Кафедра терапии

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра терапии

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.

Олейников В.Э.

Преподаватель: д.м.н., проф.

Комаров В.Т.

История болезни

Янгазина Асия Хаджовна.

Клинический диагноз:

Основное заболевание:Деформирующий остеоартроз коленных суставов, рентгеностадия I-II .

Осложнение основного заболевания:Вторичный синовит и остеохондроз поясничного отдела позвоночника, рентгеностадия II.

Выполнил: студент 5 курса

группы 03лл7

Нигматов М.М.

Время курации: с 12.09.2007 по 18.09.2007

Пенза, 2007

I. Паспортная часть:

1. Ф.И.О.: Янгазина Асия Хаджовна

2. Пол: женский.

3. Возраст: 68 лет, 11 июня 1939 года.

4. Постоянное место жительства: Городищенский район, В. Елюзань, ул. Г. Тукая 12.

5. Профессия: пенсионерка.

6. Направлена: ЦРБ.

7. Диагноз при поступлении: Деформирующий остеоартроз коленных суставов.

8. Диагноз клинический:

а) основой: Деформирующий остеоартроз коленных суставов, рентгеностадия I-II .

б) осложнение основного: Вторичный синовит и остеохондроз поясничного отдела позвоночника, рентгеностадия II.

9. Дата поступления: 11.09.2007, 9⁰⁰ – 9¹⁰.

10. Дата курации: с 12.09.2007 по 18.09.2007.

II. Жалобы:

На момент поступления:

Жалобы на сильные боли, стяжения, крепитация в области коленных суставов при ходьбе, особенно при спуске с лестницы, боли усиливаются при сгибании, ограниченность в объеме движения в левом коленном суставе и умеренное увеличение объема суставов, отечность, боли в поясничном отделе позвоночника, утренняя скованность.

На момент курации:

Жалобы на ноющие боли коленных суставов, больше на левом коленном суставе, чувство натяжения и умеренные боли в поясничном отделе позвоночника.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):

Со слов близких родственников больная страдает в течение года, когда впервые появились боли в правом коленном суставе. Обращалась в участковую больницу, и лечилась амбулаторно. Состояние больной на фоне амбулаторного лечение не улучшилось. Через 3 месяцев появились боли в левом коленном суставе. Больная отмечала в течение года боли в поясничном отделе позвоночника. В последний месяц состояние больной ухудшилось, что привело обращение ее за медицинской помощью. Врачом ЦРБ Городищенского района была направлена для стационарного лечения в клиническую областную больницу имени Н.Н. Бурденко, где была госпитализирована в отделение ревматологии.

IV. История жизни (Anamnesis vitae):

Краткие биографические данные: Родилась в Городищенском районе, 26 марта 1967 года, вторым ребёнком в семье рабочих. Имеет техническое среднее образование.

Семейно-половой анамнез: замужем с 20 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей – 5, родов – 5, искусственных абортов – нет. Беременность протекала спокойно, угрозы прерывания беременности не было.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия хорошие, живёт в частном доме, с газовым отоплением. Климатические условия благоприятные.

Питание:регулярное, разнообразное, калорийное. Правильный режим питания.

Вредные привычки: наличие вредных привычек отрицает.

Перенесённые заболевания: ветрянка, простудные заболевания.

Эпидемический анамнез: гепатит, туберкулёз, малярию, венерические болезни, ВИЧ-инфекцию отрицает у себя и у родственников.

Аллергологический анамнез: аллергии нет.

V. Наследственность:

Отец умер от сердечной недостаточности, в возрасте - 73 лет, мать – в 76 лет.

VI. Настоящее состояние (Status praesens):

Общий осмотр:

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больной: активное.

Телосложение: нормостенический тип (над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки шириной около 1 см, ребра расположены в косом направлении, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки 2:3), рост 170 см, вес 80 кг. Температура тела нормальная (36,6 C).

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Цвет кожных покровов обычной окраски. Кожа чистая, суховата. Тургор и эластичность кожи снижены. Волосяной покров развит умеренно. Ногтевые пластинки не изменены бледно-розового цвета.

Кровоизлияний, расчёсов, рубцов, ангиом, «сосудистых звёздочек» - нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твердого нёба бедно-розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, влажный, слегка обложен серым налётом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет.

Подкожно-жировая клетчатка:Подкожно-жировой слой развит умерено. Места наибольшего отложения жира - руки, живот, бёдра. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы: лимфатические узлы не пальпируются.

Зев: слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налётов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений нет.

Мышцы: Мышечная система развита в соответствии с возрастом, сила и тонус мышц сохранен. Болезненности и дрожания мышц не выявлено.

Кости и суставы: отечность, хруст и параличи в объеме движении в левом коленном суставе. Ограничение в объем движение и болезненность при пальпации в поясничном отделе позвоночника. Положительный симптом натяжения слева. Болезненность и баллотирование надколенника.