Топографическая анатомия средостения. Операции на сердце и крупных сосудах

Средостение представляет собой комплекс органов и сосудисто-нервных образований, расположенных в грудной полости и ограниченных средостенными плеврами с боков, сзади – грудным отделом позвоночника, снизу – диафрагмой, сверху непосредственно сообщается с органами шеи через верхнюю апертуру грудной клетки.

Положение средостения несимметрично, его размеры и форма в различных отделах неодинаковы. Поскольку внизу расстояние от грудины до позвоночника больше, чем вверху, сагиттальный размер средостения увеличивается по направлению книзу. Грудина короче грудного отдела позвоночника, поэтому средостение спереди короче, чем сзади. Медиастинальные отделы плевры, составляющие боковые границы средостения, расположены не в сагиттальной плоскости, они значительно расходятся вверху и внизу в связи с положением сердца и других анатомических образований. В области корней легких средостенные плевры сближаются и, поэтому, во фронтальной плоскости средостение имеет форму песочных часов.

Учитывая особенности топографии органов средостения, а также в связи с хирургическим доступом к ним, среди топографоанатомов до последнего времени принято деление средостения на переднее и заднее. Условной границей между этими отделами является фронтальная плоскость, проведенная через трахею и главные бронхи. Переднее средостение разделяют на верхний отдел, содержащий вилочковую железу, крупные сосуды и нервы, и нижний отдел, содержащий перикард и сердце. Заднее средостение вверху и внизу представлено одними и теми же органами, поэтому не возникает необходимости в его разделении.

Во время практического занятия, основываясь на знаниях анатомии, разбирают скелетотопию, синтопию и голотопию органов средостения, а также их кровоснабжение, иннервацию и лимфатический отток.

Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди встречаются достаточно часто (12%). Клиническая картина и особенности хирургической тактики зависят от локализации, размеров и глубины раны сердца. Возможность ранения сердца тем больше, чем ближе входное отверстие к его проекции на переднюю стенку груди. Нередко наблюдается кровотечение в полость перикарда, что может привести к тампонаде сердца. При скоплении крови в полости перикарда сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены, затем происходит нарушение функции желудочков сердца из-за их механического сдавления. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека (падение артериального давления, резкое повышение центрального венозного давления и ослабление сердечных тонов).

Одним из способов диагностики кровоизлияния в полость перикарда и оказания экстренной помощи при тампонаде сердца является пункция перикарда. Пункция выполняется толстой иглой или тонким троакаром. Чаще пункцию перикарда делают по способу Ларрея (рис. 67).

Рис. 67. Пункция полости перикарда по способу Ларрея. а – вид спереди; б – на сагиттальном разрезе.

Прокол производят в угол между прикреплением левого седьмого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5-2см, затем иглу проводят в краниальном направлении до ощущения проваливания ее в полость. Не следует опасаться, если игла проникла в полость сердца. Нужно медленно извлечь иглу до полости перикарда и удалить содержимое.

Успех лечения при ранении сердца зависит от срока доставки пострадавшего в лечебное учреждение, быстроты оперативного вмешательства и эффективности интенсивной терапии. Если пострадавший с ранением сердца доживает до поступления в операционную, то его жизнь, как правило, бывает спасена.

Хирургический доступ при ранении сердца должен быть простым, малотравматическим и обеспечивать возможность ревизии всех органов грудной полости. В последние годы широко используется переднебоковая торакотомия по четвертому межреберью слева. Для ушивания раны сердца в качестве шовного материала следует использовать синтетические нити с атравматическими иглами. Шов на желудочки сердца должен захватывать всю толщу миокарда, но не проникать в полость сердца, во избежание образования тромбов. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при ранах значительных размеров пользуются матрацными швами. При наложении швов на стенку сердца нельзя допускать прошивания ветвей венечных артерий, так как это может привести к инфаркту миокарда и остановке сердца. При повреждении венечных артерий для восстановления кровотока следует попытаться наложить сосудистый шов. Цикл работы сердца при наложении швов практического значения не имеет. Ушивание перикарда производят редкими узловыми одиночными швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.

Врожденные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов разделяют на три группы: изолированные пороки сердца (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки, незаращение овального отверстия); изолированные пороки крупных сосудов (коарктация аорты, стеноз легочного ствола, незаращение боталлова протока); комбинированные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов (триада, тетрада, пентада Фалло и др.). Триада Фалло характеризуется сужением легочного ствола, гипертрофией правого желудочка и дефектом межжелудочковой перегородки. Тетрада Фалло – сужение легочной артерии, гипертрофия правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки и декстрапозиция аорты (рис. 68). При пентаде Фалло пятым признаком является наличие дефекта межпредсердной перегородки.

Выбор метода лечения обычно зависит от общего состояния больного. Для проведения радикальных операций на сердце необходимо использование аппарата искусственного кровообращения (АИК) (рис. 69). АИК замещает деятельность сердца и легких. Сердце можно отключить от кровообращения и вскрыть лишь при условии поддержания кровообращения искусственным путем. АИК состоит из двух основных устройств: насоса, выполняющего работу левого желудочка; оксигенатора, осуществляющего насыщение крови кислородом вместо нефункционирующих легких. АИК подключается к сосудистой системе организма при помощи трубок из синтетического материала. По ним экстракорпорально кровь поступает от больного в аппарат искусственного кровообращения, где происходит ее насыщение кислородом, а затем с помощью насоса она возвращается в организм больного.

Для подключения к больному аппарата искусственного кровообращения обнажают сердце и вводят венозные катетеры аппарата через ушко правого предсердия в верхнюю полую вену, а второй – через стенку правого предсердия в нижнюю полую вену. Оба венозных катетера тщательно фиксируют кисетными швами. По этим катетерам кровь от больного поступает в оксигенатор. В нем кровь насыщается кислородом, поступающим из кислородного баллона. К оксигенатору подключается терморегулятор, с помощью которого кровь, по мере необходимости, охлаждают или нагревают, используя для этой цели различные пропорции холодной и горячей воды. Из оксигенатора кровь, насыщенная кислородом, поступает в насос АИК. Насос выполняет функцию левого желудочка, поэтому артериальную канюлю вводят в восходящий отдел аорты (чаще в бедренную артерию ниже паховой связки). Вскрывают артерию поперечным разрезом, который, после окончания операции и удаления канюли, ушивают тонкими нитями на атравматической игле. Как только достигнуты эти условия, сердце и легкие могут быть отключены от кровообращения. Для поддержания жизнедеятельности сердца в процессе искусственного кровообращения происходит охлаждение всего организма до 26-27⁰. При этой температуре сердечная мышца хорошо переносит полную аноксию в течение 30 минут, без малейших признаков поражений.

Паллиативная коррекция тетрады Фалло (12-14% всех врожденных пороков сердца), проведенная в 1945 году, была первой операцией, положившей начало современной хирургии сердца. В те времена еще не было АИК. Цианотичным, быстро утомляемым больным стремились помочь тем, что часть обильно поступающей в аорту крови, минуя сужение, возвращали в легочный ствол. При таком пороке сердца в малый круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, поэтому хирургическая коррекция состоит в создании искусственных анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения.

Так, Блелок (1945) предложил анастомоз между левой подключичной артерией и легочной артерией. Поттс (1946) разработал технику анастомоза между нисходящей аортой и легочной артерией. А. Н. Бакулев и Е. Н. Мешалкин предложили анастомоз между верхней полой веной и правой легочной артерией. Применение АИК оттеснило паллиативные операции на задний план. В настоящее время, вышеупомянутые паллиативные операции с формированием шунтов, применяются лишь у детей младше трех лет. А затем производят радикальные операции. Радикальное устранение тетрады Фалло является нелегкой операцией, однако, методика ее хорошо разработана.

В заключение следует особо выделить методы оперативного лечения хронической коронарной недостаточности, поскольку ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной заболеваемости и смертности (10% всего населения). В последние годы для лечения атеросклеротического поражения венечных артерий разработаны и широко применяются методы эндоваскулярной ангиопластики (баллонная ангиопластика, стентирование), которые освещаются в лекции по оперативной хирургии кровеносных сосудов. Однако при 70% окклюзии венечных артерий показано аортокоронарное шунтирование. Развитие хирургии сосудов сердца шло по пути создания аутовенозных аортокоронарных шунтов, предложенных американскими хирургами. В этом случае пораженную венечную артерию, ниже места сужения, соединяют с восходящей аортой аутовенозным трансплантатом. Шунтированию подлежат правая венечная артерия, передняя межжелудочковая и огибающая ветви левой венечной артерии. В качестве сосудистого трансплантата, в большинстве случаев, используют большую подкожную вену. Однако выполнение такой операции затруднено у больных с заболеванием вен нижних конечностей (варикозная болезнь, тромбофлебит).

В последние годы все большее число хирургов, выполняющих операции на венечных артериях, используют для реваскуляризации миокарда внутреннюю грудную артерию. Топографо-анатомическое обоснование использования внутренней грудной артерии (создание торацико-коронарного анастомоза) для реваскуляризации миокарда при хронической коронарной недостаточности подробно дано в начале этой лекции.

Таким образом, оперативное лечение органов и сосудов груди требует хорошей топографо-анатомической подготовки – знания внешних и внутренних (интраоперационных) ориентиров, вариантов индивидуальной и возрастной изменчивости анатомических структур. Выполнение операций на груди представляет собой сложную задачу, для решения которой необходимы знания не только основ общехирургической техники, но и правил выполнения оперативных вмешательств на каждом из органов грудной полости.

Литература

1. Большаков, О.П. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. – СПб.: Питер, 2001.

2. Большаков, О.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Практикум / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. – СПб.: Питер, 2001.

3. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий – Медгиз. – М., 1956.

4. Грэм Дж, Постон. Принципы оперативной хирургии / Дж. Постон Грэм. – М., 2003.

5. Исаков, Ю.Ф. Детская хирургия / Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий – М., Медицина, 1978.

6. Каган И.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в терминах, понятиях, классификациях (учебное пособие) / И.И. Каган. – Оренбург, 1997.

7. Кирпатовский, И.Д. Клиническая анатомия / И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова. – Кн. 1. Голова, шея, торс. – М.: МИА, 2003.

8. Кирпатовский, И.Д. Клиническая анатомия / И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова. – Кн. 2. Верхняя и нижняя конечности. – М.: МИА, 2003.

9. Клиническая анатомия и оперативная хирургия / под редакцией В.К. Татьянченко. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.

10. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия артерий человека / В.В. Кованов, Т.И. Аникина – М.: Медицина, 1974.

11. Кованов, В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека / В.В. Кованов, А.А. Травин – М.: Медицина, 1983.

12. Корнинг, Г.К. Топографическая анатомия (перевод с немецкого П.И. Карузина) / Г.К. Корнинг – М.;Л.: Биомедгиз, 1936.

13. Лойт, А.А. Хирургическая анатомия головы и шеи / А.А. Лойт, А.В. Каюков. – СПб.: Питер, 2002.

14. Лубоцкий, Д.Н. Основы топографической анатомии / Д.Н. Лубоцкий – М.: Медгиз, 1953.

15. Матюшин, И.Ф. Руководство по оперативной хирургии / И.Ф. Матюшин. – Горький, 1982.

16. Неттер, Ф. Атлас анатомии человека / под редакцией Н.О. Бартош: Пер. с англ. А.П. Киясов. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007.

17. Огнев, Б.В. Топографическая и клиническая анатомия / Б.В. Огнев, В.Х. Фраучи. – М.: Медиус, 1960.

18. Оперативная хирургия / под редакцией И. Литтманн. – Будапешт, 1982.

19. Фениш, Х. Карманный атлас анатомии человека на основе Международной номенклатуры / Х. Фениш. – Минск, 2001.

20. Шилкин, В.В. Анатомия по Пирогову (Атлас анатомии человека). Верхняя конечность. Нижняя конечность / В.В. Шилкин, В.И. Филимонов. – Т. I.– М.: ГЭОТАР-МЕД, 2011.

21. Pernkopf Anatomy. Atlas Topographic and Applied Human Anatomy / Edd. W. Platzer, M.D. University of Insbruck. – Baltimore-Munich, 1997. – V. 1,2.

22. Sobotta Атлас анатомии человека / под редакцией Р. Путц, Р. Пабст. – Т.I: Голова. Шея. Верхняя конечность. – М.: Рид Элсивер, 2010.

СОДЕРЖАНИЕ