-0,2 %). Після евакуації ексудату та санації порожнини в неї інсти-люють розчини фібринолітичних препаратів, що сприяє розчиненню фібрину, руйнуванню внутрішньоплевральних зрощень, зниженню в'язкості гнійного ексудату. Для інстиляції використовують стрепто-кіназу (250 000 Од) і урокіназу (100 000 Од) в 100 мл фізіологічного розчину, після чого дренажну трубку перекривають на 2-3 години. Інстиляцію фібринолітиків проводять щоденно протягом 1-2 тижнів.

Після евакуації рідини в плевральну порожнину вводяться анти-біотики, що застосовуються у даного хворого, й гідрокортизон 50 - 75 мг. При плевритах, обумовлених раком легені, молочної залози або яєчників, у плевральну порожнину вводяться протипухлинні препа-рати (тіотеф, бензотеф, фторбензотеф) в 20 мл ізотонічного розчину.

Хірургічні методи лікування (хірургічна торакотомія, декортика-ція легені, плевректомія, плевропневмонектомія) застосовуються: при неефективності тораскопічного дренування плевральної порожнини, за наявності організованих плевральних зрощень в порожнині плеври, при багатокамерному ПВ.

 


Поделиться:

Дата добавления: 2015-09-13; просмотров: 57; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав





lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2024 год. (0.007 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты