ПРОЦЕССА

Глава 33

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВСЕДНЕВНОЙ ВРАЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Современный комплексный подход к лечению больного должен сочетать три основных вида терапевтического воздействия: биологи­ческий, психологический и социальный. Этот подход применим ко всем заболеваниям, так как любая болезнь дезорганизует психологи­ческое равновесие и социальное функционирование человека. Он особо значим при хронических соматических и психических заболе­ваниях, психосоматических расстройствах и неврозах.

Эффективность лечения в медицине традиционно оценивается на основе симптоматического критерия: выздоровление, улучше­ние, без изменений, ухудшение. В настоящее время разрабатывают­ся и дополнительные критерии оценки эффективности различных методов и приемов комплексной терапии. Наиболее адекватным для комплексной оценки эффективности лечения считается подход, ко­торый учитывает все три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: соматическую, психологическую и социальную (Карва-сарский Б.Д., 1980).

Процесс лечения любого заболевания сопровождается рядом психологических явлений, связанных с личностью больного, личнос­тью врача и применяемыми методами лечения. Умение врача учи­тывать психологические факторы лечения позволяет ему более глу­боко оценивать эффективность терапии и прогноз болезни. Хороший контакт с врачом и медсестрой нужен любому больному для гарантии того, что вместе они успешно справятся с болезнью. Хорошо, когда взаимопонимание формируется свободно и есте-

ственно, когда стиль общения больного соответствует аналогичным характеристикам врача.

К сожалению, многие медицинские работники строят свои взаи­моотношения с больными стихийно, опираясь главным образом на свои способности и наглядный пример коллег. Вследствие этого об­щение с больным часто полностью зависит от ситуации: при благо­приятном расположении больного контакт получается, при нежела­нии пациента общаться — контакт неэффективен. Отсутствие контакта или формальные взаимоотношения врача, медицинской сестры и пациента резко снижают информативность анамнеза, ухуд­шают результативность лечения.

Предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и больны­ми является, несомненно, квалификация, опыт врача или медсестры. Однако, как подчеркивают польские психологи Р. Конечный и М. Бо-ухал (1983), квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача. Доверие к врачу зависит от потребностей пациента, его ожиданий и установок, образа (эталона) идеального врача и дру­гих личностных позиций и свойств пациента.

Врач как личность и вопросы профессиональной при­годности К МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Врачебная деятельность относится к трудным профессиям. Чело­век, посвятивший себя медицине, несомненно, должен иметь к ней призвание. Стремление оказать помощь другому человеку всегда счи­талось полезным качеством личности и должно бьшо быть воспитано с детства. Только тогда, когда эти свойства личности становятся потреб­ностью, можно считать, что у человека есть главные предпосылки ус­пешного овладения медицинской профессией. Не случайно извест­ный писатель и врач В.В. Вересаев писал, что научиться врачебному искусству невозможно, точно так же, как и искусству сценическому или поэзии. Можно быть хорошим медиком-теоретиком, но в практи­ческом отношении с больными быть несостоятельным.

Гуманизм врача. Больной прежде всего вправе ожидать от врача искреннего желания помочь ему и убежден, что иным врач и быть не может. Он наделяет врача наилучшими качествами, присущими людям вообще. Можно думать, что первый человек, который оказал медицинскую помощь своему ближнему, сделал это из чувства со­страдания, стремления помочь в несчастье, облегчить его боль, ина-

че говоря, из чувства гуманности. Вряд ли нужно доказывать, что именно гуманность всегда была особенностью медицины и врача— ее главного представителя.

Гуманизм, сознание долга, выдержка и самообладание в отноше­ниях с больными, совестливость всегда считались главными характе­ристиками врача. Впервые эти морально-этические и нравственные нормы врачебной профессии были сформулированы врачом и мыс­лителем древности Гиппократом в его знаменитой "Клятве". Конеч­но, исторические и социальные условия, классовые и государствен­ные интересы сменявшихся эпох многократно трансформировали "Клятву Гиппократа". Однако и сегодня она читается и воспринима­ется как вполне современный, полный нравственной силы и гума­низма документ.

Еще за 1500 лет до новой эры врачи Древней Индии давали профес­сиональную клятву, что же касается европейской культуры, то наи­большее влияние на формирование нравственного облика врача оказы­вала этика Гиппократа (460-370 гг. до н.э.) и его "клятва". Ее основные положения следующие:

уважение к жизни ("Я не дам никому просимого у меня смертель­ного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария");

запрет на причинение вреда больному ("Я направлю режим больных к их выгоде сообразно моим силам и моим разумениям, воздер­живаясь от причинения всякого вреда и несправедливости");

уважение к личности больного ("В какой бы дом я ни вошел, я войду туда только для пользы больного, будучи далек от всего наме­ренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с жен­щинами и мужчинами, свободными и рабами");

врачебная тайна ("Что бы при лечении—а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной");

уважение к профессии ("Клянусь... считать научившего меня вра­чебному искусству наравне с родителями... Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство").

Врачебная тайна (конфиденциальность). Во взаимоотноше­ниях врача и больного не последняя роль принадлежит умению вра­ча хранить врачебную тайну. Обычно она включает в себя три вида сведений: о болезнях, об интимной и семейной жизни больного. Врач — не случайный обладатель этих сведений, сокровенных пере­живаний и мыслей больных. Они доверяются ему как человеку, от которого рассчитывают получить помощь. Поэтому распоряжаться имеющимися у врача сведениями о больном по собственному ус-

мотрению можно лишь в редких случаях. Требование о неразглаше­нии врачебной тайны снимается лишь в случаях, когда этого требуют интересы общества (например, при угрозе распространения опас­ных инфекций), а также при запросе судебно-следственных органов. Общая и профессиональная культура. Можно отметить еще ряд общих и более частых черт личности, которые нужно воспиты­вать у врача. Сюда относятся высокая общая культура и культура врачебной деятельности, организованность в работе, любовь к по­рядку, аккуратность и чистоплотность, т.е. черты, на которые ука­зывал еще Гиппократ. Требования к личности врача, его внешнему облику и поведению постепенно оформились в специальном уче­нии—медицинской деонтологии. Последняя рассматривается как наука о должном моральном, эстетическом и интеллектуальном облике медицинского работника, о том, каковы должны быть взаи­моотношения между медиками, больными и их родственниками, а также между коллегами в медицинской среде.

Деонтология (от греч. deon — должное) — раздел этики, рас­сматривающий проблемы долга и должного нравственного профес­сионального поведения. Термин введен в обиход в начале прошлого столетия английским философом И. Бентамом (1748-1832). Разраба­тывая учение о личном должном в поведении индивида, Бентам про­тивопоставляет деонтологию этике (от греч. ethos — обычай), науке о морали и общественном должном в поведении и отношениях всех людей. Этические нормы поведения достаточно динамичны. В пер­вую очередь они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали. В отечественной медицине деонтология всегда понималась как учение о долге врача не только перед больны­ми, но и перед народом. Труд врача, его поведение всегда рассматри­вались как большое дело общества.

В 1971 году американским биологом Ван Ренселлером Потгером был введен термин "биоэтика". Первоначально биоэтика понималась как проверка на этическую состоятельность всех научных исследований в области медицины, агрономии, экологии и других биологических наук. В дальнейшем значение этого термина стали связывать в основном с клинической медициной. Образно говоря, биоэтика явилась ответом на вызов, брошенный современным научно-техническим прогрессом меди­цины и медицинской науки. Содержание этого ответа, то есть новую систему ценностей, утверждаемую биоэтикой, следует искать не столько в науке и медицине, сколько в общих тенденциях, присущих современному обществу.

Биоэтика — это опыт философского и этического осмысления так называемых проблемных ситуаций. Речь идет о комплексе проблем, свя­занных с умиранием человека (состояние "смерти мозга", право на смерть с достоинством, эвтаназия), вмешательством в репродукцию

человека и его генетический аппарат (аборт, стерилизация, искусствен­ное оплодотворение, "суррогатная мать", клонирование), транспланта­цию органов и медицинские эксперименты на человеке (последние мо­гут проводится только с добровольного согласия, что закреплено в Нюрнбергском кодексе еще в 1947 году).

К числу базисных принципов биомедицинской этики современности относятся принципы автономии (уважение к личности пациента, оказа­ние ему психологической поддержки в затруднительных ситуациях, пре­доставление ему необходимой информации о здоровье и лечебных ме­роприятиях, возможность выбора из альтернативных вариантов, самостоятельность пациента в принятии решений и др.), непричинения вреда, благодеяния и справедливости. В современной медицине широко обсуждаются этические аспекты конфиденциальности (к примеру, ситу­ация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза заболевания), паттернализма (этическая оценка возможности и допусти­мости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни, особенно в областях жизни, не­посредственного отношения к болезни не имеющих), "реконструкции личности" при психотерапии, лечения без согласия, отношения к параме-дицинским методам лечения (например, экстрасенсорике) и др.

Профессиональная деформация.В профессиях, связанных с взаимодействием человек—человек, огромное значение имеет ори­ентация на Другого как равноправного участника взаимодействия. Пожалуй, немного существует профессий, где ценностный подход к профессиональной деятельности оказывал бы такое влияние на ин­дивидуальную судьбу профессионала и судьбу другого человека. Особенно важна способность кгуманистической, нравственной ре­акции в профессиональной деятельности медицинского работника.

Врачебная деятельность очень разнообразна и не ограничивает­ся рамками только лечения, как это принято считать в немедицинс­кой среде. Разнообразие видов врачебной деятельности создает раз­личные способы ее осуществления, широкое поле деятельности для профессионала, но ставит проблему специфики влияния разных ви­дов врачебной деятельности на профессиональную позицию врача, его ценностные ориентации.

Для описания влияния профессии на психическую жизнь про­фессионала введено специальное понятие — "профессиональная деформация". Впервые она стала описываться в 60-х годах в США (Мичиганский и Калифорнийский университеты) как проблема функциональных возможностей человека. В нашей стране пробле­ма профессиональной деформации впервые стала изучаться воб­ласти педагогики (МарковаА.К., Моргун В.Ф). Исследования пока-

зали, что в профессиях типа "человек—человек" профессиональ­ная деформация существует, как и имеет место разный уровень подготовки и квалификации профессионала, и что должен осуще­ствляться профессиональный отбор, так как существует идея про­фессиональной пригодности.

Большое внимание проблеме профессиональной деформации у медицинских работников уделяли профессор Р. Конечный и док­тор М. Боухал (1983). Они считают, что склонность к профессио­нальной деформации наблюдается у определенных профессий, представители которых обладают трудно контролируемой влас­тью над людьми. Естественно, что врач обладает такой властью, так как от него зависит физическое и душевное здоровье и сама жизнь больного.

Сама по себе профессиональная деформация развивается по­степенно из профессиональной адаптации. Определенная степень адаптации естественна для медицинского работника. Сильное эмоциональное восприятие страданий другого человека в начале профессиональной деятельности, как правило, в дальнейшем не­сколько притупляется. Конечно, для врача просто необходима оп­ределенная степень эмоциональной сопротивляемости, но он должен сохранять те качества, которые делают его не просто хоро­шим профессионалом, но и оставляют человеком, способным к эмпатии, уважению к другому человеку, способному к соблюде­нию норм врачебной этики. Ярким примером профессиональ­ной деформации является подход к пациенту как к объекту, носи­телю симптома и синдрома, когда пациент воспринимается врачом как "интересный случай".

Г.С. Абрамова и Ю. А. Юдчиц( 1998) рассматривают профессио­нальную деформацию в виде обобщенной модели, которая включает как социально обусловленные причины ее, так и причины вызван­ные феноменами индивидуального сознания. К социальным причи­нам они относят влияния, связанные с необходимостью соблюдения врачом как государственным служащим многочисленных инструк­ций, которые регламентируют его деятельность. Понятием "инструк­ция" здесь обобщаются все формы готового знания (учебники, клас­сификации болезней, нормативы и пр.), которые задаются нам извне, они не "пропущены" через собственный опыт и понимание. Как только профессионал принимает инструкцию за абсолютную исти­ну, все профессиональные взаимоотношения деформируются опре­деленным образом: врач может воспринимать пациента не как цело­стную личность, а как определенную совокупность симптомов или объект манипуляций.

С другой стороны, врач может уверовать в свое могущество и власть над человеком, приняв на веру многочисленные мифы, цир­кулирующие в немедицинской среде, по поводу возможностей вра­ча и современной медицины. Внешняя сторона лечения, кажущаяся неискушенному человеку магической, доступной только врачу, рождает "кастовый" характер медицинского знания. Так формирует­ся еще один фантом профессиональной деятельности врача — ощу­щение власти над человеком, для которого медицинская помощь яв­ляется последним шансом защититься от болезни.

Таким образом, врач имеет дело с двумя реальностями: неодушев­ленной (фантомы и инструкции) и живой реальностью — жизнью своей и других людей. Возникает соблазн их отождествления и созда­ния иллюзии простоты. Профессионал начинает переживать исклю­чительно простые чувства, выражающиеся в притягательной форму­ле "я могу", "я профессионал и лучше знаю как.. .что...". В результате принятия фантомов за истину сознание профессионала также фанто-мизируется—становится статичным, неподвижным, оно всегда знает, "как надо", "что должно быть" и "что с этим делать". Эти фантомы иногда могут осознаваться врачом на уровне переживаний — в виде чувства неудовлетворенности собой, профессией. Однако пока есть переживание, можно говорить и о возможности осознания факта про­фессиональной деформации и перспектив работы с ним. Профессио­нальная деформация не осознается в том случае, когда врач отказыва­ется от переживаний, потому что они требуют усилий, предполагают проявления отношения к кому-либо или к чему-либо.

Синдром хронической усталости у медицинских работников.В профессиях, связанных с взаимодействием человек—человек, про­фессиональная усталость — это прежде всего усталость от другого человека. Это совершенно специфический вид усталости, обуслов­ленный постоянным эмоциональным контактом с большим количе­ством людей. Особенно это относится к профессии врача, так как она предъявляет большую требовательность к личности профессионала и предполагает принятие ответственности за жизнь и здоровье друго­го человека. В значительной степени появлению усталости могут способствовать особенности работы в здравоохранении (дежурства, работа по сменам), чрезмерно большой прием. Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А (1998) считают, что одной из основных причин профес­сиональной усталости у врачей является требование профессии в эмоциональном отношении к жизни в целом, что предполагает опреде­ленное отношение к врачебной деятельности, мотивацию этого от­ношения, взаимоотношения с коллегами, стиль жизни медработника и его проблемы, не связанные с работой.

"Астения переутомления" обычно всегда развивается постепен­но (в течение 6 и более месяцев от начала напряженной работы), ей предшествует более или менее длительный период волевого усилия, умственного напряжения и продолжения работы в условиях утомле­ния. Утомление снижает работоспособность человека и эффектив­ность его труда, что создает постоянную психотравмирующую ситу­ацию в виде ощущения им собственной несостоятельности и может привести даже к невротическому срыву. Наиболее частым симпто­мом астении является раздражительность. Она проявляется в повы­шенной возбудимости, нетерпеливости, обидчивости и несдержан­ности. Проявления раздражительности чаще носят характер кратковременных вспышек, которые нередко сменяются раскаяния­ми, извинениями перед окружающими, ощущениями вялости и ус­талости. Кроме этих основных симптомов, страдающие астенией жа­луются на рассеянность, плохой сон, тревожность, неустойчивость настроения, головные боли.

В обыденном сознании общества бытует мнение, что состоя­ние здоровья у врачей лучше, чем у других людей. Однако это далеко не так, особенно это касается их психоэмоционального, психического состояния. Отношение к своему состоянию в этом плане у врачей встречается преимущественно двух видов: 1) отри­цающее — не обращает внимания на собственное психологичес­кое состояние, считает его следствием простого переутомления, не обращается за помощью к специалистам; 2) пренебрежитель­ное — недооценивает свою усталость; не изменяет свой стиль жизни, который, как правило, бывает несовместим с психологи­ческим здоровьем. Очень часто врач с синдромом хронической усталости склоняется не только к несовершенной "самодиагнос­тике", но и несовершенной "самотерапии" — излишествам в употреблении транквилизаторов или употреблении спиртных на­питков для снятия "напряжения".

Утомление врача отрицательно сказывается на его профессио­нальной деятельности и тем самым на его пациентах. Последствия утомления могут быть самыми разнообразными. Они могут про­являться в нетерпеливости и раздражительности — врач сокращает время приема каждого пациента, стремится как можно быстрее закончить вызывающую утомление работу, а у пациента при этом создается впечатление, что врач хочет от него отделаться, не воспринимает серьезность его жалоб и в целом относится к нему неуважительно. Производительность труда у врача снижается и за­медляется из-за трудностей концентрации внимания, трудностей при постановке диагноза и выборе метода лечения, преобладанием

так называемых диагностических коротких связей типа: "повышен­ная кислотность + кровь в желудке = язвенная болезнь" (Конечный Р., Боухал М., 1985). На пациента такой врач производит впечатление рассеянного, занятого своими проблемами, а зачастую и просто некомпетентного. Невнимательность и поспешность могут приво­дить к неосторожным высказываниям с психической травматиза-цией больного (ятрогениям) и даже к прямым врачебным ошиб­кам —■ необоснованному диагнозу или неудачно выбранному лечению.

Переживание собственной профессиональной несостоятельно­сти при нарастании врачебных ошибок, трудности концентрации, затруднения в восприятии нового материала являются причиной травматизации самого врача, приводят к чувству недовольства ре­зультатами своей деятельности. Его состояние может усугубляться и возникновением конфликтов как с администрацией (из-за претен­зий к неудовлетворительной работе), так и с коллегами (вследствие вызванного утомлением раздражения) и с пациентами (из-за вра­чебных ошибок, отсутствия психологического подхода, неквалифи­цированных высказываний).

Исходя из представления об обусловленности синдрома хроничес­кой усталости стилем жизни профессионала, Э.Б. Боллзом (1995) была разработана анкета диагностики и самодиагностики СХУ. Ее короткие ответы подобраны таким образом, чтобы составить представление об образе жизни профессионала, определенных жизненных приоритетах, стремлении удовлетворения честолюбивых замыслов. Необходимо по­нимание, что приведенные вопросы могут значить очень много (если использовать их вдумчиво, учитывая индивидуальные особенности, в комплексе с наблюдением и беседой) и не значить ничего (если принять их за диагностическую "волшебную палочку").

В анкете дана серия ответов, из которых необходимо выбрать тот, который наиболее полно и точно характеризует состояние:

1. Из-за хронической усталости я был(а) вынужден(а) прекратить
свою трудовую деятельность и теперь в довольно затруднительном
положении, так как:

а) не имею уже того авторитета, который заслужил(а),

б) у моей семьи нет достаточно средств,

в) я бьи(а) на пути к успеху, а теперь мое будущее неопределенно,

г) я хотел(а) получить максимальный эффект от каждого дня своей
работы, а теперь не испытываю такого желания,

д) нельзя описать моё состояние.

2. Постоянная усталость разрушает мою семейную жизнь, и теперь
я в довольно затруднительном положении, так как:

а) не пользуюсь у детей (мужа, жены) тем уважением, которого заслуживаю,

б) я уже не чувствую с членами семьи такой близкой связи, какая
была раньше,

в) я уже не играю той ведущей роли в семье, которой гордился(-
лась) раньше,

г) мое состояние сказывается на бюджете семьи,

д) нельзя описать мое состояние.

3. Хроническая усталость изменила мой образ жизни, и теперь я в затруднительном положении, так как:

а) я занимался(лась) спортом, а теперь не в состоянии,

б) мне пришлось отказаться от своих любимых занятий (нет ни сил,
ни желания),

в) мне трудно сохранять такое влияние на людей, с которыми общал-
ся(лась) раньше,

г) не могу часто бывать у своих друзей,

д) нельзя описать мое состояние.

(Ответы "б" и "г" показывают первостепенное значение морального удовлетворения, "а" и "в" подчеркивают приоритет социального, об­щественного признания; "д" говорит об отсутствии содержания психи­ческой реальности, когда не существуют значимые факторы жизни, обеспечивающие иерархию ценностей.)

Перечень симптомов синдрома хронической усталости (по Бол-лзу)'. слабость мышц, мышечная боль; боли в суставах; общее недомога­ние, бессонница, забывчивость, рассеянность, неспособность либо затруднение сосредоточения; угнетенное настроение (депрессия).

Специфические симптомы синдрома хронической усталости у медработников (Цит. по Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998,): раздра­жительность (направлена не только на пациентов, но и на коллег); со­кращение времени приема пациентов уже к середине рабочего дня; использование в устной и письменной речи штампов; при общении с коллегами употребление большого числа слов, синонимичных поня­тию усталость; при выполнении работы, связанной с оформлением документов, карточек и т.п., использование внутренней речи (внут­реннее проговаривание фраз), что типично для решения мыслитель­ных задач в затрудненных условиях.

Синдром "эмоционального выгорания" у медработников.Тер­мин "эмоциональное сгорание" введен американским психологом X. Дж. Фрейденбергером в 1974 г. для характеристики психологичес­кого состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тес­ном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегру­женной атмосфере при оказании профессиональной помощи.

Врачебная профессия требует от профессионала не только про­фессионального мастерства, но и большой эмоциональной само­отдачи. Не случайно еще в XVII веке голландским врачом Ван Туль-Пси была предложена символическая эмблема медицинской деятельности — горящая свеча с девизом: "Светя другим, сгораю

сам". Надо полагать, что "сгорание" здесь не значит опустошение и исчезновение сил — они постоянно возобновляются при получе­нии удовлетворения от своего дела, осознания своего места в про­фессии, при повышении мастерства и постоянном собственном личностном развитии.

Врач постоянно имеет дело со смертью и страданиями других людей, и во многих других случаях для врача существует проблема "невключения" своих чувств в ситуацию, что ему далеко не всегда удается. Естественно, что только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справляться с подобны­ми трудностями. Вероятно, существует индивидуальный предел, потолок возможностей нашего эмоционального "Я" противосто­ять истощению, противодействовать "сгоранию", самосохраняясь. Синдром "эмоционального выгорания" характерен именно для профессионалов, изначально обладающих большим творческим потенциалом, ориентированных на другого человека, фанатично преданных своему делу.

При синдроме "эмоционального выгорания" у профессионала наступает своеобразное исчезновение или деформация эмо­циональных переживаний, которые являются неотъемлемой час­тью всей нашей жизни (Форманюк Т.В., 1982). Его симптомы во многом сходны с таковыми при хронической усталости и составля­ют основной каркас для возможностей последующей профессио­нальной деформации.

В первую очередь человек начинает заметно ощущать утомле­ние и истощение после активной профессиональной деятельности, появляются психосоматические проблемы типа колебаний арте­риального давления, головных болей, симптомов со стороны пище­варительной и сердечно-сосудистой систем, бессонницы.

Другим характерным признаком является возникновение нега­тивного отношения к пациентам и отрицательная настроенность к выполняемой деятельности. У врача исчезает тяга к совершенствова­нию в своей профессии, появляются тенденции к "принятию готовых форм знания", действию по шаблону с сужением репертуара рабо­чих действий, ригидность мыслительных операций. Недовольство собой с чувством вины и тревожными состояниями, пессимисти­ческая настроенность и депрессия часто проявляются вовне в виде агрессивных тенденций типа гнева и раздражительности по отноше­нию к коллегам и пациентам.

Содержательные характеристики СЭВ Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А. (1998) описывают через изменение (деформацию) профессиональ­ных и личностных качеств (авторитетность, оптимизм и др.), присут-

ствие которых просто необходимо для успешного осуществления профессиональной деятельности и личностного роста врача.

Авторитет врача — профессионал с СЭВ неизбежно утрачива­ет свой авторитет как у пациентов, так и коллег. Авторитет связан прежде всего с профессионализмом и личным обаянием. Когда врач из-за равнодушия и негативного отношения к своей работе не в со­стоянии вдумчиво, внимательно выслушать жалобы пациента, до­пускает врачебные ошибки или проявляет агрессивность и раздра­жительность он утрачивает доверие к себе к как профессионалу и уважение своих пациентов и коллег.

Оптимизм врача — пациент должен чувствовать здоровый опти­мизм врача, а не основанный на желании поскорее закончить обсле­дование ("что вы волнуетесь зря, все у вас нормально, можете идти"). И наоборот, под влиянием выгорания врач демонстрирует циничное, часто жестокое отношение, преувеличивая последствия, например, несвоевременной явки в больницу (часто это происходит из-за желания "наказать" пациента за собственную эмоциональную несостоятельность).

Честность и правдивость — при тревоге, беспокойстве и неуве­ренности, вызванных СЭВ, врач утрачивает способность к правдиво­му и честному изложению информации о состоянии здоровья чело­века. Либо он излишне щадит психику больного человека, заставляя его пребывать в неизвестности, либо, наоборот, утрачивает необхо­димую меру в подаче диагностической или лечебной информации.

Слово врача —■ слово оказывает огромное суггестивное влияние на любого человека, а тем более слово врача для его пациента. Про­фессионал с СЭВ, переживающий чувства бессмысленности, безна­дежности и вины, неминуемо передаст эти чувства своим пациентам в слове, интонации, эмоциональной реакции.

Гуманизм врача — обусловлен ценностным и целостным подхо­дом к другому человеку. Врач, утративший содержание своей психи­ческой реальности, перестает обращаться к этому содержанию в других людях, обесценивая таким образом как себя, так и их.

Опросник "Отношения к деятельности" чешских психологов В. Каппони и Т. Новак может использоваться для анализа проблем про­фессиональной деятельности в связи с СЭВ (Цит. по Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А., 1998). Он включает два блока вопросов: блок А — отно­шение к выполняемой деятельности, поиск новых путей реализации воз­можностей или нежелание изменения существующего порядка, рост профессионализма или статичная позиция, наличие признаков утомляе­мости; и блок Б — взаимоотношения в коллективе, реализуемая концеп­ция другого человека, элементы характеристики самооценки.

А. На следующие ниже положения ответь "да" или "нет".

1. Когда в воскресенье я вспоминаю о том, что завтра снова идти на
работу, то остаток дня уже испорчен.

2. Если бы у меня была возможность уйти на пенсию, я сделал бы это
без промедления.

3. Коллеги на работе раздражают меня. Невозможно терпеть одни и
те же их разговоры.

4. То, насколько меня раздражают коллеги, еще мелочи по сравне­
нию с тем, как меня выводят из равновесия пациенты.

5. В последнее время я отказывался от курсов повышения квалифи­
кации, от участия в конференциях и т.д.

6. С делами на службе я справляюсь "одной левой". Нет ничего
такого, что могло бы удивить меня своей новизной.

7. О моей работе мне едва ли кто скажет что-нибудь новое.

8. За последние три месяца мне не попала в руки ни одна специальная
книга, из которой я почерпнул бы что-нибудь новое.

Б. В следующих ниже позициях выберите ответ, который наиболее точно характеризует ситуацию:

1. Заниматься своими делами в присутствии пациентов (клиентов):

а) принципиально никогда себе не позволяю;

б) все мы люди — побыстрее улажу свои дела и займусь работой;

в) не думал об этом, но за те деньги, которые получаю, надрываться
тоже не стану.

2. Во время разговора с пациентом (клиентом) звонит по телефону
супруг(а):

а) это совершенно неуместно, и я не стану переключаться на личные
разговоры;

б) извинюсь перед клиентом и коротко выясню, в чем дело;

в) пациент может и подождать, пока я не выясню, в чем дело.

3. Помещение, в котором вы принимаете посетителей:

а) всегда убрано;

б) отличается некоторым рабочим беспорядком;

в) что вы можете сделать, если уборщице на все наплевать, уборка
не входит в ваши обязанности.

4. На работу вы ходите одетым (-ой):

а) нормально, не суть это важно;

б) очень аккуратно;

в) на вашей работе это не имеет значения, все равно.

5. Чайная комнатка на вашей работе:

а) находится в особом помещении;

б) это закуток в коридоре или кабинете, у всех на виду;

г) ничего такого у нас нет и в помине.

6. Во время приема:

а) вы сидите за своим рабочим столом, а вошедший стоит;

б) у вашего рабочего стола есть стул, и первое, что вы делаете после
приветствия, это предлагаете вошедшему присесть;

г) в вашем рабочем помещении есть уголок с креслами и журналь­ным столиком для посетителей.

При диагностике значение имеют приоритеты профессионала при осуществлении им деятельности, возможность корреляции их с данны­ми, полученными при беседе и наблюдении. Следует обратить внимание на то, как врач реагирует на ситуацию исследования (повышенно утом­ляем, раздражителен, отказывается от участия в диагностике и т.п.).

Больной и его образ "идеального врача"

Каждый больной на основе культуральных влияний (представ­лений общества о враче), своего прошлого опыта общения с меди­ками и характера ожидаемой помощи имеет определенный образ врача (эталон, а по Г.С. Абрамовой — "фантом"), который может удовлетворить его потребности в помощи и эмоциональном обще­нии. По мнению Ж. Лакана, существует пять факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача ипациента: пол, возраст, нацио­нальность (раса), вероисповедание и сексуальная ориентация. Ис­следования показали, что все эти факторы оказываются значимы­ми, однако более значимыми являются личностные и характерологические свойства.

В.А. Ташлыковым (1984) на основании специального исследова­ния было выделено несколько описаний представлений больных об образе "идеального" врача: "сопереживающий и недирективный", "сопереживающий и директивный" и "эмоционально-нейтральный и директивный".

1. Сопереживающий и недирективный:"Добрый, отзывчивый,
терпеливый, склонный к глубокому сочувствию и состраданию, вы­
зывающий у больного полное доверие и откровенность, способный
все терпеливо выслушать и с пониманием отнестись к самым нео­
бычным заявлениям больного".

В клинике неврозов такой выбор предпочитался больными с ис-тероидными чертами характера. У этих больных имеется повышен­ная потребность в особом понимании и признании их окружающи­ми вследствие свойственного им эгоцентризма.

2. Сопереживающий и директивный: "Этому врачу свойствен­
но стремление проникнуть в душу больного, понять суть его пере­
живаний, но, несмотря на склонность к сочувствию, он будет дей­
ствовать непреклонно и сможет заставить больного следовать его
указаниям; своей чуткостью, отзывчивостью и в то же время твердо­
стью, строгостью он вызывает доверие и уважение".

Выбор этого типа врача свойственен лицам с тревожно-мни­тельными чертами характера и отражает их надежды избавиться от нерешительности с помощью доброжелательной и сильной личности врача.

3. Эмоционально-нейтральный и директивный: "Ему свой­ственны твердые убеждения, целеустремленность, умение внести ясность в дело и довести его до определенного конца; по отношению к больным он внимателен, сдержан; вызывает доверие к себе своей уверенностью, волей и спокойствием, а умением убеждать и вну­шать он оказывает сильное влияние на больного".

Этот образ врача больше импонировал больным неврастенией в связи с их повышенной потребностью в приобретении прежде всего такого личностного качества, как самообладание.

Пол, возраст и другие личностные качества врача. Для боль­шинства больных признаки пола и возраста врача являются второсте­пенными по сравнению с представлениями о его личности. Однако имеется некоторая тенденция к выбору врача более старшего по воз­расту. Пол врача многими больными рассматривался как фактор, облегчающий общение (например, при обсуждении некоторых ин­тимных вопросов своей жизни). В эталоне врача-женщины чаще преобладает "сопереживающий" комплекс личностных черт, а в эта­лоне врача-мужчины — "эмоционально-нейтральный".

Наиболее ценными для больных оказываются следующие (в по­рядке убывания) личностные качества врача: ум, увлеченность рабо­той, внимательность, чувство долга, терпеливость, чуткость, интуи­ция, серьезность, доброта, чувство юмора.

Для большинства больных в образе врача обобщается личный опыт взаимодействия с рядом авторитетных для него лиц в разные периоды жизни. Замечено, что пациенты с чертами некоторого пси­хического инфантилизма чаще отмечают сходство с "идеальным" врачом лиц из раннего периода детства (мать, любимый учитель), а больные с относительно большей социальной зрелостью —- из более позднего периода жизни (руководитель на работе, коллега). Знание и учет врачом имеющегося у больного образа "идеального" врача способствуют установлению лучшего психологического контакта между ними.

Техники налаживания с пациентом определенного психологи­ческого контакта, необходимого для успеха того или иного терапев­тического вмешательства, часто называют "техниками присоедине­ния". Таких техник в профессиональной психотерапии много, хотя умение "почувствовать" другого человека во многом зависит от психологических свойств самого врача, его эмпатийности и может

быть естественным. Технические приемы обучения умению нала­живания психологического контакта в первую очередь направлены на развитие и совершенствование личностных эмпатийных способ­ностей у самого врача.