Диагностические критерии туберкулеза легких.

Мотивация.

Установление диагноза туберкулез — последовательный про­цесс, требующий от медицинского работника способности ком­плексно оценить анатомические, клинические (субъективные и объективные) данные, лабораторные показатели и результаты специальных исследований. Для диагностики туберкулеза важ­но выявить неспецифические признаки воспаления, учесть их значимость и, применяя методы специфической диагностики, подтвердить туберкулезную этиологию заболевания. Медицинской сестре отводится важная роль в подготов­ке пациентов к основным и дополнительным методам обсле­дования.

Диагностические критерии туберкулеза легких.

- Указание в анамнезе на контакт с туберкулезным больным.

- Перенесенные заболевания (плеврит, лимфаденит).

- Клинические признаки: длительный продуктивный кашель (свыше 3-х и более недель), кровохарканье, длительная субфе-брильная температура (более 3-х недель), необъяснимые боли в грудной клетки (свыше 3-х недель), потеря аппетита.

- Физикальные признаки: бронхиальное или амфорическое дыхание на ограниченном участке, локализованные постоянные влажные хрипы.

- При рентгенологическом исследовании: картина полости распада и каверны.

- При исследовании патологического материала (мокрота, слизь из гортани, промывные воды трахеи, бронхов) — обнару­жение микобактерий туберкулеза.

- Гистологическое исследование биопсийного материала — определение измененных, специфичных для туберкулеза тканей.

- Получение положительных результатов туберкулинопрово-кационного теста.

Обнаружение МБТ бактериологическим методом в исследу­емом материале и выявление характерных для туберкулеза мор­фологических изменений в органах и тканях при гистологиче­ском исследовании следует отнести к достоверным диагности­ческим критериям туберкулеза.

Относительно достоверными критериями считаются кон­статация положительной динамики клинических проявлений за­болевания и патологических изменений в легких (др. органах), выявляемых с помощью инструментальных методов обследова­ния под влиянием противотуберкулезной тест-терапии.

К косвенными диагностическим критериям туберкулеза можно отнести указание в анамнезе на контакт с туберкулезным больным, перенесенные заболевания (плеврит, лимфаденит), вы­шеперечисленные клинические признаки и изменения в общем и биохимическом анализах крови.

В общем анализе крови при туберкулезе возможно увеличе­ние СОЭ, часто при нормальном количестве лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При прогрессировании болез­ни — лимфоцитоз, лимфопения, лейкопения, эозинофилия. При биохимическом исследовании крови у больных отмечают по­вышенный уровень глобулинов, сиаловой кислоты, гипоальбу-минемию, появление С-реактивного белка.

Важным диагностическим и эпидемиологическим критерием является выявление микобактерий туберкулеза в исследуемом ма­териале, что осуществляется с помощью лабораторных методов. В обязанности медицинской сестры входит инструктаж и подго­товка пациента к сбору анализов по определенным правилам.

Основными методами обследования являются опрос паци­ента(анализ жалоб, тщательно собранный анамнез), осмотр больногои проведение физикальных методов исследования(пальпация, перкуссия, аускультация).

Клинико-диагностический минимум:

1) тщательный сбор анамнеза, изучение жалоб больного;

2) физикальное обследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация;

3) анализ флюорографического обследования за предыдущие годы;

рентгенография легких в двух проекциях.

5) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (бак­териоскопия);

6) проведение туберкулиновых проб;

7)общие клинические анализы крови и мочи.
При подозрении на наличие туберкулезного процесса, вы­явленного при флюорографическом обследовании, необходимо проводят клинико-диагностический минимум,который является важной составной частью обязательного диагности­ческого метода (ОДМ).

Дополнительные методы исследования.
Рентгенологические методы: рентгеноскопия, рентгено­
графия, томография, компьютерная томография.

рентгеноскопия легких-за экраном;

рентгенография — рентгеновские снимки легких в прямой и боковой проекциях, а также суставов, костей, почек

томография — послойное продольное ренологическое
исследование, дающее дополнительную информацию о каракте-
ре и локализации очагов, распаде легочной ткани, образовании
каверн, изменении в бронхах;

компьютерная томография — обеспечивает получение
изображения поперечных слоев человеческою тела с интерва-
лом 1—10 мм; метод представляет ценность при выявлении па­
тологических процессов в плевре, внутригрудных лимфоузлах,
головном мозге и паренхиматозных органах.

Эндоскопические методы обследования - осмотреть слизистую внутренних органов и взять материли на исследова­ние (биопсия) с дальнейшим гистологическим и (умением. При необходимости применяются диагнослп'нтын- операции: видеоторакоскопия, плевроскопия.

Функциональные методы обследования - определение функ­ции внешнего дыхания (ФВД). Позволяют определить на­чальные нарушения дыхания и назначим, адекватное лечение и реабилитацию больных.

Лабораторные методы Существует несколько групп методов, 1)микроско­пия, 2)культуральное исследование, 3)биологические (биопроба, опре­деление вирулентности штаммов МБТ), 4)автоматические системы (MGIT, ВАСТЕС, МВ/ВасТ и др.), 5)иммунологические (ИФА) и молекулярно-генетические методики (PCR, LCК, NASBA и лр.)

Исследуемым материалом на наличие МБТ может быть любая биологический среда мокрота, моча,отделяемое свищей, экссудат, спинномозговая жидкость, ре­зекционный материал, пунктат л/у, секрет предста­тельной железы, менструальная кровь.

Бактериоскопическое исследование образца с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерии (КУБ) является наиболее быстрым, до­ступным и экономически эффек­тивным. Низкая чувствительность метода.

Разрешаюшая способность данного метода составляет 50 000—100 000 бактерий в 1 мл образца и существенно зависит от ряда факторов: правильности сбора мокроты, подготовлен­ности лабораторного персонала и разрешающей способности используемых микроскопов. Проводится в лаборатории любого медицинского учреждения.

Метод окраски по Цилю-Нильсену наиболее часто исполь­зуется при бактериоскопическом выявлении микобактерии: маз­ки образца окрашивают фуксином при нагревании, затем обес­цвечивают солянокислым спиртом и докрашивают метиленовым синим. В результате микобактерии окрашиваются в крас­ный цвет, а фон — в синий. Это специфическое окрашивание обусловлено способностью микобактерии удерживать краситель при обработке кислотой или спиртом. На способности стойко сохранять воспринятую окраску даже после воздействия кислот, щелочей и спиртов базируется окраска мазков для микроскопии кислотоустойчивых бактерий (КУБ)по Цилю-Нильсену.После подогревания фиксиро­ванного на пламени мазка из исследуемого материала больного туберкулезом размягчается липидная составляющая бактериальной стенки и краситель (фуксин Циля) проникает в клет­ку, удерживаясь в ней даже при последующей обработке пре­парата кислотой. Поэтому кислотоустойчивые микобактерий (КУБ)остаются окрашенными в красный цвет. Остальные микробы обесцвечиваются под действием кислоты и при дополнительной окраске метиленовым синим становятся синими.

В бактериологических лабораториях, выполняющих большое количество исследования (100 и более ежедневно), использует­ся люминесцентная микроскопия. Данный метод основан на способности липидов микобактерии воспринимать люминес­центные красители (акридиновый оранжевый, аурамин, родамин и др.) и затем светиться при облучении их ультрафиолетовыми лучами. Метод обладает большей чувствительностью, чем све­товая микроскопия, особенно в сочетании с методом обогащения диагностического материала. Этот метод позволяет обнаружить МБТ при концентрации 500—100 в 1 мл исследуемого образца.

Результат микроскопического исследования позволяет сде­лать заключение только о наличии или отсутствии в препарате кислотоустойчивых бактерий (КУБ). Достоверно диагноз тубер­кулез можно установить только после выделения из клиническо­го материала культуры МБТ с помощью культурального (бак­териологическое исследование) метода и ее идентификации. Бактериологическое исследование считается ведущим методом диагностики туберкулеза, поскольку обладает достаточно высо­кой чувствительностью (10—100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл исследуемого материала) и специфичностью. Ма­териал для данного вида исследования собирают асептически. Около 1 мл разжиженного и деконтаминированного клиническо­го образца засевают в пробирки со средой и инкубируют при 37 градусах Цельсия в течение 10 недель. Для культивирования микобактерий используют плотные и жидкие питательные среды.

К биологическим методам диагностики туберкулеза отно­сятся биологическая проба (биопроба) и определение вирулентности штаммов микобактерий. Чувствительность биологическо­го метода выявления микобактерий высока (1—10 клеток МБТ на пробу).

1)При проведении биологической пробы чувствительных к ту­беркулезу животных (морских свинок) заражают патологическим материалом, взятым от больного, и в течение 3 месяцем наблюда­ют за их весом, поведением, местными изменениями. После гибе­ли животных их вскрывают и оценивают туберкулезные измене­ния, произошедшие в органах, степень их выраженности.

2)Определение вирулентности штаммов микобактерий тубер­кулеза оценивается по продолжительности жизни лабораторных животных, зараженных МБТ, по степени пораженности их вну­тренних органов (по М. В. Триус) и по индексу пораженности (Mitchison).

С помощью лабораторных исследований не только выявляют микобактерий туберкулеза, но и определяют жизнеспособность возбудителя, болезнетворность, его реакцию на лекарственные препараты.

Полимеразная цепная реакция — ПЦР(RCК). В основе ме­тода лежит умножение нуклеиновых кислот (метод амплифика­ции), что позволяет определить наличие возбудителя заболевания, даже если в пробе присутствует всего несколько участков ДНК микобактерий туберкулеза.

Существуют другие амплификационные методики

- ТМА — изотермальный синтез РНК;

- SDA — изотермальный синтез одно и двухцепочечной ДНК;

-NASBA — изотермальный синтез РНК и ЦП

Иммуноферментный анализ — ИФАопределение нали­чия антител к МБТ

Однако с помощью молекулярно-генетических и иммуноло­гических методов нельзя определить активность туберкулезного процесса, поэтому их необходимо интерпретировать с учетом клинико-рентгенологических данных и использовать как допол­нительный диагностический метод в комплексе с другими ме­тодами лабораторной диагностики туберкулеза.

При этом значительно сокращаются сроки определения воз­будителя, и диагностируется наличие лекарственной устойчиво­сти микобактерий туберкулеза, что особенно актуально во фти­зиатрии. К сожалению, использование этих методов ограничено из-за их высокой стоимости.

Для ускоренной культуралыюй диагностики и определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза от­носится система ВАСТЕС MG1T 960 (mycobacteria growth in­dicator tube). Культивирование микроорганизмов производится в специальных пробирках с жидкой питательной средой, кото­рые вставляются в прибор ВАСТЕС MGIT 960. Для стимуляции роста микобактерий и подавления роста посторонней микро­флоры используются добавки роста MGIT Growth Supplement и смесь антибиотиков PANTA. Регистрация роста микроорганизмов осуществляется оптиче­ски. В ее основе лежит флюоресценция, возникающая при по­треблении кислорода в процессе роста микобактерий. Флюорес­ценция автоматически регистрируется фотодатчиками, встро­енными в прибор ВАСТЕС MGIT 960. Интенсивность свечения регистрируется в единицах роста (GU — growth units).

Специфическим диагностическим тестом при туберкулезе является туберкулинодиагностика.

Схема лабораторного обследования больных туберкулезом для выявления МБТ.

Перед началом лечения больных туберкулезом, в процессе лечения, при переводе из группы в группу диспансерного учета и при снятии с учета проводится комплексное микобактериальное исследование.

Первый день обследования — микроскопия мокроты и дру­гого патологического материала по Цилю-Нильсену или люми­несцентная микроскопия, посев на МБТ.

Второй день — повторение микроскопии и посева.

Третий день обследования: при отрицательных бактерио-скопических исследованиях первых двух дней материал засева­ют на жидкие питательные среды с целью подращивания, затем осуществляют посев на плотные питательные среды и проводят биопробы в лаборатории НИИ туберкулеза или укрупненных лабораториях. В сложных случаях используют дополнительные методы ПЦР, ИФА.

При выявлении МБТ традиционным методом бактериоскопическое исследование назначается через каждые 10—15 дней с целью определения: 1) эффективности химиотерапии; 2) пре­кращения бактериовыделения.

В процессе антибактериальной терапии весь комплекс обсле­дования повторяется через каждый месяц после начала химио­терапии с последующим определением лекарственной устойчи­вости микобактсрий туберкулеза.

В амбулаторных условиях микробиологическое обследование проводится через каждые 3 месяца после начала химиотерапии, при наступлении стойкого абациллирования - через каждые 6 месяцев на протяжении всего курса лечения. При этом очень важно помнить, что в момент сбора материала на 1- 2 ДНЯ от­меняют антибактериальные препараты.

Раннее выявление туберкулеза предусматривай полноцен­ное лечение, снижает риск развития осложнении, позволяет своевременно провести комплекс противоэпидемических меро­приятий в очаге и предотвратить распространение туберкулез­ной инфекции.

Своевременное выявление туберкулеза является определяю­щим фактором для благоприятного исхода заболевания и пре­дупреждения его распространения. В нашей стране Постанов­лением Совета Министров Республики Беларусь утверждена Государственная Программа «Туберкулез», направленная на раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом.

Необходимость проведения диагностических мероприятий для выявления туберкулеза регламентирована приказом Мини­стерства здравоохранения Республики Беларусь "от 04.07.2002 г. № 106 «О совершенствовании диспансерного наблюдения и вы­явления больных туберкулезом в Республике Белapycь», а также дополнена приказом № 303 от 13.О6.20О7 г. Комитета по здраво­охранению.

Туберкулинодиагностика— диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к ми-кобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест при­меняется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуального обследования (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Массовая туберкулинодиагностика— постановка туберкули­новых проб населению (прежде всего детям и подросткам) с целью раннего выявления туберкулеза, выявления инфицированных ту­беркулезом лиц и определение показаний к ревакцинации БЦЖ.

Массовую туберкулинодиагностику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD-JI. При этом выявляют факт первич­ного инфицирования и виража туберкулиновых проб. Вираж— впервые положительная проба Манту после предыдущих отри­цательных.

Индивидуальная туберкулинодиагностика— постановка туберкулиновых проб больным туберкулезом или при подозре­нии на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оцен­ки активности процесса и динамического наблюдения.

В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуиро­ванную пробу Пирке.

Туберкулинодиагностика основана на определении туберку­линовой аллергии — повышенной чувствительности оранизма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинацией БЦЖ. Туберку­линовая аллергия относится к феномену повышенной чувстви тельности замедленного типа (ПЧЗТ)и является иммунологи-чески специфичной. Туберулинодиагностика проводится с применением препара­тов туберкулина и осуществляется путем постановки туберку­линовых проб.

Существует множество туберкулиновых проб: накожные (Пирке, Моро, Петрушки), внутрикожные, подкожные, уколочная проба Гиффа.

Чаще всего применяется внутрикожная проба Манту и на­кожная проба Пирке.

В настоящее время проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) играет многофункциональную роль и является од­ним из наиболее часто применяемых диагностических тестов. Туберкулинодиагностика отражает чувствительность орга­низма к туберкулину, который получают из белковых фракций микобактерий туберкулеза.

Туберкулин— белковый продукт жизнедеятельности мико­бактерий туберкулеза.

Сухой очищенный туберкулин— это фильтрат убитой на­греванием культуры микобактерий туберкулеза, очищенный пу­тем ультрацентрифугирования, отмытый спиртом и высушеный в вакууме в замороженном состоянии.

Ценным свойством туберкулина является его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, со­держащиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценно­го антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный МБТ организм и вызывать в нем образование антител.

Поэтому при проведении туберкулиновой пробы челове­ку, не зараженному туберкулезом (не иммунизированному вак­циной БЦЖ), туберкулин не вызывает реакции. Зараженный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ организм на введе­ние туберкулина может ответить местной (туберкулиновая реакция на месте введения) или общей (повышение темпера­туры, недомогание, появление слабости, мышечных болей) ре­акцией.

В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повы­шается, а в осенние понижается. Для исключения влияния се­зонности и других факторов на этот показатель при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к ту­беркулину повторное исследование должно проводиться в одно и то же время и через 4—6 недель после проведенной иммуни­зации или после перенесенного заболевания.

Туберкулинодиагностика является основным методом вы­явления первичного туберкулезного инфицирования у детей. Кроме того она широко применяется и у взрослых при необхо­димости выявить внелегочной туберкулез и подтвердить спе­цифическую природу поражения органов (почки, глаза и др.). В качестве провокации туберкулиновые пробы применяются при диагностике впервые заподозренного туберкулезного по­ражения внелегочной локализации, для оценки эффективности проведенного специфического лечения и контроля активности

процесса.

Таким образом, туберкулинодиагностика проводится с целью:

- своевременного выявления больных туберкулезом и инфи­цированных микобактериями туберкулеза лиц; отбора контингента, подлежащего ревакцинации БЦЖ; выявления «виража» туберкулиновых проб; определения инфицированности туберкулезом населения определенной территории; дифференциальной диагностики туберкулеза и других за­болеваний; оценки эффективности лечения туберкулеза; дифференциальной диагностики аллергии поствакциналь­ной и аллергии вследствие спонтанного инфицирования.

Показания к проведению пробы Манту:при отборе контингентов для ревакцинации БЦЖ;

для определения инфицированности туберкулезом; для выявления гиперергических реакций на туберкулин у инфицированных туберкулезом лиц.

Противопоказания к проведению пробы Манту:индивидуальная непереносимость туберкулина с выраженными проявлениями; аллергические состояния;кожные заболевания; острые и хронические инфекционные заболевания в п< риод обострения, включая реконвалесценцию не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов; ревматизм в острой и подострой фазах; бронхиальная астма; эпилепсия.

Проба Манту проводится до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Интервал между профилактической прививкой, биологиче­ской диагностической пробой и пробой Манту — не менее 1 ме­сяца. С целью выявления противопоказаний перед постановкой ту­беркулиновых проб проводится опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.