Цілі теми.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

з теми “Судово-медична експертиза раптової смерті”

Затверджено на методичній

нараді кафедри

Протокол №_

від « _ _ »________20__р.

Протокол №_

від: «__»________20_р.

Завідувач кафедри,

д. мед. н., проф. __________

Г. Ф. Кривда

Одеса – 2011р.

Тема: “Судово-медична експертиза раптової смерті” – 2 години

Актуальність теми:

Раптова смерть зустрічається в судово-медичній практиці відносно часто. Оскільки часто така смерть наступає в умовах неочевидності або за нез'ясованістю обставин, то у правоохоронних органів завжди виникає підозра на насильницьку смерть, що не супроводжується вираженими зовнішніми ушкодженнями організму. Експертиза таких випадків вимагає від судово-медичного експерта знання морфологічних особливостей та патогенезу цілого ряду захворювань, що призводять до швидкого настання смерті. Особливим випадком наглої смерті є смерть дітей першого року життя, тобто смерть в т.з. постнеонатальному періоді. Цю смерть називають “синдром раптової смерті інфантів”. Судово-медична експертиза раптової смерті є складною, особливо у випадках невизразності морфологічних змін в організмі.

Цілі теми.

Загальні цілі.

Ознайомити студентів з особливостями виконання судово-медичної експертизи (дослідження) трупа у випадку раптової смерті або підозри на неї.

Конкретні цілі.

1. Знати види захворювань, що призводять до швидкого настання смерті у дорослих, їх етіологію, патогенез та морфологічні проявлення.

2. Знати основні захворювання, що призводять до швидкого настання смерті у дітей в постнеонатальному періоді, їх етіологію, патогенез та морфологічні проявлення.

3. Знати анатомо-фізіологічні особливості дітей грудного возросту.

На основі теоретичних знань з теми – оволодіти методиками:

1. Вміти вилучати необхідний матеріал для лабораторного дослідження.

2. Вміти сформулювати причину смерті та виписати “Лікарське свідоцтво про смерть”

3. Вміти обгрунтувати найбільш часто зустрічаємі захворювання дітей та дорослих, що призводять до швидкого настання смерті, на основі статистичних даних судово-медичних досліджень трупів дітей та дорослих.

Виховні цілі:

Спрямовані на спрямування професійно-значимої підструктури особистості майбутнього фахівця. Актуальні аспекти: деонтологічний, правовий, професійної відповідальності.

Міждисциплінарна інтеграція.

Зміст теми.

Раптова смерть (син. нагла смерть) – смерть, яка настає несподівано за лічені секунди або хвилини після перших ознак нездужання.

Найчастіше раптова смерть у дорослих обумовлена розладом серцевої діяльності внаслідок асистолії або фібриляції шлуночків. Фібриляція шлуночків може виникати при тромбозі коронарних судин, гіпоксії, механічному подразненні, дії деяких медикаментів, значному фізичному напруженні, емоційних стресах, алкогольній кардіоміопатії тощо. В судово-медичній практиці за відсутності ознак насильницької смерті слід думати про раптову смерть. В ранньому дитячому віці вона переважно буває зумовлена як гострими інфекційними, так і захворюваннями органів дихання. В похилому та старчому віці – захворюваннями серця і судин. Відомості про це необхідно враховувати при дослідженні трупа.

Дослідженню серця при серцево-судинних захворюваннях приділяють особливу увагу. При цьому відзначають:

· розміри серця;

· товщину м'язів шлуночків;

· стан коронарних артерій;

· тип кровообігу;

· ступінь атеросклеротичного ураження;

· наявність тромбів та ділянок облітерації;

· проводять зауваження та морфологію відділів серця;

· виконують серійні пошарові розрізи серцевого м'яза.

При дослідженні коронарних артерій епікарду роблять їх поперечні розрізи кожні 0,3-0,5 см.

Раптова смерть може наступити на фоні алкогольної інтоксикації, яка загострює перебіг захворювання, особливо хронічної ішемічної хвороби серця. Тому проводять токсикологічне дослідження крові на спирти.

Під час розтину трупа морфологічні зміни можуть бути незначними. Важливим для встановлення причини смерті є гістологічне, гістохімічне дослідження органів.

Так, на гістологічне дослідження вилучають шматочки з 7 функціональних ділянок серця:

· правого передсердя;

· правого шлуночка;

· міжпередсердцевої перетинки;

· міжшлуночкової перетинки;

· лівого передсердя;

· лівого шлуночка;

· верхівки серця.

При гістологічному дослідженні виявляють зміни, які привели до смерті.

У разі раптової смерті доцільним є і пламенево-фотометричне дослідження, під час якого виявляють концентрації К та Na у м'язовій тканині серця. Зменшення рівню К менше 200 мг % є підставою для встановлення гострого ішемічного процесу.

Морфологічне підтвердження свіжого інфаркту міокарда у випадках несподіваної раптової смерті не завжди можливе, навіть за наявності переконливих клінічних даних, оскільки перші макро- і мікроскопічні ознаки з'являються не раніше як через 6 г після серцевого нападу. В діагностичних цілях запропоновано виготовляти обширні зрізи стінки лівого шлуночка серця і міжшлуночкової перетинки, обробляти їх фосфатним буфером при pH 7,6, після чого промивати 30 хв. сумішшю рівних частин 0,1% розчину гідрохлориду неотетразола і 0,2 моль розчину сукцината натрію. Після інкубації некротична ділянка чітко виділяється блідо-сірим кольором на фоні карміново-червоного незміненого серцевого м'язу.

Синдром раптової смерті інфантів (немовлят) – несподівана смерть зовні здорової дитини віком від 7 днів до 1 року, за якої ретельно проведений розтин трупа не дає можливості встановити причину смерті. Іноді таку смерть помилково вважають наслідком присипання, асфіксії від закриття рота та носа білизною або аспірації шлункового вмісту.

Симптом раптової смерті інфантів може розвинутися внаслідок дисплазії паращитовидної залози та тімуса, порушень в імунній системі, зокрема, у зв'язку з алергією на казеїн коров'ячого молока, при “токсичній альтерації” лімфатичних вузлів, рахіті, середньому отиті на фоні, захворювань назофорингіальної зони, ентеропатіях, вірусних інфекціях (зокрема грип типу А) тощо.

Суттєві патологічні зміни під час розтину трупа відсутні; в легені набряк, помітні ознаки інволюції тімуса, можлива гіпоплазія кори надниркових залоз, помітні петехії в капсулі тімуса, плеврі. епікарди, виявляються ознаки тканинної гіпоксії, мегаенцефалія (маса головного мозку збільшена відносно вікової норми до 50%), лівобічне розміщення пучка Гіса в серці тощо.

Синдром раптової смерті дітей старшого віку майже аналогічний раптовій смерті дорослих. Причиною його можуть бути міокардит, кардіміопатія, стеноз аорти, аномалія вінцевих артерій, пролапс мітрального клапана, розрив аорти тощо.

Судово-медична діагностика раптової смерті грунтується на даних медичної документації про стан здоров'я померлої особи, повідомлень родичів та очевидців смерті, матеріалах епідеміологічних обставин, даних секційного, гістологічного, судово-токсикологічного , бактеріологічного, вірусологічного та інших досліджень.

Після розтину трупа заповнюють "Лікарське свідоцтво про смерть" з зазначенням причини смерті. Причина смерті, вписують в нього, складається з двох частин. У першій частині визначають і послідовно наводять етіологічно та патогенетично пов'язані хвороби:

а) безпосередню причину смерті;

б) і в) основні первинні хвороби (травми), що спричинили чи зумовили стан, наведений в п. "а".

У другій частині відмічають інші важливі хвороби або ушкодження, які існували до моменту смерті і сприяли їй, але патогенетично не пов'язані з основною хворобою чи ушкодженням, що спричинили смерть.

Зразок "Лікарського свідоцтва про смерть" демонструється під час заняття.

Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою

Тема: «Судово-медична експертиза раптової смерті»

Професійний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь.

1. Оволодіти методикою вилучення морфологічного матеріалу для лабораторних досліджень.

Послідовність виконання: Розтину трупу.

2. Вміти заповнювати «Лікарське свідоцтво про смерть» – розтин трупу; зовнішне дослідження; внутрішне дослідження; гістологічне, гістохімічне дослідження, судово-медичний діагноз, причина смерті.

Контрольні тестові завдання

Відповідно до наведеного літерного коду визначити правильні відповіді:

1. При судово-медичному дослідженні трупів осіб, причина смерті яких дільничним лікарем не встановлена. Задачею експерта є:

1 – Вивчення матеріалів справи

2 – Визначення роду смерті

3 – Визначення виду смерті

4 – Визначення причини смерті

5 – Визначення категорії

2. Смерть, яка настала раптово або порівняно швидко, серед уявного здоров'я від якого-небудь приховано перебігаючого захворювання в судово-медичній практиці називається:

1 – Безпричинною

2 – Неясною

3 – Наглою

4 – Миттєвою

5 – Раптовою

3. Для раптової смерті характерні такі ознаки:

1 – Відсутність свідчення свідків

2 – Темп вмирання швидкий

3 – Прихований характер перебігу захворювання

4 – Підозра на насильницьку смерть

5 – Ненасильницька категорія смерті

4. Спільними аспектами роботи судових медиків і органів охорони здоров'я є:

1 – Вивчення зв'язку раптової смерті з клімато-метереологічними чинниками.

2 – Зіставлення клінічних і судово-медичних діагнозів

3 – Виявлення недіагностованих за життя захворювань

4 - Вивчення зв'язку раптової смерті з фоновими станами організму

5 - Вивчення структури захворюваності, що приводить до смерті

5. Настанню раптової смерті сприяють такі чинники ризику:

1 – Порушення правил техніки безпеки

2 – Фізичне перенапруження

3 – Дорожній травматизм

4 – Психоемоційне напруження

5 – Алкоголь

6. Атеросклеротичні зміни стінок кровоносних судин, на рівні зі зміною в їх середній оболонці, характеризуються:

1 – Осередковим скупченням жирів

2 - Осередковим скупченням комплексних вуглеводів

3 - Осередковим скупченням компонентів крові

4 – Скупченням фіброзних тканин

5 – Відкладенням кальцію

7. Ішемічна хвороба серця може характеризуватися такими ознаками:

1 – Стертість клінічних проявів

2 – Відносне зменшення постачання міокарда артеріальною кров'ю

3 – Хронічна дисфункція серця

4 – Абсолютне зменшення постачання міокарда артеріальною кров'ю

5 – Гостра дисфункція серця

8. Морфологічними ознаками ішемічної хвороби серця є:

1 – Збільшення маси серця

2 – Дряблість консистенції міокарда

3 – Збільшення товщини стінки шлуночків

4 – Наявність ішемизованих ділянок в міокарді

5 – Склеротичні зміни м'яза серця і судин

9.При раптовій смерті від ішемічної хвороби серця обов'язково проводять гістологічне дослідження серця, для чого вилучають шматочки:

1 – Тільки з передсердь

2 - Тільки із шлуночків

3 – 37 ділянок серця

4 – Тільки з міжшлуночкової перетинки

5 – Тільки з верхівки серця

10. При смерті від ішемічної хвороби серця обов'язково досліджують вінцеві артерії серця, для чого їх вивчають:

1 – На поперекових зрізах

2 – Під стереомікроскопом

3 – При подовжньому розтині

4 – Шляхом дослідження зліпків

5 – З інтервалом поперекових зрізів 3-5 мм

11. Гостру коронарну недостатність можна встановить шляхом полум'яно – фотометричного визначення в м'язі серця концентрації:

1 – Кальцію

2 – Натрію

3 – Калію

4 – Заліза

5 – Міді

12. Діагностичною ознакою смерті від гострої коронарної недостатності є :

1 - Збільшення калію більше за 200 мг %

2 – Збільшення натрію менше за 100 мг %

3 – Збільшення калію менше за 200 мг %

4 – Збільшення натрію більше за 400 мг %

5 - Збільшення натрію більше за 300 мг %

13. Рецедивуючий інфаркт міокарда розвивається в такий період і термін:

1 – Після завершення формування рубця

2 – Під час формування рубця

3 – В термін понад 8 тижнів

4 – В термін 4-8 тижнів

5 – Виникає паралельно первинному інфаркту

14. Повторний інфаркт міокарда розвивається в такий період і термін:

1 – Під час формування рубця

2 – Після завершення формування рубця

3 – у період 4-8 тижнів

4 – У строк понад 4-8 тижнів

5 – Виникає паралельно первинному інфаркту

15. При гіпертрофічній хворобі є гіпертрофія серця, при якій:

1 – Вага перевищує 400 г

2 – Товщина стінки лівого шлуночка понад 2 см

3 – Товщина стінки лівого шлуночка понад 1,5 см

4 – Вага перевищує 200 г

5 – Вага перевищує 500 г

16. Кардіоміопатія макроскопічно характеризується:

1 – Симетричною гіпертрофією лівого шлуночка і передсердя

2 – Збільшення розмірів серця

3 – Асиметричною гіпертрофією лівого шлуночка і передсердя

4 – Обструкцією вихідного тракту

5 – Звуженням порожнин шлуночків

17. Раптовій смерті дітей від захворювань органів дихання сприяють такі анатомо-фізіологічні особливості:

1 – Гіпоксія організму

2 – Схильність до застою і антелектазу

3 – Вузькість бронхів

4 – Недостатній розвиток еластичної тканини

5 – Недостатня опірність дитячого організму

18. У раптово померлих дітей виявляються фонові стани у вигляді:

1 – Кишкових інфекцій

2 – Ліфатико-гістопластичної аномалії конституції

3 – Пухлини

4 – Імунодефіцитні синдроми

5 – Вроджені вади розвитку

19. При смерті від пневмонії легені:

1 – Ущільнені на дотик

2 – Тонуть у воді

3 - В дрібних бронхах слизово-гнійні пробки

4 – Мають ділянки ателектаза і крайову імфізему

5 – Мають сіро-червоні вогнища на розрізі

20. При смерті від грипу причину смерті встановлюють на основі:

1 – Різкої інтоксикації

2 – Геморагичної пневмонії

3 – Набряку легень

4 – Імунофлуоресцентного аналізу мазків-відбитків

5 – Мікроциркуляторних порушень у внутрішніх органах.