Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника



Актуальность темы




Читайте также:
  1. Актуальность
  2. Актуальность
  3. Актуальность исследования.
  4. Актуальность предлагаемого портфеля кредитных продуктов с учетом проблем развития предпринимательства
  5. Актуальность темы
  6. Актуальность темы исследования
  7. Актуальность темы.
  8. Актуальность, педагогическая целесообразность программы
  9. Новизна, актуальность, педагогическая целесообразность

Суточные энерготраты человека зависят от характера и интенсивности выполняемой работы, возраста и пола. Расчет суточных энергозатрат позволяет определить физиологическую потребность организма в основных нутриентах и использовать их для оценки адекватности индивидуального питания.

Цели занятия.

Цель (общая) – уметь определить суточные энергозатраты хронометражно-табличным методом и рассчитать потребность организмак в нутриентах.

 

Для достижения общей цели необходимо уметь:

1.Обосновать энергетический баланс в организме, его нарушения и потребность организма в энергии.

2.Выбрать методы определения суточных энерготрат.

3.Провести хронометраж суток.

4.Рассчитать суточные энерготраты.

5.Рассчитать физиологическую потребность организма в белках, жирах, углеводах.

6.Обосновать возможность оценки адекватности питания расчетными методами.

 

Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

1.Понятие энергетического баланса в организме человека.

2.Составные части суточных энерготрат организма человека.

а) Основной обмен, специфическое динамическое действие пищи, их характеристика.

б) Энерготраты на различные виды деятельности, их зависимость от коэффициента физической активности.

3.Методы определения суточных энергозатрат человека, их характеристика.

4.Хронометражно-табличный метод, методика расчета суточных энерготрат хронометражно-табличным методом.

5.Определение физиологической потребности организма в белках, жирах, углеводах.

6.Обоснование возможности оценки адекватности питания расчетными методами.

Литература по теме

Обязательная:

1.Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навчальний посібник.-К.:Здоров´я, 1999. – С. 313-320.

2.Даценко І.І., Денисюк О.Б., Долошицький С.Л. Загальна гігієна: посібник для практичних занять.- Львів: Світ, 2001. – С. 140 – 146.

3.Лекция по теме.

4.Граф логической структуры (Приложение 1).

5.Учебное пособие.

Дополнительная:

1.Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С. 134 – 135.

2.Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена. – М.: Медицина, 1985. – С. 34 – 40.



3.Пивоваров Ю.П., Гоева О.Э., Величко А.А. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене. – М.: Медицина, 1983. – С. 4 – 12.

Краткое содержание теоретических вопросов

1. При изучении баланса энергии необходимо оценивать три основных компонента: поступление энергии с пищей, запасы ее в организме и энергетические затраты. Поступление энергии в организм человека с пищей регулируется сложной системой, включающей такие физиологические проявления, как аппетит и насыщение, а также изменениями концентраций различных метаболических субстратов в крови. Адекватность потребляемой энергии зависит также от степени абсорбции и утилизации энергетических компонентов пищи. Запасы энергии в самом организме зависят от жировых отложений, а также содержания белков, жиров, углеводов в тканях организма. Энергетические затраты связаны с поддержанием физиологических функций организма, обусловленных работой различных систем организма – нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, а также с различными видами деятельности.

Энергетический баланс – состояние организма, при котором энергетические затраты полностью покрываются, то есть количество вырабатываемой энергии в организме соответствуют энергозатратам.



При неадекватном питании в организме может возникать отрицательный энергетический баланс, при этом производимые затраты энергии не покрываются. Организм мобилизует все ресурсы на максимальную продукцию энергии, что будет сопровождаться тратой пищевых веществ тканей на покрытие энергетического дефицита. С энергетической целью расходуется белок, не только поступающий с пищей, но и белок тканей. Отрицательный энергетический баланс связан с белковой недостаточностью и должен рассматриваться как единый комплекс белково-энергетической недостаточности. Не менее вреден и положительный энергетический баланс. Он возникает при продолжительном превышении энергетической ценности рациона питания относительно затрат энергии организмом. На основе длительного положительного энергетического баланса в значительной степени прогрессируют и развиваются избыточная масса тела, ожирение, атеросклероз, гипертоническая болезнь, ИБС.

Таким образом, как отрицательный, так и положительный энергетический баланс неблагоприятно влияют на состояние организма. Необходимо обеспечивать энергетическое равновесие, то есть соответствие поступления и расхода энергии организмом в течение суток.

Возникает необходимость определения суточных энергозатрат каждым индивидуумом.

2. Суточные энерготраты человека включают 3 составные части: основной обмен, специфически-динамическое действие пищевых веществ (СДД) и энерготраты на различные виды деятельности.

Энергозатраты на основной обмен и специфическое динамическое действие пищи следует относить к нерегулируемым волей человека тратам энергии, а к регулируемым энергозатратам – расход энергии в процессе трудового, бытового и домашнего поведения, при занятиях спортом и других видах деятельности.

А) Под основным обменом следует понимать обмен энергии, необходимый для поддержания физиологических функций (дыхательной мускулатуры, сердца, печени, почек и др.), поддерживающих жизнедеятельность организма в состоянии полного мышечного и нервного покоя, при исключении всех эндо- и экзогенных влияний (натощак или через 12-16 часов после приема пищи, при комфортной температуре воздуха 18-20оС).

Приблизительно величина основного обмена для лиц среднего возраста (35 лет), среднего роста (165см) и средней массе тела (70 кг) составляет 1 ккал (4,186 кДж) на 1 кг массы за 1 час. Основной обмен выше у детей, чем у взрослых, у мужчин на 10% выше, чему женщин. У лиц пожилого возраста основной обмен снижается.

Современные исследования показали, что основной обмен величина непостоянная даже для данного индивидуума. Основной обмен отражает гормональные процессы в организме, которые зависят от мышечной массы, массы тела, патологического состояния внутренних органов, эндокринных заболеваний. Увеличение массы тела за счет жировых отложений приводит к снижению основного обмена из-за накопления мало активной ткани. Установлена коррелятивная зависимость между величиной основного обмена и развитием мускулатуры. При увеличении мышечной массы основной обмен возрастает.

При ограничении питания и недостаточном содержании в рационе отдельных питательных веществ основной обмен снижается на 20-40%.

Значительные изменения основного обмена происходят при нарушении функций отдельных органов и систем. При таких заболеваниях как малярия, брюшной тиф, туберкулез, базедова болезнь – основной обмен повышен; при микседеме – снижен.

Основной обмен изменяется в зависимости от сезона года и климатических условий, что обусловлено изменениями гормональных функций организма. При действии низких температур основной обмен повышается, при высоких – понижается.

Специфическим динамическим действием пищи (термогенное действие) называется повышение энергетического обмена при приеме пищи. Эта энергия тратится организмом на процессы пищеварения, абсорбцию, транспорт, метаболизм и хранение переваренной пищи. Выделяется слабое специфическое динамическое действие пищи (увеличение энергетического обмена на 10%), достаточное (увеличение от 10% до 20%) и хорошо выраженное (более 20%). Наибольшим СДД обладают белки (в среднем 26,8%), наименьшим – углеводы (2,8%) и среднее место занимают жиры (8,9%). При приеме смешанной пищи СДД равняется 10 – 15% от основного обмена.

Б) Увеличение энергозатрат при выполнении умственной и физической работы называется рабочей надбавкой. Рабочая надбавка рассчитывается на основе хронометража всех видов деятельности при учете времени, затраченной на каждый вид. По специальной таблице определяется значение энерготрат в ккал/час на каждый вид деятельности, что будет являться рабочей надбавкой. Сумма рабочих надбавок составят энерготраты на различные виды деятельности в ккал и кДж в час.

В рабочих надбавках отражаются регулируемые траты энергии, которые в зависимости от условий и воли человека могут увеличиваться или уменьшаться.

Сумма основного обмена, СДД и рабочей надбавки и составляет суточные энергозатраты.

По рекомендации ВОЗ, объективным физиологическим критерием, отражающим конкретные энергетические затраты населения на различные виды деятельности является коэффициент физической активности (КФА).

КФА – это отношение общих энергозатрат к основному обмену.

В соответствии с КФА все трудящееся население делится на следующие группы:

1 группа – лица преимущественно умственного труда. КФА – 1,4 (научные работники, студенты гуманитарных специальностей, операторы ЭВМ, педагоги, диспетчеры, контролеры, работники пультов управления).

2 группа – лица, занятые легкой физической работой. КФА – 1,6 (водители трамваев, троллейбусов, работники конвейеров, упаковщики, швейники, работники радиоэлектронной промышленности, агрономы, медсестры, санитарки, работники связи, сферы обслуживания, продавцы промтоваров).

3 группа – лица, занятые физической работой средней тяжести. КФА – 1,9 (слесари, наладчики, экскаваторщики и бульдозеристы, водители автобусов, врачи-хирурги, железнодорожники, обувщики, продавцы продтоваров).

4 группа – лица, занятые тяжелым физическим трудом (строители, проходчики, доярки, металлурги, литейщики). КФА для мужчин – 2,3, для женщин – 2,2.

3. Существуют различные методы определения суточных энерготрат человека.

Наиболее точным методом является метод прямой калориметрии, который заключается в непосредственном определении выделяемой человеком тепловой энергии в калориметрической камере. Между стенками камеры протекает вода, которая имеет постоянную теплоемкость. По степени нагрева воды определяют количество выделенного тепла. Этот метод имеет ограничения применительно к различным видам деятельности.

Для определения суточных энергозатрат при различных видах деятельности и быта чаще используется метод непрямой калориметрии. При этом методе исследуется газообмен. С этой целью в мешки Дугласа-Холдена производится сбор выдыхаемого воздуха, определяется в нем содержание углекислоты и кислорода. Рассчитывается дыхательный коэффициент (СО2 / О2): отношение выделенной углекислоты (л) к количеству потребленного кислорода (л). По таблице определяется калорическая ценность 1 л кислорода при данном дыхательном коэффициенте. Перемножаются количество потребленного кислорода за сутки и калорическая ценность кислорода. Это будут суточные энергозатраты человека.

Предложены различные табличные метода:

- определяется основной обмен по таблицам Гарриса-Бенедикта. Число А по данным веса и пола и число Б – по росту, возрасту и полу. Складываются 2 числа, что будет составлять основной обмен. К этой цифре прибавляется 10% от нее (на переваривание и усвоение пищи). По таблицам учета рабочей надбавки на различные виды деятельности на основе хронометража определяется третья составная часть суточных энергозатрат, которая прибавляется к величине основного обмена и специфически динамическому действию пищи.

Например. Необходимо определить суточные энерготраты портного 40 лет, весом 65 кг, ростом 170 см, работающего 8 часов в сутки, живущего за 4 км от места работы (30 минут езды на велосипеде), в течение 4 часов, занимающегося домашней работой, отдых сидя – 3 часа.

По таблице определяется первое число А – по весу и полу – 960 ккал. По второй таблице определяется число Б по росту, возрасту и полу – 580 ккал. Основной обмен будет равен 960 + 580 = 1540 ккал.

К этой цифре прибавляется 10%, т.е. 154 ккал, затрачиваемое на специфически-динамическое действие пищи.

Рабочие надбавки будут составлять:

На работу 8ч.х65=520 ккал.

На езду на велосипеде – 1ч.х365 = 365 ккал.

На домашнюю работу 4х80=320 ккал.

Отдых сидя – 15х3 = 45 ккал.

Суточные энерготраты портного составят 1540 + 154 + 520 + 365 + 320 + 45 = 2944 ккал.

- Основной обмен может определяться расчетным методом по формулам, учитывающим возраст и пол, или определять по таблице с учетом массы тела, возраста и пола, а к нему прибавляются 10% от основного обмена и рабочие надбавки по таблицам с учетом вида деятельности, отдыха, домашней работы и времени, затрачиваемого на них.

- Всемирная организация здравоохранения предлагает расчет суточных энергозатрат по основному обмену и коэффициенту физической активности. Основной обмен определяется по таблицам. КФА рассчитывается средний по всем видам проведенной работы. При этом учитываются все виды деятельности и берется КФА для каждого вида из таблиц, суммируются КФА и определяются средняя величина ее. Затем основной обмен умножается на КФА. Это и будут суточные энергозатраты.

Например. Необходимо определить суточные энерготраты студента 20 лет, с весом 70 кг. Студент занимался на кафедре хирургии (КФА – 2,4), слушал лекцию (КФА – 2,0), работал на компьютере (КФА – 1,7), готовил пищу (КФА – 1,8), принимал пищу (КФА – 1,5), ездил на занятия (КФА – 1,7), смотрел телепередачи (КФА – 1,5), раздевался, одевался (КФА – 1,5), умывался (КФА – 1,6).

Средняя величина КФА = 1,74. Основной обмен по таблице – 1750 ккал. Суточные энерготраты студента составляют 1750 х 1,74 = 3045 ккал или 12746,4 кДж.

4. В последние годы получил распространение хронометражно-табличный метод. Разработаны таблицы энергетических затрат человека на различные виды деятельности, включающих энерготраты на основной обмен, в том числе и сон.

Хронометраж суток предполагает определение всех видов деятельности и времени, затрачиваемой на каждый из них в минутах. В общей сложности должно быть 24 часа – 1440 мин (сутки). Затем определяются в таблицах энергетические коэффициенты, то есть затраты энергии на каждый вид деятельности в ккал/мин/кг.

Рассчитываются энерготраты в ккал/кг на каждый вид деятельности с учетом затраченного времени. Для этого время в минутах умножается на энергетический коэффициент ккал/мин/кг.

Суточные энеготраты будут составлять сумму энерготрат на все виды деятельности ккал/кг за сутки, умноженное на вес с прибавлением 10% неучтенных движений.

Например. Определить суточный расход энергии студента весом 70 кг.

Хронометраж суток студента

№ п/п Вид деятельности Продол-жительность, мин Энергетич. коэффициент ккал/кг/мин Энерго-траты, ккал/кг
Сон 480 х 0,0155 = 7,44
Зарядка (физ.упражн.) 15 х 0,0648 = 1,03
Надевание, раздевание одежды и обуви 20 х 0,0498 = 0,986
Уборка постели, личная гигиена 15 х 0,0329 = 0,33

 

Прием пищи 95 х 0,0236 = 2,24
Слушание лекций 170 х 0,0266 = 4,522
Практические занятия, семинарские 230 х 0,0250 = 5,75
Перерывы 20 х 0,0455 = 0,91
Езда в транспорте 80 х 0,0267 = 2,14
Ходьба 90 х 0,0597 = 5,373
Отдых сидя 30 х 0,0269 = 0,701
Подготовка к занятиям 165 х 0,0250 = 4,121
Игра в шахматы 30 х 0,0242 = 0,726
ВСЕГО мин   36,269 ккал/кг

Для расчета суточных энергозатрат 36,27 ккал умножается на вес и прибавляется 10%:

36,27х70=2538,9 + 253,89=2792,79 ккал/сутки (11690,66 кДж/сутки).

5. Физиологическая потребность в питательных веществах зависит от энергозатрат организма, которые отражают возраст, пол, массу тела и интенсивность труда.

При расчете суточной физиологической потребности организма в белках, жирах, углеводах необходимо учитывать суточные энерготраты, 5алорийную квоту каждого питательного вещества и калорийные коэффициенты.

Калорийная квота – процент от общей калорийности, покрываемый белками, жирами, углеводами. В соответствии норм физиологических потребностей населения Украины в основных пищевых веществах и энергии от 18 ноября 1999 года калорийная квота белков составляет 11%, жиров – 25% и углеводов – 64%. Количество энергии выделяемое при сгорании 1 г питательного вещества ( калорийные коэффициенты) белков – 4 ккал, жиров – 9 ккал и углеводов – 4 ккал.

Потребность в белках будет равна

Суточные энерготраты х 11%

100% х 4 ккал/г

Потребность в жирах:

Суточные энерготраты х 25%

100% х 9 ккал/г

Потребность в углеводах:

Суточные энерготраты х 64%

100% х 4 ккал/г

Например. Суточные энерготраты студента составляют 2500 ккал.

Рассчитайте его физиологическую потребность в белках, жирах, углеводах.

Физиологическая потребность студента в питательных веществах будет следующей:

В белках: 2500 х 11% = 68,75 г/сутки

100% х 4 ккал/г

 

В жирах: 2500 х 25% = 69,4 г/сутки

100% х 9 ккал/г

 

В углеводах: 2500 х 64% = 400 г/сутки

100% х 4 ккал/г

6. Адекватность индивидуального питания возможно оценить расчетным методом – по меню-раскладке. С этой целью определяется калорийная ценность суточного рациона, качественный его состав по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Расчетный метод позволяет оценить и сбалансированность суточного рациона по соотношению белков, жиров, углеводов, их калорийной квоте, сбалансированности белкового, жирового и углеводного компонентов, а также минеральных веществ.

Адекватность питания оценивается путем сопоставления: калорийности рациона и суточных энергозатрат; содержания питательных веществ – белков, жиров, углеводов – с физиологическими потребностями индивидуума; содержания минеральных веществ и витаминов с нормами физиологических потребностей населения Украины 1999 года.

Для оценки сбалансированности рациона рассчитывается: соотношение белков, жиров, углеводов, при этом за единицу берется количество белков; определяется удельный вес белков и жиров животного и растительного происхождения; моно-, дисахаридов и полисахаридов (крахмала, клетчатки, пектиновых веществ); соотношение Са : Р, Са : Мg.

Расчетный метод оценки адекватности питания осваивается на следующем занятии.

 

Приложение 1

Граф логической структуры темы: «Методика расчета суточных энергозатрат человека и его потребности в разных нутриентах. Методика оценки адекватности индивидуального питания расчетными методами»

 

Энергетический баланс организма человека

           
     
 


Понятие Нарушения Причины

 

Составные части суточных энерготрат человека

       
   


 

  Нерегулируемый обмен   Регулируемый обмен  

Методы определения

           
     


Прямой калориметрии   Непрямой калориметрии   Табличные методы

 

По сумме основного обмена, специфически-динамического действия пищи и рабочих надбавок   По основному обмену с учетом КФА

 

  Хронометражно-табличный метод

Хронометражное наблюдение Определение вида деятельности и затраченного времени

Расчет суточных энергозатрат

 
 


Расчет физиологической потребности организма в нутриентах  

 

Белках Жирах Углеводах

           
     


Методика оценки адекватности питания расчетными методами

 

Приложение 2

Алгоритм:

 

Методика расчета энерготрат человека и его потребности в разных нутриентах

 

  Хронометраж суток  

 

  Определение вида деятельности и времени (мин) его выполнения  

 

  Определение энергетического коэффициента ккал/кг/мин  

 

  Расчет энерготрат в ккал/кг с использованием энергетического коэффициента  

 

 

  Расчет энерготрат в ккал/сутки путем суммирования энерготрат на разные виды деятельности и умножения на вес тела  

 

  Расчет суточных энерготрат, при этом к полученной цифре прибавляется 10% от нее  

 

 

  Расчет физиологической потребности в белках, жирах и углеводах в соответствии с суточными энерготратами с учетом их калорийных квот  

 

Приложение 3

Тестовые задания по теме для самоконтроля знаний

Задание 1.

В организме студента вырабатывается в сутки 2500 ккал энергии. Студент занимается в спортивной секции и суточные энергозатраты его составляют 3500 ккал.

Определите характер возможного нарушения энергетического баланса у студента.

1.Энергетический баланс сохранится.

2.Отрицательный энергетический баланс.

3.Положительный энергетический баланс.

4.Преморбидный энергетический баланс.

5.Болезненный энергетический баланс.

Задание 2.

Суточные энерготраты шахтера составляют 3900 ккал.

Назовите составные части затрат энергии.

1.Основной обмен, специфически-динамическое действие пищи, энерготраты на различные виды деятельности.

2.Энерготраты на ходьбу и прием пищи.

3.Энерготраты на отдых и занятия спортом.

4.Энерготраты на сон и езду на транспорте.

5.Энерготраты на выполнение работы и отдых.

Задание 3.

Необходимо определить основной обмен с диагностической целью.

Выберите наиболее объективный метод.

1.Непрямой калориметрии.

2.Прямой калориметрии.

3.Табличный.

4.Хронометражно-табличный.

5.Расчетный.

Задание 4.

Суточные энерготраты сталевара составляют 3500 ккал.

Определите физиологическую потребность сталевара в белках.

1.3500:100х11:9=43г.

2.3500:100х25:4=219г.

3.3500:100х11:4=96г.

4.3500:100х64:9=248,8г.

5.3500:100х64:4=560г.

Задание 5.

Определение суточных энерготрат предполагается провести хронометражно-табличным методом.

Какие необходимы показатели для расчета суточных энерготрат?

1.основной обмен, коэффициент физической активности.

2.Виды деятельности, КФА.

3.Время выполнения работы, КФА.

4.Время выполнения видов деятельности, калориметрический коэффициент, вес тела.

5.Калориметрический коэффициент, масса тела.

Задание 6.

Рабочий выполняет работу с коэффициентом физической активности 1,9. основной обмен 1800 ккал.

Определите суточные энерготраты.

1.3420 ккал (1800х1,9)

2.3078 ккал (1800х1,9-10%)

3.3762 ккал (1800х1,9+10%)

4.3150 ккал (1800х1,9-15%)

5.3690 ккал (1800х1,9+15%)

Задание 7.

Врач-хирург выполняет работу с коэффициентом физической активности 1,9.

Определите группу интенсивности труда.

1.Первая.

2.Вторая.

3.Третья.

4.Четвертая.

5.Пятая.

Задание 8.

Для оценки трудовой деятельности шахтеров определялись энергетические нагрузки в период выполнения работы.

Назовите наиболее объективный и приемлемый метод определения суточных энерготрат.

1.Прямая калориметрия.

2.Непрямая калориметрия.

3.Табличный.

4.По КФА.

5.Хронометражно-табличный.

Задание 9.

Хронометраж суток и калориметрический коэффициент показали, что на кг веса сталевар тратит энергии 48 ккал. Масса тела составляет 90 кг.

Рассчитайте суточные энерготраты сталевара.

1.4752 ккал (48х90+10%)

2.3888 ккал (48х90-10%)

3.4320 ккал (48х90)

4.5184 ккал (48х90+20%)

5.3456 ккал (48х90-20%).

Задание 10.

Суточные энерготраты рабтника умственного труда составляют 2450 ккал.

Определите физиологическую потребность в углеводах.

1.153,1 г (2450:100х25:4)

2.67,4 г (2450:100х11:4)

3.68 г (2450:100х25:9)

4.392 г (2450:100х64:4)

5.176,2 г (2450:100х64:9).

Задание 11.

Рабочий выполняет работу с коэффициентом физической активности 1,9. Суточные энерготраты составляют 3500 ккал.

Рассчитайте основной обмен.

1.1658 ккал (3500:1,9-10%)

2.2026 ккал (3500:1,9+10%)

3.1842 ккал (3500:1,9)

4.1474 ккал (3500:1,9-20%)

5.2210 ккал (3500:1,9+20%)

Задание 12.

Суточные энерготраты учителя 2500 ккал.

Определите суточную потребность в жирах.

1.69,4 г (2500:100х25:9)

2.156 г (2500:100х25:4)

3.68,75 г (2500:100х11:4)

4.177 г (2500:100х64:4)

5.30,5 г (2500:100х11:9).

 

Эталоны ответов: задание 1 – 2, задание 2 – 1, задание 3 – 2. Остальные задания решите самостоятельно.

 

Тема 2. ИЗУЧЕНИЕ АДЕКВАТНОСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С СУТОЧНЫМИ ЭНЕРГОЗАТРАТАМИ

Актуальность темы

Адекватное питание является необходимым условием роста, развития и функционирования организма человека, так как оно поставляет энергию и все вещества для построения тканей организма, способствует физическому и умственному развитию, обеспечивает работоспособность и повышает резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов.

Оценить адекватность питания позволяет меню-раскладка, по которой оценивается калорийная ценность рациона, содержание питательных веществ, их сбалансированность. Врач лечебного профиля должен уметь контролировать составление меню-раскладки и оценивать индивидуальное питание в соответствии с суточными энерготратами и физиологическими потребностями организма, разрабатывать рекомендации по рационализации питания. В этом суть актуальности данной темы.

Цели занятия.

Цель (общая) – уметь оценить адекватность индивидуального питания по меню-раскладке и разрабатывать рекомендации по его рационализации.

 

Для реализации общей цели необходимо уметь:

1.Составить меню-раскладку и провести по ней расчеты с определением калорийности, содержания всех питательных веществ.

2.Определить сбалансированность белков, жиров. углеводов, минеральных веществ и витаминов.

3.Оценить полноценность питания в соответствии с физиологическими потребностями организма.

4.Оценить сбалансированность рациона питания.

5.Оценить режим питания.

6.Разработать рекомендации по рационализации питания.

 

Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

1.Понятие о рациональном питании, физиолого-гигиенические требования к нему.

2.Гигиенические требования к сбалансированности питания.

3.Режим питания, его гигиеническое значение. Требования к режиму питания различных групп населения.

4.Принципы физиологического нормирования питания.

5.Методы изучения и оценки адекватности питания.

6.Методика составления меню-раскладки и расчета по ней калорийности и содержания питательных веществ.

7.Оценка количественного и качественного состава пищевого рациона в соответствии с физиологическими потребностями организма в энергии и питательных веществах.

Литература по теме

Обязательная:

1.Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навчальний посібник.-К.:Здоров´я, 1999. – С. 310-354.

2.Даценко І.І., Денисюк О.Б., Долошицький С.Л. Загальна гігієна: посібник для практичних занять.- Львів: Світ, 2001. – С. 147 – 157.

3.Лекция по теме.

4.Граф логической структуры (Приложение 1).

5.Учебное пособие.

Дополнительная:

1.Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С. 134 – 155.

2.Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена. – М.: Медицина, 1985. – С. 24 – 53.

3.Пивоваров Ю.П., Гоева О.Э., Величко А.А. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене. – М.: Медицина, 1983. – С. 4 – 12.

 

Краткое содержание теоретических вопросов

1. Рациональное питание следует рассматривать как одну из главных составных частей здорового образа жизни, как один из факторов продления активного периода жизнедеятельности. Достаточно сказать, что с пищей в организм поступает более 70 незаменимых веществ, каждое из которых выполняет строго определенную роль в обмене веществ.

Нарушения обмена веществ лежат в основе любого патологического процесса. К нарушениям обмена веществ приводит неадекватное питание, то есть питание не соответствующее физиологическим потребностям организма.

Рациональное питание – это правильно организованное и своевременное снабжение организма хорошо приготовленной пищей, покрывающей энерготраты, содержащей все питательные вещества в количествах, покрывающих физиологическую потребность организма, сбалансированных по биологически активным компонентам, обеспечивающих развитие и функционирование организма.

Питание должно быть полноценным в количественном и качественном отношении, соответствовать ферментативному статусу организма. Рациональное питание обеспечивает гармоничное развитие подрастающего поколения, поддерживает высокую работоспособность работающих и удлиняет активный период жизни лиц пожилого возраста. Таким образом, рациональное питание необходимо для всех возрастных групп населения.

Рациональное питание определяет не только продолжительность, но и качество жизни. Сохранение постоянства внутренней среды (гомеостаза) является важнейшим условием нормального обмена веществ в организме, обусловленного питанием. Нарушения структуры питания становится одной из причин многих тяжелых заболеваний, в том числе самых распространенных в настоящее время сердечно-сосудистых и онкологических.

Рациональное питание будет обеспечивать постоянство внутренней среды, рост, развитие, функции органов и систем на высоком уровне при условии соблюдения основных требований к нему.

Общие требования к рациональному питанию складываются из требований к

- рациону питания;

- режиму питания;

- условиям приема пищи.

Требования к рационам питания:

1. Рацион питания должен покрывать суточные энерготраты.

2. Содержать все питательные вещества в количествах, соответствующих физиологическим потребностям организма.

3. Все питательные вещества и биологически активные компоненты должны быть сбалансированы.

4. Питание должно быть разнообразным.

5. Рацион питания должен создавать чувство насыщения, но не перегружать желудочно-кишечный тракт.

6. Органолептические свойства рациона должны способствовать возбуждению аппетита.

7. Рацион должен быть удобоваримым и усвояемым.

8. Должен быть безупречным в санитарно-эпидемиологическом отношении, то есть безвредным.

Для усвоения пищевого рациона и нормального пищеварения должны соблюдаться режим питания и оптимальные условия приема пищи, не вызывающие отвращения и не отвлекающие внимание к еде.

2. Физиологически полноценное питание обеспечивается сбалансированностью питательных веществ и биологически активных компонентов. Сбалансированность рациона питания способствует усвоению питательных веществ сохранению нормального их обмена и уменьшению их потерь из организма. Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе должно составлять 1 : 1 : 5,8. Соотношение кальция и фосфора 1 : 1, кальция и магния 1 : 0,3 (Нормы питания населения Украины 1999 г.).

Обеспечение сбалансированности белков, жиров и углеводов осуществляется и по калорийным квотам соответственно 11%, 25% и 64%.

Сбалансированность биологически активных веществ в рационе питания обеспечивается соотношением белков, жиров животного и растительного происхождения.

Белок относится к незаменимым компонентам рациона, так как организм человека не имеет резервов белка и он должен поступать с пищей.

Белки в организме выполняют очень важные функции:

- пластическую, входят в состав всех тканей организма;

- регуляторную, белки входят в состав всех ферментов и большинства гормонов;

- транспортную, белки транспортируют через кровь кислород, липиды, углеводы, гормоны и некоторые витамины; через мембрану клеток – минеральные вещества;

- иммунобиологическую, участвуют в образовании антител, повышают резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов;

- обменную, белки обеспечивают нормальный обмен жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов;

- энергетическую, при расщеплении 1 г белка выделяется 4 ккал энергии (17,0 кДж);

- специфические функции белков – участие в гемопоэзе, репродуктивных функциях, в функции эндокринных желез.

Таким образом, с белком связаны все жизненные процессы, обмен веществ, сократимость, раздражимость, способность к росту, размножению и мышлению.

Белки являются биополимерами, мономерами которых являются аминокислоты. В сложных белках, кроме аминокислот могут содержаться нуклеиновая, фосфорная кислоты, липиды и металлы. Аминокислоты белков делятся на заменимые и незаменимые. Наибольшее значение имеют незаменимые (не синтезируемые) аминокислоты. Их количество – 8 для взрослых и 10 – для детей. Это валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин, для детей еще – аргинин и гистидин.

Роль незаменимых аминокислот: обеспечение биосинтеза белков организма, поддержание нормального обмена заменимых аминокислот, участие в функциях различных органов и систем.

Белки имеют различный аминокислотный состав и для удовлетворения потребности организма взрослого человека в незаменимых аминокислотах 55% белков должны составлять белки животного происхождения. У детей в грудном возрасте до 1 года доля белков животного происхождения должна составлять 80-100%.

Жиры в организме выполняют следующие функции:

- энергетическую, при расщеплении 1 г жиров выделяется 9 ккал (38 кДж) энергии;

- пластическую, участвуют в построении структурных элементов в тканях организма, участвуют в биосинтезе липидных структур, прежде всего мембран клеток;

- обменная, обмен жиров тесно связан с обменом углеводов, белков, витаминов;

- защитную, защищают от переохлаждения и от травм;

- являются поставщиками фактора F (ПНЖК);

- поставщики жирорастворимых витаминов, обеспечивают усвоение каротина (провитамина А);

- улучшают вкусовые качества пищевого рациона, создают чувство насыщения.

Жиры – это сложные эфиры глицерина и жирных кислот. Все свойства жиров обусловлены жирными кислотами. Их насчитывается более 40, делятся на насыщенные, предельные (стеариновая, пальмитиновая, капроновая, каприновая, каприловая и др.), ненасыщенные (олеиновая, клупанодановая и др.) и полиненасыщенные (линолевая, линоленовая, арахидоновая). Особое значение имеют ПНЖК.

Жиры животного происхождения состоят из насыщенных жирных кислот, которые используются организмом в основном в качестве энергетических веществ. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) в значительных количествах содержатся в растительных жирах и в морских продуктах. ПНЖК способствуют выведению холестерина из организма, входят в состав клеточных мембран и других структурных элементов ткани. В рационе должно содержаться 20 – 30% жиров растительного происхождения, что обеспечит оптимальное соотношение жирных кислот (10% ПНЖК, 30% насыщенные и 60% мононенасыщенные).

Углеводы рациона питания представлены моно-, дисахаридами и полисахаридами.

Углеводы являются основной составной частью рациона человека. Около 60% углеводов поступают с зерновыми продуктами, от 14 до 26% с сахаром и кондитерскими изделиями, до 10% - с клубнями и корнеплодами, 5 –7% - с овощами и фруктами.

Углеводы выполняют в организме очень важные функции:

- энергетическую. Углеводы динамогенные поставщики энергии, 1 г углеводов при расщеплении выделяет 3,7 – 4 ккал ( 15,7 – 16,7 кДж), при этом моно-дисахариды энергию выделяют быстро за счет быстрого окисления, полисахариды – медленно;

- пластическую, углеводы являются составной частью различных тканей организма;

- дезинтоксикационную, способствуют выведению из организма не только продуктов обмена, но и токсических веществ, лекарственных препаратов;

- обеспечивают функцию центральной нервной системы;

- нормализуют обмен холестерина;

- обеспечивают секреторную и моторную функцию желудочно-кишечного тракта;

- нормализуют микрофлору кишечника;

- специфические функции – гетеро-полисахариды определяют групповую принадлежность крови, антисвертывающая система определяется углеводами. Витамин С по структуре углевод, выполняет витаминные функции.

Оптимальный состав углеводов – 80% полисахаридов (75% крахмала, 3% пектиновых веществ, 2% клетчатки) и 20% моно-, дисахаридов.

Клетчатка, пектиновые вещества относятся к неусвояемым углеводам, но их роль в организме очень велика. Они нормализуют моторную и секреторную функцию ЖКТ, холестериновый обмен и микрофлору кишечника, способствуют выведению из организма токсических веществ.

В зависимости от количества клетчатки пищевые продукты – источники углеводов – делят на содержащие «защищенные углеводы» (клетчатка в количестве более 0,4%) и незащищенные (клетчатки менее 0,4%). «Защищенные углеводы» (овощей, фруктов, ржаного хлеба) в организме не превращаются в жиры.

3. Режим питания формируют кратность приема пищи, интервал между приемами, распределение калорийности рациона по приемам, постоянство во времени приема, время на прием и последовательность приема блюд.

Физиологически обоснованным считается 4-х кратный прием пищи, при этом интервал между приемами не более 5 часов. Распределение калорийности по приемам может осуществляться по 2-м вариантам. Первый вариант включает 2 завтрака, обед и ужин. Калорийность первого завтрака – 20%, второго – 15%, обеда – 45%, ужина – 20% или калорийность первого завтрака 25%, второго – 15%, обеда - 35%, ужина – 25%. Второй вариант включает завтрак, обед, полдник и ужин. Калорийность завтрака 25%, обеда – 45%, полдника – 10%, ужина – 20%.

Важное значение имеет постоянство во времени приема пищи. При этом вырабатывается условный рефлекс на время, что обеспечивает выработку пищеварительных соков ко времени приема пищи.

Время, затрачиваемое на прием пищи, зависит от объема принимаемой пищи. Это время тратится на прием и измельчение пищи и ее пропитывание пищеварительными соками. Время на завтрак – 30 – 40 минут, обед – 40 – 60 минут, ужин – 20 – 30 минут.

Последовательность приема блюд влияет на выработку пищеварительных соков. Начинать прием пищи нужно с возбуждающих пищеварительные железы – острые закуски, салаты, а не со сладостей, которые тормозят выделение пищеварительных соков. Завершать еду необходимо приемом сладких блюд для получения удовольствия и удовлетворения от принятой пищи.

Режим питания имеет огромное значение в рациональном питании.

Правильный режим питания способствует эффективности работы, пищеварительной системы, обеспечивает усвоение пищевого рациона, предупреждает заболевания желудочно-кишечного тракта, регулирует обменные процессы, своевременно поставляя в организм необходимую энергию и питательные вещества.

Режим питания зависит от возраста, режима работы, состояния здоровья человека, а также наличия избыточного веса или склонности к полноте. Кратность приема пищи увеличивается у детей, лиц пожилого возраста, лиц с избыточным весом или склонностью к полноте и больных. В жарком климате предусматриваются наибольшие калорийности утренних и вечерних приемов пищи и наименьшая калорийность в жаркое время дня. Распределение калорийности зависит также от режима труда. При ночных сменах производится перестановка местами по калорийности обеда и ужина.

4. Основой физиологического нормирования питания является покрытие физиологических потребностей организма человека в энергии и питательных веществах. Физиологические потребности зависят от интенсивности труда, возраста, пола, особого физиологического состояния и климатических условий. Все эти факторы влияют на обмен веществ в организме и функции органов и систем.

В нормах физиологических потребностей населения Украины (1999г) учтены группы интенсивности труда, возраст.

Предложены нормы физиологических потребностей населения в энергии и основных пищевых веществах для взрослого населения мужчин, женщин по 3-м возрастным группам в зависимости от уровня физической активности. Кроме этого, определены суточные потребности в энергии и пищевых веществах детского населения по 11 возрастным категориям.

Разработаны нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии лиц пожилого возраста 60 – 75 лет и старше для женщин и мужчин.

(см. Нормы физиологических потребностей населения Украины в основных пищевых веществах и энергии по приказу МОЗ Украины от 18.11.99 №272).

Для беременных женщин в первые 3 месяца беременности рекомендуется увеличивать калорийность рациона на 150 ккал/сутки и на 350 ккал/сутки в остальные месяцы беременности.

Дополнительная потребность в энергии кормящих женщин составляет 550 ккал/сутки. А если кормление грудью продолжается после 6 месячного возраста ребенка калорийность рациона кормящей матери должна увеличиваться на 800 – 1000 ккал/сутки.

Возрастает потребность беременных и кормящих женщин во всех питательных веществах: в белках на 30-40г, жирах – 12-15г, углеводах – 30 – 40 г.

Физиологические потребности организма зависят от климатических условий. В районах Севера увеличивается основной обмен на 10-15%, а следовательно на эту величину увеличивается и потребность организма в энергии. Происходят изменения и в обмене веществ, поэтому для населения Севера рекомендуется изменить калорийные квоты: белков – 15%, жиров – 35%, углеводов – 50%.

В жарком климате основной обмен снижается на 5 – 10%, на эту величину следует снижать и калорийность рациона. Снижение калорийности осуществляется перераспределением доли питательных веществ – жиров и углеводов. При этом на 5% уменьшается квота жиров и увеличивается квота углеводов.

5. Для изучения оценки адекватности питания используются различные методы, которые позволяют оценить питание как ограниченных контингентов, так и населения в целом. В настоящее время использовать следующие методы:

- балансовый, - изучается баланс, поступающих и используемых в питании населения города, области, региона, страны продуктов питания, при этом оценивается не только количественная сторона, но и структура питания населения;

- бюджетный, оценивается бюджет семьи, ограниченных контингентов населения, используемый для питания;

- анкетный, проводится опрос населения по специально разработанной анкете, отражающей количественную сторону питания;

- опросно-весовой, оценивается питание закрытых коллективов на основе опроса их о питании, контроле соблюдения весовых норм блюд и веса испытуемых;

- расчетный по меню-раскладке. При этом меню-раскладка в лечебных, детских учреждениях, войсковых подразделениях должна составляться на 7 – 10 дней, по ней оценивается рациональность питания по калорийности, содержанию питательных веществ, набору продуктов и их разнообразию;

- лабораторный, позволяет объективно оценить питание по энергетической ценности и качественному составу. Метод точный, но сложный и трудоемкий, используется для оценки процентного выполнения меню раскладки, при жалобах питающихся или снижении веса у 10% и более людей, или при плановом контроле.

С целью оценки адекватности питания используется 2 метода:

- изучение заболеваемости для выявления пищевой неадекватности (распространенность заболеваний общего характера, имеющие пищевую зависимость и болезней питания). Заболеваемость тесно связана с пищевым статусом;

- оценка пищевого статуса.

Под «пищевым статусом» понимается состояние организма на фоне конституциональных особенностей, сложившееся под воздействием фактического питания. Для характеристики пищевого статуса используются показатели белкового, жирового, углеводного, минерального, витаминного, водного обменов; показатели роста, массы тела, массо-ростового показателя; показатели функционального состояния органов и систем.

Пищевой статус подразделяется на обычный (нормальный), оптимальный, избыточный, недостаточный.

При обычном пищевом статусе структура и функции организма не нарушены, адаптационные резервы организма достаточны для обычных условий жизнедеятельности.

Оптимальный пищевой статус формируется при использовании специальных рационов для обеспечения высокой резистентности к экстремальным (стрессовым) ситуациям, что позволяет организму выполнять работу в необычных условиях без каких-либо заметных сдвигов в гомеостазе.

Избыточный пищевой статус связан с избыточным поступлением энергии и пищевых веществ. При этом происходит нарушение структур и функций организма, что приводит к снижению работоспособности и состояния здоровья. Выраженность этих проявлений зависит от степени ожирения, то есть процентного увеличения веса по сравнению с нормой. Избыточный статус делится на 3 степени – I, II, III. (I степень – вес выше нормального на 10%, II степень – на 20%, III – на 30 и >%).

Недостаточный пищевой статус формируется при количественной и особенно качественной недостаточности питания, что приводит к изменению структур и функций организма, снижающих уровень здоровья и работоспособность человека.

Недостаточный пищевой статус по выраженности нарушений структур и функций делится на неполноценный, преморбидный и патологический.

Неполноценный статус проявляется в снижении адаптационных возможностей организма в обычных условиях существования, алиментарная недостаточность еще не проявляется. При преморбидном статусе на фоне снижения функциональных возможностей и изменения биохимических показателей проявляются микросимптомы пищевой недостаточности.

Патологический статус проявляется явными признаками алиментарной недостаточности с выраженными нарушениями структур и функций организма.

6. Меню-раскладка включает в себя перечень блюд, входящих в рацион питания (меню), наименование продуктов составляющих блюда, их вес, энергетическую и пищевую ценность рациона по содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей. Вес продуктов, содержание белков, жиров, углеводов вносится в меню-раскладку в граммах, вес витаминов, минеральных солей в мг. При этом следует помнить. Что пищевая ценность продуктов берется на усвояемую часть (вес нетто). Усвояемость для продуктов животного происхождения составляет в среднем 95%, растительного – 80%, при смешанном питании (1/3 –продукты животного происхождения, 2/3 – продукты растительного происхождения) – 82 – 90% усвоения. На практике обычно используется 90% усвояемости пищи.

Энергетическая ценность определенного веса каждого продукта выражается в ккал или кДж и суммируется за сутки. Можно определить ее путем умножения суммарного количества белков, жиров, углеводов за сутки на калорийные коэффициенты (белки, углеводы – 4 ккал, жиры – 9 ккал).

Данные калорийной и пищевой ценности продуктов приводятся в номограммах или в таблицах.

Определенные по этим таблицам калорийность и пищевое содержание всех питательных веществ (белков и жиров отдельно животного и растительного происхождения) вносятся в меню-раскладку следующей формы:

 

Ме-ню Наиме-нова-ние про-дукта Вес г Кало-рий-ностьккал Белки, г Жирыг Угле-воды, г Минеральные в-ва, мг Витами-ны
Жив Раст. Жив Раст. Са Р Мg А В1 / В2 С
1.Зав- трак t приема                            
                           
                           
                           
Всего                            
2.Зав- трак t приема                            
                           
                           
                           
                           
Всего                            
Обед t приема                            
                           
                           
                           
Всего                            
Ужин t приема                            
                           
                           
Всего                            
Итого                            

По отдельным приемам пищи суммируется калорийность (всего), за сутки суммируется калорийность и содержание всех пищевых веществ (графа итого).

Отмечается время приема и время на прием пищи.

7. Оценка количественного и качественного состава рациона питания проводится по итоговому содержанию энергии и пищевых веществ в суточном рационе, отраженных в меню-раскладке.

Адекватность индивидуального питания оценивается путем сопоставления данных меню-раскладки с физиологическими потребностями организма в энергии и пищевых веществах.

Оценка адекватности индивидуального питания осуществляется по следующей схеме:

1.Оценка полноценности питания

-Калорийность рациона сопоставляется с индивидуальными суточными энерготратами, рассчитанными хронометражно-табличным методом на предыдущем занятии. Определяется дефицит или избыток калорийности рациона с расчетом процента расхождения.

-Содержание белков, жиров, углеводов сравнивается с определенными на предыдущем занятии величинами и оценивается покрытие физиологической потребности организма с определением недостатка или избытка белков, жиров, углеводов.

-Содержание минеральных солей и витаминов сопоставляется с нормами питания населения Украины, предварительно определив группу интенсивности труда по суточным энерготратам. При оценке содержания витамина А необходимо исходить из нормы 1 –1,5 мг в сутки, при этом 1/3 из этого количества (0,33 – 0,5 мг) должна поставляться самим витамином, а 2/3 – β-каротином. Следует учитывать ретиноловый коэффициент, т.е. 1 мг ретинола в организме образуется из 6 мг β-каротина.

2.Оценка сбалансированности рациона

-рассчитывается соотношение белков, жиров, углеводов и минеральных солей Са : Р, Са : Мg в суточном рационе и сравнивается с физиолого-гигиеническими требованиями;

-определяется удельный вес белков и ров животного и растительного происхождения и оценивается путем сопоставления с требованиями рационального питания;

-рассчитываются калорийные квоты белков, жиров, углеводов с учетом суточных энерготрат и содержания их в рационе питания.

Калорийная квота белков = количество белков х 4 х 100 : калорийность рациона.

Калорийная квота жиров = количество жиров х 9 х 100 : калорийность рациона.

Калорийная квота углеводов = количество углеводов х 4 х 100 : калорийность рациона.

3.Оценка режима питания

Оценивается режим питания по следующим показателям:

-Кратность приема пищи.

-Интервал между приемами.

-Процентное распределение калорийности рациона по приемам.

-Постоянство во времени приема (или его отсутствие).

-Время на каждый прием пищи.

Общее заключение по оценке адекватности питания включает характеристику полноценности, сбалансированности рациона и режима питания с выявлением недостатков. Рекомендации по рационализации питания должны включать:

-рекомендации по оптимизации рациона питания с указанием включения или изъятия определенных продуктов питания с цель увеличения или уменьшения калорийности, содержания питательных веществ, их сбалансированности.

-рекомендации по коррекции режима питания путем распределения калорийности рациона по приемам, изменения времени на прием и постоянство во времени приема.

Пример задачи: Суточные затраты энергии студента 20 лет составляют 2500 ккал. Калорийность рациона 2100 ккал. Содержание белков –70г, из них животного происхождения – 60 г; жиров – 70 г, из них растительного происхождения – 30г; углеводов – 297г, кальция 800 мг, фосфора –800 мг, магния – 200 мг, витамина А – 0,3 мг, каротина – 1 мг, витамина В1 – 1,3 мг, В2 – 1,6 мг, С – 50 мг.

В режиме питания 3-х кратный прием пищи, без соблюдения постоянства во времени приема. Интервал между завтраком и обедом – 7 часов, между обедом и ужином – 5 часов. Время приема пищи на завтрак – 10 минут. Обед – 25 минут, ужин – 15 минут. Калорийность завтрака 20% от общей калорийности, обеда – 35%,ужина – 45%.

Необходимо оценить адекватность индивидуального питания студента.

Решение

Оценка полноценности питания


Дата добавления: 2015-09-13; просмотров: 36; Нарушение авторских прав





lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2020 год. (0.067 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты