Зав. Кафедрой профессор Булгаков В.С.

Российский Университет Дружбы Народов

Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний

Зав. Кафедрой профессор Булгаков В.С.

История болезни

Выполнила: студентка 3 курса

Группы МС 304

Мартиросян Наринэ

Преподователи:

Москва 2011

История болезни

Общие сведения

1. ФИО – Скворцова Елена Аркадиевна

2. Возраст – 59 лет

3. Адрес – г.Москва ул Дубнинская д36 к 1 кв 47

4. Телефон 8 926 777 71 71

5. Профессия – учитель

Диагноз

Зуб 1.6 глубокий кариес (caries profunda)

Зуб 3.5 средний кариес (caries media)

Зуб 3.4 острый очаговый пульпит (pulpitis acuta focalis)

Зуб 3.7 обострение хронического гранулематозного периодонтита

(periodontitis chronic granulans)

Частичная вторичная адентия нижней челюсти (у пациента отсутствуют все зубы кроме 3.4, 3.5, 3.7, 4.4, 4.5 ).

Жалобы при поступлении

1) Пациент жалуется на сильные боли, в области 3.4 зуба. Боль возникает от всех видов раздражителя, чаще от холодного. Также может возникать самопроизвольно, обычно в ночное время. Болевой приступ длиться 10-20 минут.

2) Жалоба на кратковременные боли от механических, химических и термических раздражителей на верхней челюсти в области 1ого моляра справа, проходящие после устранения раздражителей.

3) В области нижней челюсти, слева, пациент отмечал постоянные боли, отек мягких тканей, имелась подвижность 3.7 зуба.

4) Жалоба на эстетический дефект твердых тканей 3.5 зуба.

5) Жалоба на отсутствие зубов на нижней челюсти, нарушение функций жевания, речи и эстетический недостаток.

Анамнез жизни/Anamnesis vitae

1. Перенесенные и сопутствующие заболевания – Корь, ОРВИ, ветрянка. Год назад перенесла инфаркт миокарда. Периодически наблюдается у кардиолога.

2. Наличие таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, ВИЧ инфекции, психические заболевания, сахарный диабет, злокачественные новообразования, алкоголизм отрицает.

3. Со слов пациента аллергии не имеет.

Бытовой анамнез:

Живет с мужем в собственном доме, условия жизни хорошие, питается регулярно 3 раза в день.

Гигиена полости рта удовлетворительная, чистит зубы 2 раза в день, утром и вечером.Использует различные дополнительные средства гигиены: флоссы, зубной эликсир, жевательную резинку.

Работает в средней общеобразовательной школе учителем истории. Условия труда хорошие. На вредном производстве никогда не работала.

Наличие вредных привычек: курение, алкоголизм, употребление наркотиков отрицает.

Анамнез заболевания/Anamnesis morbi

В области 34 зуба боль появилась вечером, день назад. Возник сильный приступ после холодного раздражителя. Боль продолжалась приблизительно около 30 минут. Далее был безболезненный промежуток около 3-4 часов и к ночному времени снова возникла сильная боль. Данный зуб около года назад был ранее лечен по поводу глубокого кариеса.

На нижней челюсти справа в области 5 зуба болевых ощущений не было и не имеется.

Зуб 37 был лечен 2 года назад по поводу осложненного кариеса, через некоторое время зуб периодически болел при приеме твердой пищи, было ощущение дискомфорта, пациент не обращался к стоматологу, так как был занят личными делами. Через некоторые время боль прекратилась. Несколько дней назад зуб снова заболел, появилась болезненность в области десны, отек, подвижность, также болезненность при надкусывании.

В области 16 зуба иногда возникают болевые ощущения. Обычно при приеме пищи или при потреблении холодных и горячих напитков. Как только устраняется раздражитель, боль сразу же прекращается.

Настоящее состояние больного.

Внешний осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Конфигурация лица не изменена. Рост – 185 см. Вес – 67 кг. Температура тела – 36,6*С. Степень развития подкожно-жировой клетчатки -умеренная. Наличие припухлости, ассиметрии образований на красной кайме губ не обнаружено. Цвет кожных покровов в норме, кожа эластичная. Сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний, шелушений и язв на коже не выявлено. В уголках рта трещины, язвы, корок, чешуек отсутствуют. Красная кайма губ без патологическ их изменений. Болевых ощущений в суставе пациент не ощущает. Определяем степень открывания рта. Трети лица равны.

Пальпация: регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шейные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации. Точки Валле (точки места выхода ветвей тройничного нерва) не болезненны.

Осмотр полости рта

Осмотр преддверия полости рта.

Слизистая оболочка внутренне поверхности щек и губ бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений. В области верхушки корня 37 зуба обнаруживается гиперемия и отек слизистой оболочки. Короткая уздечка нижней губы - 6 мм. Преддверие полости рта (расстояние от шейки зуба до переходной складки) - нормальное - 8 мм. Прикус – по ортогнатическому типу. Диастем, трем, и других аномалий в зубном ряду не обнаружено. В проекции 16 и 26 зуба определены протоки околоушных желез. Состояния устья выводных протоков в норме, патологические изменения отсутствуют.

Осмотр собственно полости рта.

Слизистая оболочка мягкого и твердого неба, языка, дна полости рта и десны бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено. При массировании в области расположения желез образуется «слюнная лужица» на дне полости рта в течении нескольких секунд. Слюна прозрачная, жидкой консистенции. Язык имеет нормальную величину, розоватый цвет, отпечатков зубов на боковых поверхностях языка не обнаружено, что свидетельствует о отсутствии отека. На спинке языка виден беловатый налет. Уздечка языка в норме, без патологий.

Некариозных поражений твердых тканей зубов не обнаружено.

Форма и величина зубов соответствует конфигурации, типу лица. Зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижний - параболы.

На зубе 35 при зондировании обнаружена небольшая кариозная полость в пришеечной области зуба с вестибулярной стороны, заполненная рязмягченным дентином. Кариозная полость не сообщается с полостью зуба. Зондирование болезненно на эмалево-дентинном соединении. Перкуссия безболезненная.

При зондировании 16 зуба выявлена глубокая кариозная полость, которая локализуется на окклюзионной(жевательной) поверхности в пределах околопульпарного дентина. Дентин плотный, наблюдается крипитация, зондирование болезненно по всему дну, резкая реакция на холодовой раздражитель, боль проходит сразу после устранения раздражителя. Перкуссия безболезненная.

Отмечена подвижность II степени* у 37 зуба (подвижность зуба определяем с помощью пинцета).

На зубе 34 при зондировании выявлена на жевательной поверхности глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина, пульповая камера не вскрыта, зондирование болезненно, перкуссия безболезненна.

*Степени подвижности зубов.

I степень – смешение зуба в вестибулооральном направлении

II степень – смещение зуба в вестибулооральном и боковом направлении

III степень – смещение зуба в вестибульрном, боковом направлениях и по оси (вертикально).

Формула зубных рядов.

C

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 00 0 0P C 0 PT 0