Хроническая специфическая инфекция

Кспецифической хронической инфекции относят воспали­тельные процессы, вызываемые специфическими возбудителями (туберкулез, актиномикоз, бруцеллез).

Хирургический туберкулез.При этом заболевании ткани по­ражаются туберкулезными микобактериями. Как и при неспе­цифической инфекции, для развития специфической инфекции требуются особые условия: снижение защитных сил организма (чаще вследствие неполноценного питания, тяжелых жилищно-бытовых условий), психическое перенапряжение и т. д. В настоя­щее время в связи со значительным улучшением материального, благосостояния населения в Советском Союзе заболеваемость туберкулезом снизилась.

Под воздействием туберкулезных микобактерий в зоне ее локализации образуется бугорок, состоящий из специфических клеток. Вокруг бугорка происходят капилляростаз и скопление лимфоцитов. При скоплении нескольких таких бугорков обра­зуется первичный туберкулезный очаг. Внутри очага отмечается творожистый некроз. Расплавление творожистой массы приводит к образованию гнойника. Туберкулезный гнойник в отличие от неспецифического обычно не характеризуется бурной симптома­тикой.

Костно-суставный туберкулез.Заболевание всегда является вторичным, а первичный очаг находится в легких или брюшной полости.

Заболевание начинается в губчатом веществе кости (эпифи-зарно-метафизарная зона): образуется первичный туберкулез­ный очаг, затем происходит расплавление костного вещества с образованием мелких секвестров и костных полостей. Скапли­вающийся гной выходит из костной полости и распространяется по межтканевым промежуткам (холодные натечники). Процесс может перейти на сустав. Однако может наблюдаться и первич­ное поражение сустава. При суставном туберкулезе синовиаль­ная оболочка становится отечной, гиперемированной, ворсинки набухают, в полости появляется серозно-фибринозный выпот, пе­реходящий вгнойный с последующим прорывом его наружу и образованием свища. Туберкулезный процесс может поражать позвоночник и эпифизарно-метафизарные зоны крупных трубча­тых костей.

Клиническая картина. Больной предъявляет жалобы на ноющие боли в пораженной зоне. Наступает атрофия мышц на фоне отечности кожи и подкожной клетчатки. Кожная склад­ка в зоне поражения значительно толще по сравнению с симмет­ричным здоровым участком (симптом Александрова). При пора­жении сустава наблюдаются сглаженность его контуров, увели­чение в объеме, кожа принимает белую окраску («белая опухоль»). Движения в суставе резко ограничены. Общая клини­ческая картина характеризуется слабостью, потерей аппетита, субфебрильной температурой, потерей веса. При свищевой форме может присоединиться неспецифическая инфекция, что резко ухудшает течение болезни.

Обычно заболевание длится несколько лет.

Лечение. Больных (обычно дети) лечат в специальных са­наториях. Из общих мероприятий применяют усиленное питание, облучение ультрафиолетовыми лучами, дозированные воздушные и солнечные ванны. Из медикаментозных препаратов больной получает стрептомицин, ПАСК, фтивазид, рифодин и др. Произ­водят иммобилизацию пораженного участка тела: при туберку­лезном спондилите применяют гипсовую кроватку, при пораже­нии тазобедренного сустава — кокситную гипсовую повязку, ко­ленного—гонитную повязку.

При наличии натечников производят пункцию (разрез про­тивопоказан из-за опасности присоединения неспецифической ин­фекции), отсасывают гнойное содержимое и вводят в полость 10% йодоформную эмульсию на глицерине, раствор стрепто­мицина и пенициллина.

В настоящее время все шире прибегают к хирургическим методам лечения костно-суставного туберкулеза. При туберку­лезном спондилите удаляют некротические ткани пораженного позвонка с последующей фиксацией его костным транспланта­том. При туберкулезном поражении сустава удаляют поражен­ную синовиальную оболочку вместе с очагом костной деструк­ции, а затем создают анкилоз в функционально выгодном поло­жении конечности.

Хирургический туберкулез легких. Клиника туберкулеза лег­ких излагается в курсе внутренних болезней. Под хирургическим туберкулезом легких понимают такие его формы, которые не поддаются терапевтическому лечению. К ним относятся ограни­ченные поражения участков легкого с казеозным распадом тка­ней (туберкулезом) или же наличие в легочной ткани больших полостей с плотной фиброзной капсулой. Раньше в этих случаях в плевральную полость вводили воздух (пневмоторакс) или опе­ративно удаляли ребра и участок мягких тканей вдавливали в направлении каверны (торакопластика). Полость (туберкулез­ная каверна) спадалась с последующим рубцеванием и заживлением очага. Но эти методы не всегда давали положительные результаты. Что касается торакопластики, то она приводила к инвалидности больных. В настоящее время в таких случаях удаляют пораженный участок легкого (резекция).

Актиномикоз. При актиномикозе происходит поражение тка­ней лучистым грибом (актиномицет). Актиномицет попадает в организм через дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт (экзогенный путь). В зоне внедрения актиномицета возни­кает специфическая воспалительная реакция, основу которой составляет колония грибов, состоящая из сети тонких нитей, расходящихся к периферии в виде лучей и заканчивающихся булавовидными утолщениями (друзы). Вокруг друзы образуется очень плотный инфильтрат. Кожа над ним принимает краснова­то-синюшную окраску. В отдельных местах она истончается; об­разуются свищи, из которых выделяется светло-желтая жидкость с друзами (рис. 115). При актиномикозе легких клиническая картина протекает в виде острого или хронического абсцесса, бронхопневмонии. Актиномикоз захватывает грудную стенку и дает метастазы как по кровеносным, так и лимфатическим пу­тям.

При диагностике большое значение имеют микробиологиче­ское, серологическое и рентгенологическое исследования.

Лечение. Назначают массивные дозы антибиотиков (пени­циллин, стрептомицин, ауромицин) и специфическое лечение ак« тинолизатом (с 0,1 до 2 мл через 2—3 дня; всего до 20 инъек­ций), а также рентгенотерапия. Из хирургических методов при­меняют вскрытие гнойных полостей.

Особенности ухода за больными с хирургической инфекцией

Хирургическая инфекция — наиболее распространенная пато­логия, с которой встречается хирург. Она имеет большой удель­ный вес как в амбулаторных, так и стационарных условиях. В крупных хирургических стационарах выделяются специальные' отделения для больных с хирургической инфекцией. Роль сред­него медицинского персонала при лечении таких больных чрез­вычайно велика. В основе его работы, помимо поддержания идеальной чистоты в помещении, где находятся больные, лежат непосредственный уход за больными и оказание соответствующей помощи врачу.

Необходимо помнить учение И. П. Павлова об охранительном режиме. У больных необходимо поддерживать хорошее настрое­ние и уверенность в благополучном исходе заболевания. Внима­тельное и чуткое отношение к больному — закон работы меди­цинского персонала.

Необходимо помнить, что нет малых и больших заболеваний, Небольшой фурункул в области лица может привести к смертельному исходу при неправильном и несвоевременном лечении. Правильно проводимыми лечебными мероприятиями можно до­биться полного выздоровления и при тяжелом сепсисе.

Медицинская сестра отделения гнойной хирургии должна в совершенстве владеть методами десмургии, гипсовой техники, парентеральным введением различных лекарственных веществ и т. д.

Основой ухода за больными с хирургической инфекцией яв­ляется специфика лечения гнойных заболеваний. Учитывая, что при местном воспалении всегда имеется реакция всего организ­ма, при лечении воспалительного очага необходимо одновремен­но воздействовать на организм в целом.

Общее лечение больных с гнойной инфекцией описано в раз­деле о сепсисе. Оно направлено на дезинтоксикацию организма, нормализацию нарушений физиологических функций сердечно­сосудистой системы, органов кроветворения и т. д. Большое зна­чение придается рациональному питанию больных. Пища должна быть богата витаминами, белками, иметь хорошие вкусовые ка­чества.

Уход за больными с общей гнойной инфекци­ей (сепсис). Больного необходимо поместить в палату с не­большим количеством больных, а лучше изолировать в отдель­ную палату. Палату следует регулярно проветривать и содер­жать в идеальной чистоте (ежедневная влажная уборка, облучение лампами БУФ). Большое внимание уделяют чистоте белья. Влажное белье и складки на нем способствуют развитию пролежней. Больного несколько раз в день переворачивают, про­тирают спину и все тело. Для профилактики легочных осложне­ний больному необходимо придавать полусидячее положение, проводить дыхательную гимнастику, учить отхаркивать мокроту.

Высокая температура и обезвоживание организма приводят к нарушению работы желудочно-кишечного тракта. В связи с этим необходима тщательная обработка полости рта (полоска­ние, протирание влажным тампоном).

Для нормализации стула не реже одного раза в 2 еут ставят очистительную клизму или проводят другие мероприятия, на­правленные на усиление перистальтики кишечника (гипертониче­ская клизма, клизма по Огневу, 10% раствор хлорида натрия внутривенно, прозе.рин или питуитрин внутримышечно). Обяза­тельно определяют суточный диурез (контроль за функцией по­чек). В период выздоровления большое внимание уделяют уси­ленному питанию больного, постепенному вставанию, лечебной гимнастике, массажу мышц.

Уход за больными с газовой инфекцией. Боль­ные нуждаются в таком же уходе, как и больные сепсисом. Не­обходимо создать спокойную обстановку и соблюдать тишину в палате. Для борьбы с бессонницей назначают снотворные (лю­минал, ноксирон), успокаивающие (андаксин, препараты брома, валерианы), обезболивающие (промедол, пантопон, морфин, фентанил).

Анаэробная газовая инфекция легко передается другим боль­ным. В связи с этим больной должен находиться в изолированной палате. Обслуживающий персонал надевает там специальные халаты, в которых нельзя выходить к другим больным. Пользу­ются перчатками, фартуками. Весь перевязочный материал обя­зательно сжигают. Белье больных подлежит специальной обра­ботке в автоклавах. Для обслуживания этих больных выделяют специальный инструментарий, который после каждой перевязки стерилизуют дробным кипячением или сухим жаром.

Уход за больными столбняком. Больного помеща­ют в отдельную палату с зашторенными окнами и неярким све­том. Тишина должна быть абсолютной. Несоблюдение этих усло­вий приводит к приступам судорог. В связи со значительным обезвоживанием больные парентерально или в капельных клиз­мах должны получать 3—4 л жидкости. Если больной самостоя­тельно не мочится, необходимо 2 раза в день выпускать мочу катетером после предварительной анестезии уретры (дикаин, но­вокаин, совкаин). Кормление больного с судорожным синдромом осуществляют через постоянный тонкий зонд, вставленный через нос. Пищу вводят в жидком виде. Она должна быть высокока­лорийной и богатой витаминами. Как и при сепсисе, необходимо следить за регулярным стулом, своевременным мочеиспусканием, чистотой кожи, проводить профилактику пролежней, воспаления легких и т. д.

Уход за больными костно-суставным тубер­кулезом. Основным контингентом больных с этой патологией являются дети, что обусловливает специфику ухода. Многие про­цедуры могут вызывать необоснованный протест, капризы. Очень частые случаи уклонения от приема лекарств, особенно с не­приятным вкусом. Следует также помнить, что эти больные дли­тельное время находятся в вынужденном положении с гипсовы­ми повязками. В связи с этим необходимо серьезное внимание обращать на профилактику пролежней, воспаления легких, атро­фию мышц и т. д. Больные должны быть обеспечены достаточ­ным количеством свежего воздуха. Для этого палата должна хорошо вентилироваться. Таким требованиям отвечают больни­цы, специально вынесенные за черту города. Показаны дозиро­ванные солнечные ванны, ультрафиолетовое облучение. Больные должны получать разнообразную пищу с хорошими вкусовыми качествами, богатую белками, витаминами.

При наличии свищей необходимо проводить все мероприятия против заноса неспецифической гнойной инфекции. Комбинация специфической и неспецифической инфекции резко ухудшает те­чение основного заболевания и требует специального лечения. Оперированным больным обеспечивают такой же уход, как и после операций при переломах, но с учетом пониженного сопротивления организма вследствие длительности заболевания и хро­нической интоксикации.

Взятие мазка для определения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам в гнойном содержимом. Ис­пользуют заранее приготовленную стерильную пробирку, внутри которой находится стерильный ватный тампон, насаженный на проволоку или деревянный стержень, проходящий через пробку пробирки. Тампон вынимают из пробирки, на него берут содер­жимое для исследования, закладывают назад в пробирку, стара­ясь не коснуться ее стенок, и плотно закрывают пробирку проб­кой. Пробирку сразу же доставляют в бактериологическую лабораторию (опасность высыхания и аутолиза микробов) с со­проводительной запиской, где указываются фамилия, имя и от­чество больного, название отделения, диагноз, место, откуда взят мазок, и цель исследования (характер микрофлоры, ее чувстви­тельность к определенным видам антибиотиков и т. д.).

ГлаваXII