Урогенитальный хламидиоз

▲ Возбудитель — Chlamydia trachomatis.

▲ Распространенность — инфицированы 5 % беременных.

▲ Путь передачи — половой, вертикальный (антенатально, интранатально).

▲ Клиника у беременных — бессимптомное течение, цервицит (до 80 %), преждевременные роды (риск увеличен в 1,5 раза), многоводие, хорионамнионит.

▲ Диагностика — культуральный метод, ПЦР, серология.

▲ Влияние на плод — вертикальная передача — до 70 %, конъюнктивит (20—50 %), пневмония (10—20 %), редко — вульвовагинит, назофарингит, средний отит.

▲ Профилактика — использование презервативов, своевременное выявление и лечение инфекции у беременной.

▲ Лечение — макролиды перорально.

Хламидиоз вызывается Chlamydia trachomatis — облигатным внутриклеточным организмом, передается половым путем. У взрослых Chlamydia trachomatis вызывает уретрит, венерическую лимфогранулему, эпидидимит и конъюнктивит, у новорожденных — конъюнктивит, пневмонию, острый средний отит и вульвовагинит.

Хламидии выделяют из половых путей у 5 % беременных, у 25 % небеременных женщин, ведущих половую жизнь, и приблизительно у 5 % женщин, никогда не живших половой жизнью.

Заболевания, вызываемые Chlamydia trachomatis:

1. У женщин:

• уретрит, цервицит, эндометрит, проктит, сальпингит, перигепатит, конъюнктивит, артрит.

2. У мужчин:

• уретрит, простатит, эпидидимит, проктит, конъюнктит, артрит.

3. Во время беременности:

• преждевременные роды, послеродовый эндометрит.

4. У плода и новорожденного:

• конъюнктивит, пневмония, воспаление среднего уха, фарингит.

Высокий уровень распространения хламидийной инфекции во многом обусловлен уникальными микробиологическими свойствами этого возбудителя. Цикл развития хламидии включает две различные по морфологии и биологическим характеристикам формы существования микроорганизмов: стадию элементарных телец и стадию ретикулярных (инициальных) телец. Элементарное тельце — высокоинфекционная форма возбудителя. Оно прикрепляется к поверхности клетки-мишени и входит в нее посредством фагоцитоза, усиленного вирулентными факторами инфекционного агента. Инициальное тельце — форма внутриклеточного существования хламидии, очень лабильна вне клеток хозяина, метаболически активна и является формой, обеспечивающей репродукцию возбудителя.

Хламидии синтезируют ДНК и РНК и размножаются делением. Однако они не могут синтезировать АТФ и поэтому вынуждены использовать клетки хозяина в качестве поставщика энергии. Инфекция, вызываемая Chlamidia trachomatis, протекает с образованием специфических антител, а также с образованием антител к белку теплового шока.

Возбудителем урогенитального хламидиоза является Chlamydia trachomatis, которая обладает выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию и поэтому поражает в первую очередь эпителий мочеиспускательного канала и канала шейки матки, формируя очаг инфекции и вызывая возникновение уретрита и слизисто-гнойного цервицита. При распространении инфекционного процесса могут наблюдаться бартолинит, эндометрит, аднексит, иногда — проктит.

Клиника.Клинических симптомов, патогномоничных для урогенитального хламидиоза, в том числе и у беременных, не существует. У 4— 11 % беременных, инфицированных хламидиями, заболевание протекает бессимптомно. Считается, что компоненты иммунной системы, гормоны, а также другие микробиологические агенты могут поодиночке или совместно влиять на взаимодействие хламидии с клетками хозяина, приводя к хронизации инфекционного процесса.

Хламидийная инфекция неблагоприятно влияет на течение беременности и родов. У инфицированных беременных чаще, чем в популяции, наблюдаются самопроизвольные выкидыши (10—12 %), преждевременное излитие околоплодных вод (20—27 %), преждевременные роды (10—15 %) и рождение детей с низкой массой тела. По-видимому, из-за хламидии может развиться амнионит.

Урогенитальный хламидиоз представляет существенный фактор риска возникновения хламидийной инфекции у новорожденного. Инфицирование происходит в 60—70 % случаев, преимущественно интранатально контактным путем или при аспирации содержимого родовых путей, хотя возможно заражение и в антенатальном периоде. В 20—50 % случаев у новорожденных от инфицированных хламидиями матерей в течение первых 2 нед жизни развивается конъюнктивит, а в 10—20 % случаев на 1—3-м месяце жизни — хламидийная пневмония, характеризующаяся торпидным течением, реже наблюдаются назофарингит и вульвовагинит. Полагают, что хламидийная пневмония достаточно часто приводит к хроническим заболеваниям дыхательной системы у новорожденных.

Диагностика.Диагноз может быть установлен только посредством выявления возбудителя в очаге инфекции. Выделение хламидии в культуре клеток и методом ПЦР — надежные способы диагностики. Для обнаружения внутриклеточных форм хламидии используют также реакцию иммунофлюоресценции с моноклональными антителами. Методами иммунофлюоресценции можно обнаружить антитела к Chlamydia trachomatis в сыворотке, информативность исследования повышается при использовании моноклональных антител.

Лечение.Схема лечения урогенитального хламидиоза (во II, IIIтриместрах) следующая.

1. Антибиотикотерапия:

• ровамицин (3000000 ME) 3 раза в сутки 14 дней;

• эритромицин по 400 мг 4 раза в сутки 14 дней;

• макропен по 400 мг 3 раза в сутки 14 дней;

• клацид по 250 мг 2 раза в сутки 14 дней;

• амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки 14 дней.

2. Иммунокоррекция:

• свечи «Виферон-1» 2 раза в сутки ректально 14 дней во IIтриместре;

• свечи «Виферон-2» 2 раза в сутки ректально 14 дней в IIIтриместре.

3. Местная терапия: вагинальные свечи, таблетки, крем «Тержинан», «Бетадин», «Далацин» 1 раз в сутки вагинально 14 дней.

4. Контроль: через 4 нед — цервикальный соскоб на хламидии (ПЦР).

Учитывая высокую частоту урогенитального хламидиоза среди беременных и его роль в развитии осложнений у матери и плода, целесообразность антибактериальной терапии хламидийной инфекции в настоящее время не вызывает сомнений. Однако выбор препаратов для лечения хламидиоза во время беременности значительно ограничен, поскольку многие из них могут оказывать эмбрио- и фетотоксическое действие.

Чаще всего для лечения беременных используют макролиды: эритромицин назван препаратом первого выбора, его назначают по схеме 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10—14 дней. Также предложены курсы терапии ровамицином, клиндамицином и кларитромицином. Для пациенток с хронической хламидийной инфекцией применяют альтернативную схему терапии амоксициллином: начальный курс по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней с последующим однократным приемом азитромицина в дозе 1 г.

Амоксициллин, клиндамицин, кларитромицин и азитромицин весьма перспективны, демонстрируют большую клиническую эффективность и меньшую частоту побочных реакций в сравнении с эритромицином, однако отсутствие долгосрочных крупномасштабных рандомизированных исследований эффективности и безопасности применения этих препаратов во время беременности ограничивает их широкое внедрение в рутинную клиническую практику.

Одновременно с лечением беременной женщины проводится терапия полового партнера,

обычно антибиотиками тетрациклинового или фторхинолонового ряда.

Профилактикаурогенитального хламидиоза включает использование презервативов у молодых людей из группы риска; профилактика вертикальной передачи хламидиоза — своевременное выявление и лечение хламидиоза беременной.