Резистентность Helicobacter pylori к антибактериальной терапии

Повышение резистентности различных патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам является серьёзной проблемой, так как последствиями этой возросшей резистентности являются увеличение сроков госпитализации, растущий уровень заболеваемости и большие затраты на лечение.

«Helicobacter pylori - инфекция» 34

Существует достаточно большое количество причин, приводящих к устойчивости Н.pylori к антибактериальным компонентам проводимой терапии. Резистентность , как правило, возникает вследствие бесконтрольного неграмотного назначения антибактериального агента или же при несоблюдении больным режима приёма лекарственной комбинации. Серьёзной проблемой является использование метронидазола не в составе стандартных схем противохеликобактерной терапии, а как дополнительного препарата вместе с блокаторами Н₂-рецепторов гистамина, де-нолом или в качестве

монотерапии. Репаративные свойства метронидазола настолько малы, что при использовании новых поколений Н₂-

блокаторов или ингибиторов протонной помпы, приводящих к заживлению язвы за две недели, рассчитывать на них просто бессмысленнно. А вот устойчивость Н.pylori к метронидазолу в случае его необоснованного применения возникнет неизбежно.Исходя из этого для преодоления резистентности Н.pylori к метронидазолу целесообразно изучать схемы с фуразолидоном, тетрациклином, амоксициллином. Использование фуразолидона в схемах тройной терапии с де-нолом оправдано и даёт очень хорошие результаты.

Другим антибактериальным препаратом, наиболее часто использующимся в схемах антихеликобактерной терапии, является кларитромицин. По мнению G.Tytgat (1998), кларитромицин и метронидазол не должны комбинироваться в схемах эрадикационной терапии первой линии, а врачи с учетом конкретных условий должны продумывать терапию второй линии, если первичное лечение оказалось неудачным.

По данным G. Vaeda et al. (1998), точечная мутация в гене 23 r РНК ассоциируется к резистентностью к кларитромицину. При этом лечение, базирующееся на кларитромицине, обеспечило эрадикацию у 40% пациентов с мутацией и у 85% пациентов без мутации. Клиническое значение резистентности Н.pylori к кларитромицину состоит в том, что она снижает эффективность схем лечения в среднем на 40% F. Megraud (1997), а при неудачном лечении схемой с кларитромицином штамм Н.pylori становится резистентным к нему в 70,6% (A. Miygji,1997).

В связи с растущим числом резистивных штаммов Н.pylori к нитроимидазолу и кларитромицину приобретает актуальность поиск новых элективных сочетаний препаратов, воздействующих на Н.pylori. Рассматриваются схемы с применением антибактериальных препаратов из группы цефалоспоринов и пенициллинов с клавулоновой кислотой. А.А. Машаровой и соавт. на V Российской гастроэнтерологической неделе были предложены схемы сципролетом 500 мг

– 2 раза в сутки и амоксиклавом 375 мг -3 раза в сутки на основе ингибиторов протонной помпы или Н2 блокаторов. оказана высокая эффективность данной терапии в плане эрадикации Н.pylori и отсутствие резистентности к

указанным антибиотикам.

Важные по значимости результаты в схемах эрадикационной квадротерапии обеспечиваются уникальными свойствами омепрозола - лосека. Известно, что уровни кислотности желудочного сока оказывают большое влияние на минимальную подавляющую концентрацию (МПК) антибиотиков (исключение составляют нитроимидазолы и нитрофураны). Как показано ещё Mc Nulty C.(1989), увеличение рН с 5,5 до 7,5 уменьшает МПК ампициллина в отношении НР в 10 раз . Таким образом, повышение рН на фоне приёма лосека оптимизирует действие антибиотиков в схемах квадротерапии ввиду того, что большинство из них действует на делящиеся клетки, а лосек способствует увеличению числа вегетативных форм Н,pylori в антральном отделе желудка ввиду накопления аммония (J. Loud, 1992;

В.А Исаков.,1998).

Представляют также интерес схемы на основе де-нола с добавлением кларитромицина по 500 мг 2 раза и фуразолидона 200 мг 2 раза в течение одной недели. Необходимо отметить эффективность использование фурозолидона при использовании метронидазол-резистентных штаммов Н.pylori. (И.О Иваников., 1999).

На симпозиуме, организованном фирмой “Яманучи” в рамках гастроэнтерологической недели 3 ноября 1999 г. в плане преодоления резистентности и повышения эффективности эрадикационной терапии были предложены схемы на основе Де-нола (2 таблетки) –2 раза в день (7 или 14 дней) плюс Флемоксил-Солютаб 1000мг –2 раза в день (7 дней) и Кларитромицин 250 мг - 2 раза в день (7 дней) или Флемоксил-Солютаб 1000 мг – 2 раза в день (7 дней) и Фуразолидон 100 мг – 2 раза в день (7 дней) (В.Б Гриневич., 1999).

Квадротерапия является наиболее эффективным видом эрадикационной терапии, её результат высоко воспроизводим, и это доказывает, что различия штаммов для неё несущественны (van der Hulst et al., 1996). К основным преимуществам квадротерапии следует отнести высокий процент эрадикации Н.pylori - до 98% независимо от чувствительности штамма к антибиотикам, а также тот факт, что побочные действия при этом сопоставимы с таковыми при тройной терапии . Безусловно, что высокий процент и преимущества квадро-терапии связаны со свойствами базисных препаратов лосека и де-нола. Тем не менее, следует признать, что такая терапия должна сохраняться в качестве резервной или применяться в особых случаях (В-клеточная лимфома MALTома).

В связи с проблемой резистентности в “Рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки”, разработанных Российской группой по изучению

Н.pylori,выделеныправила применения антихеликобактерной терапии:

1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производные нитроимидазола, макролиды)

2. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма НР ко всему спектру используемых антибиотиков и случае необходимости использовать схемы с резервными антибиотиками, например фуразолидон, рулид, сумамед.

3. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию. При рецедиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Распространённой ошибкой является уменьшение дозы антибактериального препарата или продолжительности лечения, произвольная замена компонентов схемы. Даже замена тетрациклина на доксициклин приводит к уменьшению эффективности лечения. А замена кларитромицина на эритромицин практически сводит на нет усилия врача.

В большинстве случаев неадекватной является замена ингибиторов протонной помпы антагонистами Н₂-

рецепторов гистамина.

К сожалению, встречается даже “поэтапное” назначение компонентов схемы: сначала неделя омепразола с метронидазолом , а затем неделя приёма кларитромицина. Итог один - эрадикация не наступает, больной принимает антибиотики без всякого смысла, число резистентных штаммов возрастает.

«Helicobacter pylori - инфекция» 35