Техники активного слушания

Стремительный темп жизни привел к тому, что мы все хорошо говорим и плохо умеем слушать. Имеется два вида слушания: оце­ночное или без оценки. В медицинской практике ценится слушание без оценки. В любом случае цель врача — разговорить пациента и получить максимум информации. Поза врача должна демонстриро­вать внимание: подбородок на руке, легкий наклон головы к больно­му. Встреча глаз—периодически. Нельзя "сверлить" больного глаза­ми, но при информации об интимных вещах отводить глаза не следует, это ведет к мгновенной потере контакта.

Безоценочное слушание. Главное при активном безоценочном слушании — это умение молчать, поддакивать, перефразировать со­общения больного. Обязательное условие — заинтересованность. Можно демонстрировать больному эмпатийное понимание того, что тот чувствовал. Это могут быть следующие стандартные фразы-клише: "Вы тогда, наверное, расстроились", "Сколько же Вам при­шлось пережить" и прочие. Однако нельзя перегружать беседу по­добными психологическими клише, т. к сверхсочувствие — это всегда бесчувственность.

Для того чтобы добиться одинакового с больным понимания того, что он говорит, можно пользоваться приемами усиления диа­лога, например такой фразой-клише: "Продолжайте, пожалуйста, это очень важно". Умению видеть "горячие точки" в анамнезе по­могают симптомы напряженности в речи больного и психологи­ческая защита. Напряженность проявляется в изменении темпа речи — появлении пауз и слов-паразитов (если их ранее не было), штампов, иронии. В отличие от юмора, свидетельствующего о хо­рошем контроле за ситуацией, ирония чаще говорит о психологи­ческом неблагополучии.

Важными признаками психологического неблагополучия явля­ется стремление больного уклоняться от ответа на некоторые вопро­сы или отвечать общими фразами. Кроме того, больные психосома­тическими заболеваниями на вопрос о своих конфликтах часто также отвечают отрицательно, искренне полагая при этом, что у них "все нормально". В речи этой группы пациентов нужно уметь выявлять элементы психологической защиты, указывающие на фактическое присутствие конфликтной ситуации. Распознавание защитного по-

ведения важно для последующего лечения больного. Оно поможет осознать причины возникшего заболевания. Все это можно уловить при максимально полном высказывании больного, слушая его безо всяких оценок.

При защите типа рационализации больной пытается излишне подробно объяснить и разобраться в причинах того, что с ним произошло, или фанта­зирует на тему, как это могло бы быть. Соскальзывание на более примитив­ный уровень поведения (например, осуждение всех и вся) указывает на защиту типа регрессии. Случаи, когда больной искренне забывает о случив­шейся с ним патогенной ситуации, свидетельствуют о вытеснении. Пере­нос гнева на слабейшего, поиски виновных демонстрируют психологичес­кую защиту типа замещения. Когда больной не признает у себя объективных признаков неблагополучия, речь идет о защитах типа отрица­ния. Ощущение нереальности происходящего бывает при психологической защите типа невротической дереализации. Переключение себя на социаль­но одобряемую деятельность наблюдается при сублимации. Стремление себя порадовать после конфликтной ситуации указывает психологическую защиту типа компенсации.

Оценочное слушание. Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам больной хочет оценки. При обсуждении течения болезни, результатов анализов медицинский работник ежедневно сталкивается с необходимостью оценочного слушания. Его всегда желательно начинать с положительной оценки. Следует помнить, что осудить и психологически всегда легче, поскольку это повыша­ет собственную самооценку. У больных с лабильным или снижен­ным настроением приходится помнить о сильном деструктивном компоненте порицания, поэтому не стоит заканчивать разговор от­рицательной оценкой чего-либо, касающегося больного.

При затянувшемся или малоэффективном разговоре могут быть применены приемы сокращения диалога. Психологическое клише в этом случае может быть следующим: "Уточните, пожалуйста, я не совсем понял..." и жест остановки рукой.

Когда больной ошибается в своих суждениях, возникает необхо­димость немедленной отрицательной оценки. Чтобы не потерять при этом установившийся психологический контакт, можно вос­пользоваться приемами корректного отбоя. Психологическое клише в этом случае может быть следующим: "Вы, конечно, можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен, что...".

Часто у больного во время эмоциональной беседы могут по­явиться слезы или наблюдается гнев, агрессия. Этого не следует пу­гаться. Такие проявления свидетельствуют о "горячих точках" в анамнезе, которые могут играть серьезную роль в заболевании. Под-

крепив ситуацию фармакологическими средствами (возможно, что вполне достаточным будет дача валерианы или пустырника), паци­енту все же следует дать возможность полностью высказаться. Отре-агирование эмоций обычно значительно облегчает психологическое состояние больного.

Бессловесное общение. Информация, получаемая от больного, идет на разных уровнях восприятия, так как общение не исчерпыва­ется устными и письменными сообщениями, важную роль в нем играет и невербальная информация — мимика, жесты, интонации. Все эти проявления имеют значение только в контексте разговора и не несут никакой прямой смысловой нагрузки вне беседы.

Читая жесты в диалоге с больным, мы осуществляем обратную связь, понимая, как встречено то, о чем мы говорим, — с одобрени­ем или враждебно, сомневается больной или не верит. Своеобраз­ным предупреждающим сигналом о неблагополучном протекании беседы будет появление рассогласованности жестов и речи больно­го. Это бывает, когда устное сообщение больного сопровождается противоречащими словам видимыми жестами. Бессловесная ин­формация в этом случае гораздо более информативна, и это может указать врачу, что нужно изменить свое поведение с больным, что­бы достигнуть нужного результата.

Имеется несколько групп жестов, выражающих различные позиции больного по отношению к обсуждаемой теме. Прежде всего, это жесты защиты и открытости. Среди оборонительных жестов можно выделить следующие: руки скрещены на груди, спрятаны за спину; больной со­здает различные барьеры из рук, сумок, папок; пожимает собственные руки; застегивает запонки. Жесты агрессии: указующий перст, руки на поясе или на бедрах; корпус человека в упор к оппоненту; большие пальцы торчат из карманов; руки "пирамидой" вверх; руки, сцеплен­ные сзади рука в руке; рукопожатие ладонью вниз; желваки на скулах.

Часто больной сигнализирует жестами о своем нежелании продол­жать разговор на данную тему. Жестами негативного отношения к теме разговора будут: сцепленные руки, перехват руки рукой сзади, потира-ние уха, полузакрытые веки или другие преграды перед глазами, поче­сывание шеи, удаление воображаемой пылинки с одежды.

О неискренности больного свидетельствуют: рука, закрываю­щая рот, оттягивание воротничка, потирание глаза, группа жестов "руки за спину". Напротив, среди жестов открытости, готовности к контакту можно выделить: рукопожатие "перчаткой"; раскрытые руки, расстегивание пиджака, наклон к собеседнику. Поза, свиде­тельствующая о том, что больной слушает внимательно, следующая: подбородок на руке, наклоненная голова, жест "руки, пирамидой вниз". Есть группа жестов, обозначающих сомнение больного. Это почесывание подбородка и переносицы, расхаживание по кабинету;

покусывание дужки очков или авторучки, потирание темени. Такие жесты показывают, что больной занят принятием решения и нельзя прерывать беседу с ним в этот момент. Требуется дать больному немного подумать, а затем привести более сильные аргументы на эту же тему. Жест, при котором указательный палец больного располага­ется вдоль щеки, свидетельствует о скептическом отношении, неве­рии больного в то, что говорит врач.

Группа жестов, обозначающих подозрение и скрытность, следую­щая: стремление больного все время смотреть в сторону, взглядывая на собеседника только искоса, а также жест закрывания рта кулаком или ладонью. Последний жест означает, что в разговоре с больным обнару­жена чрезвычайно "горячая" точка, на тему чего больной пока не распо­ложен говорить. Аналогичными симптомами напряженности в беседе будут внезапно сжавшиеся челюсти, пальцы, постукивание по столу, появившееся во время беседы покачивание ног. Об уверенности в своей правоте говорит поза сидя на стуле верхом или ноги "четверкой", а также — руки за голову. Наконец, имеется группа жестов, свидетель­ствующая о том, что внимание больного исчерпано, информация боль­ше не воспринимается и необходимо закончить диалог. Это — взгляд на часы, перекладывание бумаг на столе, ерзанье на стуле, комплекс ожив­ления взгляда, частые взгляды на дверь.