Трехкомпонентная терапия

Теоретической предпосылкой возникновения тройной терапии стали доказательства отсутствия эндогенной системы, обеспечивающей подавление роста Н.pylori.

С 1994 г. широко пропагандировалась “традиционная” терапия, включающая соль висмута, метронидазол или тинидазол и тетрациклин. Это была первая высокоэффективная антихеликобактерная терапия. Хотя применение данных препаратов давало высокий уровень эрадикации - 85-90%, приём их сопровождался побочными эффектами, в т.ч. тошнотой, рвотой, жжением слизистых оболочек ротовой полости и языка, диареей, метеоризмом, зудом, диспепсией.

В среднем почти у 1/3 пациентов, получавших тройную терапию , имеют место те или иные проявления побочного действия (чаще их сочетания), что вынуждает больных прекратить лечение. Кроме того, больные психологически не подготовлены к регулярному приёму большого числа таблеток и иногда отказываются от лечения в самом его разгаре. Последней проблеме многие исследователи придают серьёзное значение.

«Helicobacter pylori - инфекция» 33

N. Tytgat (1995), отмечая, что тройная терапия не обеспечивает 100% эрадикации Н.pylori, и пытаясь понять, почему это происходит, указал на ряд причин. Среди них следует отметить: недостаточную концентрацию лекарственного средства в слое желудочной слизи и слизистой или в её криптах; снижение антибактериальной активности при периодическом колебании величин рН среды, которые не всегда регистрируются; резистентность Н.pylori к антибиотикам и местная их инактивация за счёт недостаточного“ощелачивания”среды в желудке(такого рода“резистентность” по отношению к Н.pylori свойственна метронидазолу и кларитромицину, но не амоксициллину и терациклину); резистентность к любой терапии у терапии у некоторых штаммов Н.pylori, природа которой остаётся пока нераскрытой и требует специальных методических разработок. Эти формы либо вообще не поддаются воздействию антимикробных препаратов, либо реагируют на них очень слабо.

Американский исследователь D. Y. Graham (1995) считает, что при проведение эрадикации Н.pylori важно добится синергизма антибактериальных средств. Если использовать препараты, действие каждого из которых служит лишь “добавлением” (адитивный эффект) , эрадикация Н,pylori не превышает 30-40 %, в то время как при наличии синергиэма препаратов этот показатель возрастает до 90%.

Традиционная тройная терапия, предложенная в 1994-1995 гг., постепенно дополняется новыми комбинациями лекарственных средств, которые сохраняют “каркас”, 3-х компонентную схему, но может содержать самые различные препараты. При разработке более современных схем гастроэнтерологи преследуют следующие задачи:

1) повышение показателя эрадикации Н.pylori;

2) сокращение сроков лечения до 1 недели с целью уменьшения числа побочных проявлений;

За рубежом оказалась весьма популярной антигеликобактерная схема итальянца F. Bazzoli (1994), включавшая приём метронидазола, омепразола и кларитромицина в течение 2 недель, с последующим назначением ранитидина в течение 4 недель.. Показатель эрадикации Н.pylori составил 88%, а частота побочных проявлений только 18%. M.M. Yosfi (1996), заменивший в схеме F. Bazzoli омепразол на ранитидин, выявил, что показатель эрадикации Н.pylori остаётся достаточно высоким- 78%, а частота проявлений побочного действия увеличился до 27%.

Неплохие результаты были достигнуты при замене производных имидазола на амоксицилин, данная схема наиболее эффективна при наличии устойчивости штамма к нитроимидазолам. К другому компоненту этой схемы кларитромицину тоже может выработаться устойчивость, что менее вероятно из-за недавнего начала широкого его применения.

При всём разнообразии препаратов, используемых для тройной терапии, следует учитывать многие факторы, влияющие на исход лечения. Это и структура резистентности, имеющая региональные особенности, большое количество побочных действий терапии, в результате которых больной самостоятельно снижает дозу препарата, или терапия отменяется самим врачом. В последние годы возрос интерес к так называемым “факторам хозяина” и их влиянию на исход терапии. Так, удалось выяснить, что ффективность терапии с омепразолом выше у больных пожилого возраста с выраженным гастритом и язвой желудка, а не двенадцатиперстной кишки. Исследования ряда авторов показали, что у больных пожилого возраста с выраженным антральным гастритом целесообразней использовать классическую тройную терапию. Сейчас трудно сказать, что конкретно в этом взаимодействии микроба и макроорганизма влияет на результат лечения.

В 2000 г . в Маастрихте Европейская группа по изучению Н.pylori дала определённые рекомендации по лечению заболеваний , ассоциированных с НР. В лечение первой линии были включены, прежде всего, схемы на основе ингибиторов протонной помпы . Следует учесть при назначении схем эрадикационой терапии различную эпидемиологическую обстановку в Европе и России. Возможно целесообразно принимать международный опыт, касающийся исследования популяций с уровнем инфицирования, сходным с российским.

В любом случае необходим строго индивидуальный подход к больному для достижения максимального эффекта с минимальными потерями. Изначально к классической тройной терапии был добавлен омепразол, что резко повысило уровень эрадикации. Данная схема оказалась способной преодолевать устойчивость к нитроимидазолам. Длительноть терапии составила 7 дней. 14-тидневный курс не дал повышения уровня эрадикации.

Говоря о новом препарате - пилориде (ранитидин-висмут -цитрат), следует помнить, что, поскольку он используется в сочетении с антибиотиком, то по сути является представителем квадротерапии. Исследования пилорида дают весьма противоречивые результаты. В маастрихских рекомендациях просят воздержаться от чрезмерного увлечения пилоридом, исследованным гораздо меньше, чем омепразол или препараты висмута.

Квадротерапияв Маастрихтских рекомендациях отнесена к категории второй линии и является по сути резервной.Предыдущий опыт убедил экспертов, что нельзя в первую очередь пользоваться самым эффективным методом, оставляя его для пациентов, которых по сути уже нечем лечить. Естественно, не менее важную роль сыграла проблема побочных действий, ещё более усиливающаяся при применении 4 препаратов. Если учесть, что все эти рекомендации даются для врачей общей практики, то, на поликлиническом этапе в нашей стране вряд ли удастся провести полноценно такую, нагрузочную и сложную по прописи терапию каждому больному.

Что ожидает нас нового в терапии Н.pylori в 2004 году? Активно изучается вопрос о преодолении резистентности к имидазолам. Должны появиться новые данные по низкодозировочной тройной терапии с назначением ингибиторов протонной помпы 1 раз в день (например, Лосек по 20 мг). Существуют данные, что такая терапия может быть не хуже, чем 2-х кратный прием омепразола. Вероятно, к этому сроку будут оглашены результаты клинических испытаний препаратов специально создаваемых для уничтожения Н.pylori; некоторые западные компании значительно продвинулись в этом направлении.

Перспективы совершенствования антихеликобактерной терапии связаны с апробированием новых схем с высоким показателем стоимость\ эффективность и меньшим числом побочных действий на основе тройной терапии.