ЛЕКЦИЯ №8 НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Невынашивание беременности- это самопроизвольное ее прерывание в сроки от зачатия до 37 недель. Выделяют понятие «недонашивание» беременности, то есть самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 37 недель (преждевременные роды).

Привычное невынашивание- самопроизвольное досрочное прерывание беременности 2 раза и более.

Причины невынашивания беременности: - патологические состояния организма матери а) анатомические изменения, в) функциональные нарушения,

- иммунологические факторы,

- генные и хромосомные нарушения,

- факторы внешней среды.

Анатомические изменения у матери:

- генитальный инфантилизм,

- пороки развития матки,

- истмико-цервикальная недостаточность,

- травматические повреждения матки при внутриматочных манипуляциях,

- опухоли половых органов.

Функциональные изменения в организме матери могут возникать по следующим причинам:

- перенесенные инфекционные заболевания, особенно в детском и

- пубертатном возрасте,

- искуственные аборты в анамнезе,

- воспалительные заболевания мочеполовых путей,

- нейро-эндокринные функциональные нарушения после стресса,

- патологических родов, соматических заболеваний,

- экстрагенитальные заболевания.

При генитальном инфантилизме к прерыванию беременности приводят недостаток половых гормонов, гипоплазия матки.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - неполноценность циркулярной мускулатуры области внутреннего зева матки, является причиной выкидышей в поздние сроки или преждевременных родов. ИЦН может быть функциональной или органической. Функциональная ИЦН наблюдается при инфантилизме, гормональной недостаточности. Органическая ИЦН развивается после травматических повреждений шейки матки (выскабливание, травмы в родах и др.).

Грубые внутриматочные инструментальные манипуляции приводят к повреждению базального слоя эндометрия, нарушается рецепция половых органов, возможно развитие внутриматочных спаек (синехии). При этой патологии не происходит полноценной имплантации плодного яйца и плацентации. Воспалительные заболевания матки (метроэндометрит) приводят к аналогичным морфологическим изменениям.

Миома матки чаще является причиной выкидыша при множественных узлах, подслизистой локализации узла или интерстициальном расположении узла, деформирующего полость матки.

Перенесенные в детском и пубертатном возрасте инфекционные заболевания влияют на становление менструальной функции у девочек и в последующем нарушается гормональная функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Нарушения функции надпочечников (гиперандрогения надпочечникового или яичникового характера), щитовидной железы могут быть причинами невынашивания.

Заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь), мочевыделительной системы (гломерулонефрит) часто являются причиной преждевременных родов

При нарушении иммунологической толерантности организма матери к плоду, последний воспринимается как чужеродный по антигенному составу и беременность прерывается. Иммунорегулирующую роль при беременности выполняет плацента, т.к. секретирует биологически активные вещества, обеспечивающие физиологическую иммуносупрессию. При иммунных причинах развивается привычное невынашивание, выкидыши происходят в ранние сроки беременности.

Одной из причин привычного невынашивания является антифосфолипидный синдром. Термин «антифосфолипидный синдром» введен в 1987 году E.N. Harris. В патогенезе развития этого синдрома лежит связывание белков-кофакторов с фосфолипидами с образованием комплексов, обладающих выраженной антигенной активностью. Против этих комплексов в организме вырабатываются антитела к фосфолипидам, которые обладают большим спектром иммунной реактивности к различным фосфолипидсвязывающим субстанциям плазмы. При иммунной реакции антиген-антитело нарушается микроциркуляция, гемостаз, развивается патология сосудистой стенки. Антитела к фосфолипидам препятствуют росту трофобласта, ипмлантации и плацентации, проникают через плаценту к плоду и способны вызывать у плода тромботические осложнения или прямое повреждающее действие на плод.

Генные и хромосомные нарушения приводят к гибели эмбриона, как правило, в сроке до 5-6 недель. В большинстве случаев хромосомные аберрации не обусловлены наследственностью, а происходят под влиянием различных факторов.

Этиологическими и патогенетическими факторами самопроизвольного прерывания беременности являются инфекции, проявляющиеся местно-цервицит, псевдоэрозия шейки матки, кольпит), или инфекции, протекающие латентно. Возбудители этих инфекций могут инфицировать плод, проникая в полость матки гематогенно, трансплацентарно или восходящим путем. К этим возбудителям относят трихомонады, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирус краснухи, вирус простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирус, аденовирусы, токсоплазмы, риккетсии, листерии. Латентно протекающая инфекция у матери остается недиагностированной и вызывает повторные выкидыши.

Часто к выкидышу приводит не один этиологический фактор, а комплекс факторов, среди которых одни являются предрасполагающими, а другие разрешающими. При этом первично может нарушаться связь плодного яйца со стенкой матки и в результате этого наступает его гибель и изгнание из полости матки. В других случаях первично наступает гибель плодного яйца, затем оно отторгается.

Выделяют пять стадий течения самопроизвольного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборт.

Угрожающий аборт (Abortus immenens) характеризуется схваткообразными болями, связь между плодным яйцом и стенкой матки сохранена. На этой стадии плодное яйцо может не пострадать и беременность продолжает развиваться. Консервативное медикаментозное лечение эффективно.

Начинающийся аборт (Abortus incipiens). При схваткообразных болях появляются кровянистые выделения, причина которых начинающаяся отслойка плодного яйца от стенки матки. Пальпаторно матка плотная, соответствует сроку беременности, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Если лечение, направленное на сохранение беременности, начато своевременно и отслойка произошла на небольшом участке, беременность может быть сохранена.

Аборт в ходу (Abortus progrediens). Прогрессирует отслойка плодного яйца, усиливаются схваткообразные боли в животе и кровотечение. Шейка матки укорачивается, цервикальный канал раскрывается, за маточным зевом пальцем можно определить нижний полюс плодного яйца. При значительной кровопотере появляются бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, возможна потеря сознания. Терапия направлена на остановку кровотечения путем удаления плодного яйца. Выполняют операцию выскабливание полости матки.

Неполный аборт (Abortus incompletus). Отторгается и изгоняется из полости матки только часть плодного яйца, что сопровождается кровотечением. Общее состояние женщины зависит от величины кровопотери и может быть от удовлетворительного до тяжелого с клиникой геморрагического шока. Шейка матки укорочена, зев пропускает палец, размер тела матки меньше срока беременности. Мероприятия направлены на удаление остатков плодного яйца из полости матки (выскабливание полости матки). Проводится этиотропная и симптоматическая терапия, по показаниям возмещение кровопотери.

Полный выкидыш (Abortus completus) - полное изгнание плодного яйца из полости матки. Чаще встречается во втором триместре беременности. Показано контрольное инструментальное выскабливание полости матки, так как трудно исключить остатки плодного яйца, что клинически может проявиться в отдаленные сроки.

После прервавшейся беременности назначают обследование пациентки для выявления причин выкидыша, назначают этиологическое лечение, проводится контрацепция до 12 мес.

Диагностика угрожающего выкидыша основана на данных клинической симптоматики, функциональных тестов, УЗИ, лабораторных методов. Базальная температура при нормальном течении беременности в ранние сроки повышается до 37,2-37,4°, снижение ее ниже 37° свидетельствует о недостаточной функции желтого тела и трофобласта, является признаком угрозы прерывания беременности. По данным УЗИ ранним симптомом угрожающего выкидыша является локальное утолщение миометрия на одной из стенок матки, увеличение диаметра внутреннего зева. Лабораторная диагностика основана на определении уровня гормонов в крови, кольпоцитологяческого исследования. Цитологическое исследование вагинальных мазков (кольпоцитологическое исследование) заключается в определении кариопикнотического индекса (КПИ). В норме КПИ не превышает 10-15%, при угрозе прерывания беременности он повышен до 20-50%

Диагностическое значение имеетопределение уровня хорионического гонадотропина, эстриола, прогестерона Уровень гормонов зависит от срока беременности. Содержание эстриола и прогестерона возрастает с ранних сроков беременности, прогрессивно возрастает до родов. При угрозе прерывания беременности уровень гормона ниже соответствующей сроку нормы. Хорионический гонадотропин (ХГ) возможно определить уже после 19-20 дня после оплодотворения, уровень его возрастает к 11 неделям, а затем быстро уменьшается. Содержание ХГ ниже нормы при нарушении функции синцитиалъных клеток трофобласта и желтого тела яичника.

Консервативное лечение угрожающего и начинающегося выкидыша проводят в стационаре с учетом этиологического фактора. Назначают постельный режим. Проводят психотерапию, назначают седативные средства- настойка пустырника, валерианы, тазепам, седуксен. Для снижения тонуса матки применяют спазмолитические препараты- папаверин, но-шпа. Используют витамины С, Е. Из физиотерапевтических процедур в первом триместре применяют эндоназальный электрофорез витамина В1- метод рефлекторного воздействия на гипоталамо-гипофизарную область, что нормализует содержание эстрогенов и прогестерона. Электрофорез брома на воротниковую зону оказывает седативный эффект. Электрофорез магния на нижние отделы живота применяют во второй половине беременности. Иглорефлексотерапия способствует релаксации матки. При привычном выкидыше проводят иммунодепрессивную, десенсибилизирующую терапию, выполняют пересадку аллогенного кожного лоскута, введение аллогенных лимфоцитов.

По показаниям для лечения угрожающего и начинающегося аборта применяют гормонотерапию. Основные принципы применения гормонов при беременности:

1) строгое обоснование необходимости применения гормонов;

2) контроль эффективности терапии,

3) гормоны назначают в минимальных дозах,

4) срок беременности для назначения эстрогенов с 5-й недели, гестагены

5) после 8 недель. Применяют эстрогены и гестагены в основном до 14-16

6) недель, так как с этого срока гормонобразующую функцию выполняет

7) плацента. Туринал по показаниям может использоваться до 30 недель.

При сниженном уровне гормонов используют эстрогены- микрофоллин, гестагены- прогестерон, туринал. При гиперандрогении применяют кортикостероиды, их действие основано на торможении секреции АКТГ, что приводит к снижению синтеза андрогенов в надпочечниках. Лечение начинают при стойком повышении уровня 17-кетостероидов, применяют дексаметазон до нормализации уровня 17-КС, отменяют препарат в сроке 32-33 недели, чтобы избежать подавления функции надпочечников плода.

Во втором триместре беременности применяют хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) органического генеза. Хирургическая коррекция ИЦН проводится после нормализации тонуса матки и направлена на механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева. Существуют различные методы накладывания шва. Неинвазивный метод коррекции ИЦН- введение акушерского влагалищного поддерживающего пессария. Пессарий изготавливают из биологически инертного полиэтилена, выпускаются пессарии трех размеров. Их введение не требует обезболивание и может осуществляться как в стационаре, так и амбулаторно. Принцип действия пессария: 1) замыкается цервикальный канал, сохраняется слизистая пробка и уменьшается риск восходящей инфекции, 2) формируется влагалищная часть шейки матки, 3) уменьшается нагрузка на несостоятельную шейку матки из-за перераспределения давления плода на тазовое дно. Преимущества данного метода: 1) простота введения, 2) безболезненность, нет необходимости в наркозе, 3) возможность введения амбулаторно, 4) отсутствие рубцовых изменений шейки матки. Недостатком метода является необходимость введения инородного тела во влагалище и при длительном ношении пессария развивается дисбактериоз влагалища, кольпит. При тяжелых формах ИЦН возможно сочетание двух методов коррекции-наложение кругового шва на шейку матки и введение пессария. Лигатура с шейки матки или пессарий удаляют в стационаре в 38 недель. Противопоказания для хирургической коррекции ИЦН: 1) повышенная возбудимость матки, не поддающаяся лечению, 2) воспалительные заболевания половых органов (кольпит, цервицит), 3-4 степень чистоты влагалища, 3) осложнения беременности и экстрагенитальная патология, при которых пролонгирование беременности не целесообразно.

Инфицированный аборт- аборт, протекающий с признаками местного (в матке) или общего инфекционного поражения. Плодное яйцо может быть инфицировано при длительном течении выкидыша, когда нарушены факторы , естетсвенной защиты, при криминальных вмешательствах. Ткани плодного яйца являются хорошей питательной средой для роста микроорганизмов, а снижение иммунной защиты и богатое кровоснабжением матки способствует распространению инфекции. Инфицированный выкидыш может быть причиной генерализованной инфекции с угрозой для жизни женщины. Лечение при инфицированном выкидыше зависит от конкретной клинической ситуации.

Преждевременные роды- это роды в сроке от 22 до 37 недель беременности. Кроме причин, указанных для самопроизвольных выкидышей, для преждевременных родов характерными являются возраст первородящих до 20 лет и старше 35 лет, гестозы, многоплодная беременность, многоводно, истмико-цервикальная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

По клиническому течению различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды проявляются постоянными ноющими или периодическими болями в нижней части живота и в области поясницы. Матка в состоянии повышенного тонуса, легко возбудима. При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, наружный зев закрыт, у повторно родящих может пропускать кончик пальца. Двигательная активность плода повышена.

Начинающиеся преждевременные роды- проявляются схваткообразными болями в животе или регулярными схватками. При влагалищном исследовании шейка матки укорочена. Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод.

Начавшиеся преждевременные роды- характеризуются признаками первого периода родов.

Акушерская тактика при преждевременных родах зависят от стадии их течения, срока беременности, состояния матери и плода, массы плода, целости плодного пузыря, наличия признаков инфекции, возникших осложнений в родах.

Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся преждевременных родах в сроке беременности до 34 недель, целом плодном пузыре, раскрытии шейки матки не более 2 см, нормальном состоянии матери и плода, отсутствии признаков инфекции.

Лечение направлено на

- снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности

- матки,

- повышение жизнеспособности плода, созревание системы сурфактанта,

- лечение патологических состояний, являющихся причиной

- преждевременных родов.

Для подавления сократительной деятельности матки применяют b-адреномиметики (токолитики), которые расслабляют мускулатуру матки, так как блокада а-рецепторов и стимуляция b-рецепторов приводит к торможению сократительной функции матки. Препараты токолитического действия воздействуют на b-рецепторы. Токолитики улучшают маточно-плацентарный кровоток и эффективны при гипоксии плода, так как воздействуют на b-рецепторы сосудов матки и плаценты и оказывают сосудорасширяющее действие. Широко применяется партусистен. Партусистен вводится по 0,5 мг в разведении 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 6-12 капель в мин в течение 2-3 часов, затем можно переходить на прием внутрь.

Снижает возбудимость и тонус матки сернокислый магний, применяют 25% раствор по 10 мл 2 раза в день. Так же используют спазмолитики -папаверин, но-шпа.

Противопоказания для применения токолитиков:

- вскрытие плодного пузыря,

- внутриматочная инфекция,

- внутриутробная смерть плода,

- сахарный диабет,

- заболевания щитовидной железы,

- сердечно-сосудистые заболевания.

Избирательное действие на b2-адренорецепторы оказывает гинипрал, что повышает его эффект токолиза и снижает дейстие препарата на сердечнососудистую, дыхательную и мочевыделительную системы. Гинипрал применяется внутривенно капельно с переходом на прием внутрь или только прием таблетированной формы. Продолжительность лечения от 9 до 30 дней.

Одновременно проводят профилактику и лечение фето-плацентарной недостаточности и гипоксии плода. Вводят средства улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови (трентал, курантил), нормализующие метаболизм в тканях (сигетин, кокарбоксилаза), витамины, антиоксиданты, ингибиторы простагландинов.

В сроке до 35 недель при угрожающих или начинающихся родах у. необходима профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденного. Респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран) является основной причиной ранней неонатальной смертности. Эта патология развивается вследствие недостаточного образования сурфактанта, фосфолипидного вещества, выстилающего легочные альвеолы. Профилактику РДС проводят с помощью дексаметазона, этот гормон способствует образованию сурфактанта, не связывается с транспортным белком и может проникать в кровь плода. Продолжительность проведения эффективной профилактики РДС не менее 24 часов. Поэтому при угрожающих или начинающихся преждевременных родах необходимо отсрочить наступление родов хотя бы на 24 часа (при отсутствии противопоказаний для пролонгирования беременности). С каждой неделей по мере увеличения срока беременности снижается заболеваемость и смертность новорожденных.

Для профилактики РДС новорожденных используют препараты мукосольван, альвеофакт. Мукосольван ускоряет созревание сурфактанта, по эффективности не уступает дексаметазону, но имеет меньше побочных реакций, может применяться при патологии беременности. Применяется мукосольван в течение 3-5 дней внутривенно капельно, повторный курс можно проводить через 14 дней. Альвеофакт - это высокоочищеный натуральный экстракт сурфактанта из легких крупного рогатого скота. Применяется альвеофакт в виде интратрахеальной инстилляции при интубации новорожденного. Альвеофакт не рекомендуется использовать при врожденной пневмонии.

В случает преждевременного отхождения околоплодных вод в сроке до 34 недель, сохраненной шейке матки и отсутствии показаний для быстрого родоразрешения показана выжидательная тактика. Проводимые мероприятия предусматривают своевременную диагностику внутриматочной инфекции, гипоксии плода, профилактику РДС. С этой целью назначают постельный режим, динамическая термометрия, регистрация пульса, сердцебиений плода, назначение антибактериальных средств, кортикостероидов.

При преждевременном вскрытии плодного пузыря в сроке более 34-35 недель вводят средства для подготовки организма беременной к родам, для "созревания" шейки матки. Роды ведут консервативно, но если возникают акушерские осложнения (преждевременная отслойка плаценты, острая гипоксия плода и др.), выполняют операцию кесарева сечения.

Если начинаются преждевременные роды в сроке более 34-35 недель пролонгировать беременность нецелесообразно, роды ведутся активно. Под активной тактикой ведения преждевременных родов понимают родоразрешение через естественные родовые пути, если нет экстренных показаний со стороны матери или плода для кесарева сечения. Активная тактика ведения преждевременных родов показана при:

1) отсутствии плодного пузыря в сроке беременности 35-37 недель,

2) регулярной родовой деятельности,

3) признаках инфекции,

4) страдании плода (гипоксия и др.),

5) тяжелых соматических заболеваниях матери,

6) осложнениях беременности, не поддающихся терапии (гестоз),

7) неправильные положения плода, пороки развития.

Особенности течения преждевременных родов:

- преждевременное излитое околоплодных вод,

- аномалии родовой деятельности,

- роды носят быстрый или стремительный характер при истмико-

- цервикальной недостаточности, часто приводят к родовой травме

- новорожденного,

- в месте наложения кругового шва на шейку матки с целью хирургической

- коррекции ИЦН образуется фиброзное кольцо, которое может

- препятствовать раскрытию шейки матки,

- затяжное течение родов при преждевременном излитии околоплодных вод

- и отсутствии готовности организма к родам,

- нарушение фето-плацентарного кровообращения и острая гипоксия плода,

- родовой травматизм новорожденных,

- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах из-за нарушения процессов отслойки плаценты и задержки частей последа.