Методика проведения практического занятия. После проверки исходного уровня знаний (тестовый контроль) приступают к изучению мышц головы

После проверки исходного уровня знаний (тестовый контроль) приступают к изучению мышц головы. Напоминается, что согласно топографии мышцы головы подразделяются на мимические и жевательные.

Мимические мышцы подразделяются на: мышцы крыши черепа (надчерепная мышца); окружающие глазную щель (круговая мышца глаза, сморщивающая бровь, мышца гордецов); окружающие ротовую щель (мышцы поднимающие и опускающие угол рта, поднимающая верхнюю губу, опускающая нижнюю губу, большая и малая скуловые мышцы, мышца смеха (непостоянная), подбородочная и щечная мышцы); мышца носа.

К жевательным относятся: височная, жевательная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. По происхождению мышцы головы являются краниальными: жевательные – производные I висцеральной дуги (получают иннервацию от тройничного нерва); мимические мышцы – производные II висцеральной дуги (получают иннервацию от лицевого нерва).

При изучении мышц головы нужно запомнить следующие их особенности: мимические мышцы располагаются вокруг естественных отверстий в области лица (глазницы, носа, рта, вокруг ушной раковины); мимические мышцы, с циркулярным расположением мышечных пучков, выполняют функцию сжимателей (сфинктеров) а мышцы с радиальным направлением мышечных пучков — функцию расширителей (дилататоров); мимические мышцы начинаются от костей лицевого черепа и заканчиваются в коже; при сокращении мимические мышцы, изменяя положение и глубину кожных складок, величину глазной щели, отверстия рта и ноздрей, формируют определенное выражение лица, отражающее психическое состояние человека (мимику); мимические мышцы (кроме щечной мышцы) не имеют фасций; мимические мышцы играют важную роль в артикуляции речи, жевании и глотании; жевательные мышцы прикрепляются к нижней челюсти и приводят ее в движение, действуя на височно-нижнечелюстной сустав, кроме акта жевания, принимают участие в глотании и в артикуляции речи.

Мимические мышцы демонстрируются на муляже и указываются их функции. Жевательные мышцы демонстрируются на муляжах и планшетах.

Обращается внимание, что в височной области расположена височная фасция, указывается на сходство ее с апоневрозом и на то, что она фиксируется к скуловой дуге и вместе с костями черепа образует костно-фиброзное влагалище для височной мышцы. Жевательная фасция при­крывает одноименную мышцу и сзади переходит в фасцию, покрывающую околоушную железу, расположенную в заниж­нечелюстной ямке. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу (единственную из мимических мышц) и продолжается в соединительнотканный покров мышц глотки.

Далее приступают к демонстрации мышц шеи, для этого на трупе определяют границы области шеи: верхняя проходит вдоль края нижней челюсти до ее угла, затем к верхушке сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии до наружного затылочного выступа; нижняя - по яремной вырезке, верхнему краю ключицы до акромиального отростка лопатки, а затем, по условной линии, проводимой к остистому отростку VII-го шейного позвонка. Фронтальной плоскостью, проведенной через сосцевидные отростки и поперечные отростки позвонков, шея условно делится на передний и задний отделы.

Согласно классификации по топографии мышцы шеи подразделяются на: поверхностные (подкожная мышца шеи, грудиноключичнососцевидная, надподъязычные (челюстно-подъязычная, двубрюшная, шилоподъязычная подбородочноподъязычная), подподязычные (лопаточноподъязычная, грудиноподъязычная, грудинощитовидная и щитоподъязычная) и глубокие (латеральная группа – лестничные, медиальная группа – длинная мышца головы и шеи).

Самая поверхностная мышца шеи – это подкожная, она лежит в поверхностной фасции и покрывает передне-латеральную поверхность шеи. Обращается внимание на то, что шея пересекается спереди назад и снизу вверх крупной грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Отмечается, что на передней поверх­ности шеи к подъязычной кости прикрепляются мышцы, лежащие выше и ниже этой кости. Выше подъязычной кос­ти на муляже видны 3 мышцы. У одной из них длинная сухожильная перемычка между двумя брюшками, которая фиксирована к подъязычной кости, – это двубрюшная мышца, сзади распо­ложено ее заднее брюшко, а впереди – переднее. Над задним брюшком лежит мышца, волокна которой внизу охватывают сухожилие двубрюшной мышцы – это шило-подъязычная мышца. Пространство от нижней челюсти до двубрюшной мышцы занято челюстно-подъязычной мышцей. Подбородочно-подъязычную мышцу можно увидеть на муляже сагиттального распила головы и шеи - эта мышца располагается над челюстно-подъ­язычной.

У средней линии шеи расположена грудино-подъязычную мышцу, а под ней лежит груди­но-щитовидная мышца, ее небольшая часть видна над руко­яткой грудины медиальнее грудино-подъязычной мышцы, а большая часть – латеральнее трахеи и в области щитовидного хряща, над нею начинается щито-подъязычная мышца. Лопа­точно-подъязычная мышца имеет 2 брюшка: верхнее и ниж­нее. Между этими брюшками имеется сухожильная перемыч­ка, которая расположена за грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Верхнее брюшко лежит рядом с грудино-подъязыч­ной мышцей (латеральнее), а от нижнего брюшка видна не­большая часть над ключицей.

Лестничные мышцы видны на муляже поверхностных мышц шеи. Они расположены латеральнее грудино-ключично-со­сцевидной мышцы, и их пересекает нижнее брюшко лопа­точно-подъязычной мышцы. Длинные мышцы го­ловы и шеи расположены на передне-латеральной поверхнос­ти позвоночника.

В области шеи можно выделить четыре области: заднюю – позади наружного края трапециевидной мышцы (выйная область); боковую – от наружного края тра­пециевидной мышцы до заднего края грудино-ключично-со­сцевидной мышцы, снизу ограничена ключицей; грудино-ключично-сосцевидная область – соответствует проекции этой мышцы; передняя – от передних краев грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы до основания нижней челюсти.

В медиально-нижней части боковой об­ласти виден небольшой треугольник – лопаточно-ключичный, ограниченный снизу ключицей, сверху – нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди – грудино-ключич­но-сосцевидной мышцей. Второй треугольник – лопаточно-трапециевидный занимает все остальное пространство боко­вой области.

В передней области можно выделить три треугольника с каждой стороны: сон­ный ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мыш­цы, снизу – верхним брюшком лопаточно-подъязычной мыш­цы, сзади – передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; лопаточно-трахеальный треугольник ограничен сверху верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади – внутренней ножкой грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы и спереди средней линией шеи; поднижнечелюстной тре­угольник ограничен сверху нижним краем нижней челюсти, спереди и сзади – передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. В последнем треугольнике на влажном препарате вы можете увидеть еще один треугольник – язычный (Пирогова), который ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, задним краем челюстно-подъязычной мышцы и подъязычным не­рвом. Подбородочный треугольник непарный, расположен между передним брюшками двубрюшной мышцы и подъ­язычной костью.

Фасции на шее хорошо развиты и довольно многочисленны. Вследствие сложности их строения, наличия многочисленных отрогов и перегородок, мышечных вместилищ и т.п., в различных руководствах топография фасций шеи освещается по-разному. Согласно международной анатомической номенклатуре (PNA) на шее различают одну фасцию, которая расщепляется на четыре листка или пластинки: поверхностную, предтрахеальную, предпозвоночную пластинки и сонное влагалище.

Поверхностный листок собственной фасции шеи, который охватывает всю шею, обра­зует фасциальное влагалище для грудино-ключично-сосцевид­ной и трапециевидной мышц. Спереди этот листок срастается с предтрахеальной пластиной собственной фасции шеи, образуя белую линию шеи. Вверху поверхност­ный листок переходит в жевательную и околоушную фасции, а внизу прикрепляется к грудине и ключице. Для мышц расположенных ниже подъязычной кости образуется футляр предтрахеальной пластинкой, по бокам от мышц этот листок не выражен. Последний листок – предпозвоночный, образует влагалище для лестничных и предпозвоночных мышц.

Обращается внимание на то, что между фасциями и неко­торыми мышцами имеются пространства, заполненные клетчаткой, в которых могут проходить сосуды, нервы. Между передней и средней лестничными мышцами имеется межлес­тничное пространство, внизу ограниченное 1 ребром. Через это пространство проходят подключичная артерия и плечевое нервное сплетение. Впереди передней лестничной мышцы ограниченное спереди грудино-щитовидной и грудино-подъ­язычной мышцами имеется предлестничное пространство, в нем проходят подключичная вена, надлопаточная артерия и лопаточно-подъязычная мышца. Между поверхностным и предтрахеальным листками собствен­ной фасции шеи над рукояткой грудины имеется надгрудинное межфасциальное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, в нем лежит яремная венозная дуга. По бокам это пространство сообщается со слепыми боковыми карманами (позади груди­но-ключично-сосцевидных мышц).

Между предтрахеальной пластинкой собственной фасции шеи и органами шеи имеется предорганное пространство (в частности, перед трахеей оно называется предтрахеальным).

Между органами шеи и предпозвоночной пластинкой, по­зади глотки и пищевода имеется позадиорганное клетчаточное пространство, кото­рое сообщается с задним средостением.

При изучении межфасциальных пространств следует обращать внимание, с чем они сообщаются, т.к. при воспа­лительных процессах гной может распространиться в места сообщения.

Топографоанатомами чаще используется классификация фасций академика В.Н. Шевкуненко, которая основана на генетическом подходе к их изучению. Фасции по происхождению делятся на соединительнотканные, образовавшиеся в результате уплотнения клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов; мышечные, образующиеся на месте редуцированных мышц; целомические, которые формируются из внутренней выстилки зародышевой полости. В соответствии с такой классификацией В.Н. Шевкуненко различает на шее пять самостоятельных фасций, которые для удобства изложения он предложил именовать по порядковому номеру: первая фасция шеи (поверхностная фасция), вторая фасция шеи (поверхностный листок собственной фасции), третья фасция шеи (глубокий листок собственной фасции), четвертая фасция шеи, имеющая париетальный и висцеральный листки (внутришейная фасция), пятая фасция шеи (предпозвоночная фасция).

Первая и третья фасции имеют мышечное происхождение, вторая и пятая – соединительнотканное, а четвертая фасция (внутришейная) – целомического происхождения.

Поверхностная, или первая, фасция, представляет собой часть поверхностной фасции тела. Она располагается глубже подкожной жировой клетчатки и в переднебоковых отделах образует футляр для подкожной мышцы, продолжаясь вместе с её волокнами на лицо, а внизу – в подключичную область. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительнотканные перемычки, разделяющие подкожную жировую клетчатку на многочисленные ячейки, в связи с чем в этой зоне возможно развитие карбункулов с обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц.

Поверхностный листок собственной фасции шеи, или вторая фасция, в виде плотного листка окружает всю шею («воротник шеи») и образует фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу для поднижнечелюстной слюнной железы. Внизу она прикрепляется к грудине и ключице, вверху - к нижней челюсти, а с боков - фронтально идущими отрогами прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делит шею на два отдела – передний и задний. Это имеет важное практическое значение, так как плотная фасциальная пластинка изолирует гнойные процессы либо только в переднем, либо в заднем отделах шеи. Такие же отроги связывают эту фасцию с предпозвоночной фасцией и влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, также прикрепляющихся к поперечным отросткам шейных позвонков.

Глубокий листок собственной фасции шеи, или третья фасция, покрывает только часть шеи. Она имеет форму трапеции («шейный парус») и натянута между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключиц и грудины снизу, и называется также лопаточно-ключичным апоневрозом (апоневроз Рише). По боковым границам третья фасция образует влагалище для лопаточно-подъязычных мышц, а вблизи срединной линии шеи вторая и третья фасция (а иногда и четвёртая) срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2-3мм. Опорная роль белой линии шеи для анатомических образований, расположенных по срединной линии, очевидна.

Внутришейная фасция, или четвертая фасция по Шевкуненко, имеет два листка: париетальный и висцеральный. Висцеральный листок образует фасциальные футляры для органов шеи: гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы. Париетальный листок окружает весь комплекс органов шеи и образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи, состоящего из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Внутри этого влагалища, соединенного с поперечными отростками шейных позвонков, имеются перегородки, образующие отдельные фасциальные футляры для артерии, вены и нерва. В вертикальном направлении внутришейная фасция продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где её аналогом является внутригрудная фасция.

Предпозвоночная фасция, или пятая фасция, расположена на позвоночнике позади всех органов шеи. Она хорошо развита и образует костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху фасция прикрепляется в области глоточного бугорка затылочной кости на наружном основании черепа, а внизу, постепенно истончаясь, доходит до III-IV-го грудных позвонков. В боковой области шеи эта фасция образует футляры для лестничных мышц, а также фасциальные влагалища для расположенных там сосудисто-нервных образований (подключичная артерия, вена и стволы плечевого сплетения). В толще предпозвоночной фасции проходит диафрагмальный нерв и расположен шейный отдел симпатического ствола.

Прикладное значение фасций определяется не только тем, что они ограничивают клетчаточные пространства и щели, в которых обычно развивается нагноительный процесс, но также их связью с сосудисто-нервными образованиями. Кроме того, фасции шеи прочно связаны со стенками вен, что не позволяет венам спадаться при ранении. Поэтому повреждение вен шеи опасно тем, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки может возникнуть воздушная эмболия.

Перечень анатомических образований, которые студент должен назвать на латинском и показать на препаратах и наглядных пособиях:

а) мимические мышцы:

– мышцы свода черепа: 1) надчерепная мышца; 2) затылочно-лобная мышца; 3) сухожильный шлем;

– мышцы ушной раковины: 1) передняя ушная мышца; 2) верхняя ушная мышца; 3) задняя ушная мышца;

– мышцы, окружающие глазную щель: 1) круговая мышца глаза
(вековая часть, глазничная часть, слезная часть);

– мышцы, окружающие носовые отверстия: 1) носовая мышца;
2) мышца, опускающая перегородку носа;

– мышцы, окружающие отверстие рта: 1) круговая мышца рта (краевая часть, губная часть); 2) мышца, поднимающая верхнюю губу; 3) мышца, поднимающая угол рта; 4) малая скуловая мышца; 5) большая скуловая мышца; 6) мышца смеха; 7) щечная мышца; 8) мышца, опускающая угол рта; 9) мышца, опускающая нижнюю губу; 10) подбородочная мышца;

б) жевательные мышцы:1)жевательная мышца; 2) височная мышца; 3) медиальная и латеральная крыловидные мышцы;

в) фасции головы: височная фасция (поверхностная и глубокая пластинки), жевательная фасция, щечно-глоточная фасция, крылонижнечелюстной шов;

г) мышцы шеи:

– поверхностные мышцы шеи: 1) подкожная мышца шеи; 2) грудино-ключично-сосцевидная мышца; 3) двубрюшная мышца; 4) шилоподъязычная мышца; 5) челюстно-подъязычная мышца; 6) подбородочно-подъязыч-ная мышца; 7) лопаточно-подъязычная мышца; 8) грудино-подъязычная мышца; 9) грудино-щитовидная мышца; 10) щитоподъязычная мышца;

– глубокие мышцы шеи: 1) передняя лестничная мышца; 2) средняя лестничная мышца; 3) задняя лестничная мышца; 4) длинная мышца шеи; 5) длинная мышца головы; 6) передняя прямая мышца головы; 7) латеральная прямая мышца головы;

д) фасциишеи:

– по парижской анатомической номенклатуре (PNA) — 3 листка фасции шеи: 1) поверхностная пластинка; 2) предтрахеальная пластинка; 3) предпозвоночная пластинка;

– по В. Н. Шевкуненко— 5 фасций шеи: 1) поверхностная фасция; 2) поверхностный листок собственной фасции шеи; 3) глубокий листок собственной фасции шеи; 4) внутренностная фасция шеи (висцеральный
и париетальные листки); 5) предпозвоночная фасция;

е) топографические образования шеи:

ж) области и треугольники шеи:

– передняя область шеи: 1) медиальный треугольник шеи; 2) сонный треугольник; 3) лопаточно-трахеальный треугольник; 4) поднижнечелюстной треугольник; 5) подподбородочный треугольник;

– грудино-ключичной-сосцевидная область;

– латеральная область шеи: 1) лопаточно-трапециевидный треугольник; 2) лопаточно-ключичный треугольник;

– задняя область шеи (выйная область);

Студент должен уметь показать на поверхности тела: 1) переднюю область шеи; 2) медиальный треугольник; 3) грудино-ключично-сосце-видную область; 4) латеральную область шеи, заднюю область шеи;
5) большую надключичную ямку.