Классификация ампутаций. Техника круговых и лоскутных ампутаций

Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках. В зависимости от сроков выполнения операций различают следующие виды ампутаций конечностей: первичные, вторичные, поздние и повторные.

По Н. Н. Бурденко, первичная (экстренная) ампутация выполняется в ближайшее время после ранения или травмы, по экстренным показаниям, по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии клинических явлений инфекции в области поражения. Эти операции делают экономно, прибегая, в случае надобности, к первичной кожной пластике под защитой антибиотиков. Показаниями к первичной ампутации являются: полный или почти полный травматический отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации; обширные сочетанные повреждения тканей конечности на протяжении более 2/3 ее окружности; отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

Вторичная (срочная) ампутация проводится при явно выраженных воспалительных явлениях в области поражения, угрожающих жизни больного, когда все меры (консервативные и хирургические), предпринятые для сохранения конечности, оказываются неэффективными. Поскольку ампутация конечности – калечащая операция, решение о ее выполнении принимается консилиумом с участием нескольких врачей.

Показаниями к вторичной ампутации являются: обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей и гнойные воспаления суставов при их ранении, при явлениях интоксикации и сепсиса; некроз конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.

Поздние (плановые) ампутации выполняются по относительным показаниям, которые перечислялись выше.

Любая ампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. Если ампутация (первичная, вторичная, поздняя) не достигла своей основной цели, т.е. развилась культя непригодная для протезирования, то производится реампутация. К повторным ампутациям прибегают в случае неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности. Повторные (реампутации) производятся при развитии пороков ампутационной культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. Показаниями к реампутации являются: контрактура культи; остеомиелит или остеофиты культи; фантомные боли; трофические язвы культи; гангрена культи; коническая культя.

Техника ампутаций включает: рассечение мягких тканей; обработку надкостницы и перепиливание кости; «туалет культи», включающий перевязку сосудов в культе и усечение нервов. Ампутация, как правило, заканчивается наложением швов на рану.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей различают круговые и лоскутные ампутации (рис. 31).

Рис. 31. Круговые и лоскутные ампутации (схема). а – круговая ампутация; б – овальная ампутация; в – однолоскутная ампутация; г – двухлоскутная ампутация.

При круговой ампутации мягкие ткани рассекаются ампутационным ножом перпендикулярно к продольной оси конечности, в результате ее поперечное сечение напоминает круг – отсюда и название ампутации. Круговые ампутации выполняются в тех областях конечности, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями (бедро, плечо). В некоторых случаях плоскость сечения мягких тканей направлена под углом относительно продольной оси конечности, ее срез напоминает эллипс. Такая ампутация называется овальной (эллипсовидной) и, в настоящее время, применяется редко, поскольку технически она сложнее круговой, а преимущества минимальны.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей конечности, выполненного одним, двумя или тремя круговыми движениями ножа, круговые ампутации делятся на: одномоментные; двухмоментные, трехмоментные (рис. 32).

Рис. 32. Способы рассечения мягких тканей при круговой ампутации конечности (схема). а – гильотинная ампутация; б – одномоментная ампутация; в – двухмоментная ампутация; г – трехмоментная ампутация; д – фасциопластическая ампутация; е – тендопластическая ампутация; 1 – кость; 2 – надкостница; 3 – мышцы; 4 – собственная фасция; 5 – подкожная клетчатка; 6 – кожа.

Как правило, ампутации производятся под интубационным наркозом. Исключением являются только операции на кисти, здесь используется проводниковая анестезия. Если нет противопоказаний, операцию производят при наложенном жгуте для предотвращения кровотечения. Противопоказаниями для наложения жгута являются: газовая гангрена, так как вызванная жгутом ишемия тканей способствует активизации анаэробных бактерий, что вызывает после снятия жгута быстрое поступление токсинов в кровеносное русло (турникетный шок); склеротическое поражение сосудов, так как под действием жгута происходит механическое повреждение артерий и их тромбоз с развитием ишемии дистального отдела культи. При наличии противопоказаний, а также в тех случаях, когда производится высокая ампутация (в верхней трети бедра или плеча) или экзартикуляция в плечевом и тазобедренном суставах и жгут наложить невозможно, ампутация производится после предварительной перевязки артерии на протяжении или при пальцевом прижатии артерии.

Одномоментная круговая ампутация была предложена еще Корнелием Цельсом во II веке до н. э. Этот способ заключается в том, что все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости. Если кость перепиливается на том же уровне, то такая разновидность одномоментной круговой ампутации называется гильотинной. Сократительная способность кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции, поверхностных и глубоких мышц неодинакова на уровне ампутации. Возникает коническая порочная культя, при этом костный опил выстоит над кожей и мышцами. После гильотинной ампутации необходимо реконструктивное вмешательство с целью создания функциональной культи. Показаниями к гильотинной ампутации в наше время является анаэробная инфекция и нарастающая тяжесть состояния больного. Конечность в этих случаях ампутируется в пределах здоровых тканей и культя подвергается аэрации, вместе с этим применение сыворотки и антибиотиков позволяют сохранить жизнь раненого. К преимуществам одномоментной ампутации относятся простота и быстрота выполнения. Поэтому такую ампутацию целесообразно проводить у пострадавших в тяжелом состоянии. Этот способ ампутации находит применение в военно-полевых условиях, а также при массовых поражениях (стихийные бедствия и катастрофы). Образование порочной культи после одномоментной ампутации делает необходимым в последующим ее исправление с помощью реампутации.

Особенностью техники двухмоментной ампутации является циркулярное рассечение мягких тканей в два приема, что позволяет создать некоторый запас тканей для закрытия культи и в ряде случаев избежать формирования порочной культи. Первым моментом при этой ампутации ампутационным ножом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции. Вторым моментом - по краю сократившейся кожи круговым движением рассекаются все мышцы до кости. Видоизменением двухмоментного кругового способа является ампутация конечности с выкраиванием кожного лоскута в виде «манжетки». С этой целью после выполнения первого момента кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция отделяются одним блоком от мышц и отворачиваются кверху в виде «манжетки» Второй момент – пересечение мышц, производится на уровне основания «манжетки». После расправления «манжетки» книзу поперечный срез мышц и опил кости могут быть без натяжения закрыты мягкими тканями.

Трехмоментная конусо-круговая ампутация была предложена выдающимся русским хирургом Н.И.Пироговым в XIX веке (рис. 33).

Рис. 33 Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н.И. Пирогову. А – рассечение ампутационным ножом кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасции; Б – пересечение поверхностных мышц; В – рассечение глубоких мышц; Г – ампутационная культя в виде конуса, обращенного вершиной проксимально; Д – ретрактор.

Первый момент ампутации – циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции; второй момент – циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи поверхностно расположенных мышц; третий момент – рассечение глубоко расположенных мышц, прикрепляющихся на кости и неспособных сократиться на большое расстояние. Кость перепиливается по краю сократившихся и оттянутых ретрактором мышц. К преимуществам этой ампутации относится возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования. При этом не утрачиваются и основные достоинства круговых ампутаций – простого и быстрота выполнения. Однако эта ампутация имеет недостатки: послеоперационный рубец формируется на нижней (опорной) поверхности культи, что затрудняет протезирование удаленной нижней конечности; ампутация неэкономна, так как при формировании конуса, обращенного вершиной проксимально, распил приходится производить на более высоком уровне от места повреждения. Трехмоментная конусо-круговая ампутация конечности применяется у больных при анаэробной инфекции, септических состояниях и облитерирующем эндартериите. Круговые ампутации благодаря своей технической простоте и быстроте выполнения наиболее приемлемы в военно-полевых условиях и в «хирургии катастроф».

Лоскутные ампутации конечности являются более экономными и лучшими с позиций современного протезирования. Лоскутные ампутации подразделяются на однолоскутные и двухлоскутные, эти ампутации в настоящее время применяют преимущественно на голени и предплечье. Длина лоскутов в каждом конкретном случае зависит от уровня повреждения мягких тканей. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3 и по ширине диаметру конечности на уровне ампутации, короткий – составляет 1/3 диаметра. Таким образом, послеоперационный рубец будет располагаться на месте перехода нижней поверхности культи в переднюю или заднюю в зависимости от того, где выкраивается длинный лоскут (т.е. не на рабочей или, для нижней конечности, не на опорной поверхности культи).

В зависимости от способа укрытия ампутационной культи (костного опила) ампутации подразделяются на: фасциопластические, миопластические, тендопластические, периостопластические, костнопластические.

Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод, поскольку фасция служит местом фиксации для мышц и препятствует сращению кожи с костью (получение подвижного послеоперационного рубца). При такой ампутации в состав лоскута включается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Его преимуществами являются возможность точного моделирования формы культи, относительная простота выполнения.

Миопластический метод ампутации основан на сшивании мышц – антагогнистов над опилом кости. Вопрос о целесообразности его использования является предметом многочисленных дискуссий. Сторонники этого метода утверждают, что включенные в состав лоскута мышцы играют роль естественных амортизаторов между опилом кости и протезом. Однако оппоненты миопластического метода ампутации утверждают, что включение в состав лоскута мышц приводит к их перерождению в грубую соединительную ткань, а кроме того, на ранних этапах реабилитации, избыток мышц на конце культи способствует венозному застою и отеку культи, что препятствует протезированию. Следует подчеркнуть, что, в настоящее время, даже сторонники миопластических ампутаций отказались от сшивания мышц-антагонистов, считая, что это способствует рубцовому перерождению тканей и усложняет протезирование.

Периостопластический способ ампутации заключается в том, что в состав лоскута включается также надкостница. Такую ампутацию рекомендуется использовать на голенях у детей и подростков, так как надкостница в составе лоскута обеспечивает сращение концов костей голени в единый блок. Эта операция синостозирования препятствует смещению и неравномерному росту костей голени у детей.

Костно-пластическая ампутация впервые была предложена Н.И. Пироговым в 1852 году и до сих пор является непревзойденной по своим результатам. Этот способ является наилучшим для создания опорной культи при ампутации нижней конечности, когда в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. При ампутации нижней трети голени по Пирогову к опилу костей голени подшивают пяточный бугор; при ампутации нижней трети бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту к опилу бедренной кости подшивают надколенник, а по Сабанееву – бугристость большеберцовой кости (рис.34).

Рис. 34. Костно-пластическая ампутация бедра (схема). а – по Гритти-Шимановскому; б – по Сабанееву.

Эти ампутации занимают особое место, поскольку, созданная таким способом культя, может выносить всю тяжесть тела и позволяет пациенту более свободно пользоваться протезом.

Известно, что после любой ампутации культя длительное время неопороспособна. Это связано с болезненностью конца культи вследствие отека, инфильтрации, начинающегося рубцевания, раздражения пересеченных нервных волокон, а также с утратой «концевой опорности» костного опила, лишенного надкостницы и не имеющего свойственной эпифизам структуры костных балок. Отсутствие надкостницы приводит к нарушению проприоцептивной чувствительности, играющей важную роль в регуляции движений конечностей, обеспечении их автоматизма при ходьбе, беге, прыжках. Надкостница опорных костей, особенно костей стопы, содержит рецепторы, считывающие информацию с поверхности земли, передающие сигналы о положении конечности в пространстве. Эта информация создает так называемое «чувство земли», обеспечивающее автоматизм движений, их координацию. Утрата чувства земли вызывает расстройства движений, заставляет больного балансировать на протезе, переносить опору на неестественные точки. Включение в состав лоскута фрагмента кости с надкостницей, повышает опороспособность культи при костно-пластических ампутациях и сохраняет «чувство земли».

Показанием для костно-пластической ампутации голени по Пирогову является размозжение стопы или разрушение голеностопного сустава с сохранением ахиллова сухожилия и пяточной кости (рис. 35).

Рис. 35. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. а – схема операции; б – линия разрезов мягких тканей.

Во время этой ампутации делают стремяобразный разрез через подошву от медиальной до латеральной лодыжки, дугообразный – по тыльной поверхности стопы. Вскрывают голеностопный сустав, пересекают связки и вывихивают таранную кость. Перепиливают пяточную кость в плоскости подошвенного разреза. Удаляют весь передний отдел стопы с таранной и частью пяточной кости. Поперечный срез костей голени закрывают лоскутом, который включает пяточный бугор, покрытый надкостницей. Сохранение на конце культи надкостницы с содержащимися в ней рецепторами позволяет избежать нарушения «чувства земли» и значительно повышает опороспособность.

Достоинствами костно-пластической ампутации голени по Н.И. Пирогову являются: создание прочной естественной опоры, сохранение «чувства земли». Однако эта операция технически довольно сложна, при ее выполнении и в послеоперационном периоде возможны ошибки и осложнения: повреждение ветвей задней большеберцовой артерии, что влечет за собой омертвение пяточной кости; возросшая тяга ахиллова сухожилия может привести к смещению пяточного бугра с опила большеберцовой кости; возможно развитие травматического бурсита сумки, находящейся под ахилловым сухожилием.

Техника обработки надкостницы. «Туалет культи»

Этот этап операции выполняется одинаково, независимо от вида ампутации. Он производится после защиты и смещения в проксимальном направлении мягких тканей с помощью ретрактора и состоит из двух взаимосвязанных моментов: обработка надкостницы и перепиливание кости. Особое внимание, уделяемое обработке надкостницы перед перепиливанием кости, обосновано тем, что повреждение, состоящей из соединительной ткани и содержащей камбиальные костные клетки надкостницы, провоцирует ее бурное разрастание с последующим окостенением. При этом на конце опила кости могут формироваться выступы причудливой формы – остеофиты, которые делают культю непригодной для протезирования, вследствие повреждения мягких тканей. Поэтому одной из важных задач хирурга во время ампутации является минимальная травматизация надкостницы. Существуют следующие способы обработки надкостницы: транспериостальный, апериостальный и субпериостальный. Способ, при котором кость перепиливается на одном уровне с краем надкостницы, называется транспериостальным. При этом способе надкостница рассекается циркулярно острым скальпелем на уровне ампутации, с помощью распатора Фарабефа ее смещают в дистальном направлении. Устанавливается лезвие пилы и кость перепиливается, отступя от видимого края надкостницы дистально на 2-3мм. При этом зубья пилы не касаются надкостницы и не травмируют ее, поэтому вероятность образования остеофитов уменьшается.

В историческом плане представляют интерес еще два способа: апериостальный (Бунге и Гирша, 1901) и субпериостальный (Вальтер, 1818; Олье, 1848). Апериостальный способ обработки надкостницы заключается в том, что после циркулярного пересечения ее сдвигали дистально, а кость перепиливали, отступая на 2-3см ниже ее края. В этом случае оставался значительный участок кости, лишенный надкостницы. К этому добавляли удаление костного мозга и выскабливание эндоста, что чаще всего приводило к развитию концевого некроза костной культи вследствие недостаточности кровоснабжения дистального ее участка, лишенного надкостницы.

При субпериостальном способе обработки надкостницу, после циркулярного ее рассечения, смещали в проксимальном направлении, формируя «манжетку». После перепиливания кости надкостничный футляр использовался для закрытия поперечного опила кости и формирования костной пластики, предохраняющей от инфицирования костномозговую полость. Однако опыт показал, что при этом способе увеличивается вероятность образования остеофитов вследствие травмирования надкостницы распатором при ее отслойке. Этот метод применяется при ампутациях у детей, поскольку остеофиты у них не образуются (рис. 36).

Рис. 36. Периостопластическая ампутация голени у детей (по М.В. Волкову). а – надкостница пересечена дистальнее места опила большеберцовой кости и на нее наложен кисетный шов; б – костный опил укрыт надкостницей, кисетный шов затянут; в – надкостница малоберцовой кости подшита к опилу большеберцовой.

После тщательной обработки надкостницы приступают к перепиливанию кости. При этом требуется соблюдение ряда определенных правил. Перед началом перепиливания производят «запил» (формирование борозды движениям лезвия пилы на себя). Соблюдение такого приема предотвращает скольжение зубьев пилы по кости с образованием неровностей и повреждением мягких тканей. Перепиливание кости нужно производить строго перпендикулярно к продольной оси конечности, поскольку перепиливание в косом направлении приводит к образованию выступа, повреждающего впоследствии мягкие ткани культи и затрудняющего протезирование. По окончании распила костные выступы удаляют кусачками Люэра или Листона. Острый край кости нужно сгладить рашпилем во избежание последующего повреждения мягких тканей культи.

«Туалет культи» – этап ампутации, включающий остановку кровотечения и обработку нервных стволов. Этот этап осуществляется в следующей последовательности: перевязка сосудов на конце культи и усечение нервов с целью предотвращения фантомных болей. Сосуды крупного и среднего калибра лигируют, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, ориентируясь на данные топографо-анатомических особенностей поперечного распила конечности на соответствующем уровне и соблюдая правила перевязки сосудов в ране. Крупные сосуды (бедренная, подмышечная артерии) рекомендуется перевязывать двойными лигатурами на расстоянии 0,5см; дистальная лигатура дополнительно прошивается. На артерии меньшего калибра достаточно одной лигатуры. Недопустимо использовать общую лигатуру для рядом расположенных артерии и вены, каждый сосуд должен быть перевязан раздельно. Общая лигатура из-за разной эластичности стенок сосудов может соскользнуть, что приведет ко вторичному кровотечению. По мнению большинства авторов, лигирование сосудов рассасывающимся шовным материалом, служит профилактикой возникновения лигатурных свищей. Перевязку сосудов мелкого калибра осуществляют после снятия жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировки» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Это особенно важно при лигировании ветвей перфорирующих артерий на бедре, так как эти ветви, будучи связаны с сухожилиями приводящих мышц, зияют, и лигатуры, наложенные на них без прошивания, легко соскальзывают. Предварительная перевязка сосудов осуществляется лишь при ампутациях без наложения жгута.

Огромное значение для нормального функционирования культи имеет соблюдение правильной техники обработки нервов. Выдающийся хирург Н.Н. Бурденко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Боли в культе после ампутации, как правило, связаны с качеством и характером обработки нервов. Поэтому усечение нервов является чрезвычайно ответственным моментом всего оперативного вмешательства.

За многолетнюю историю развития техники ампутаций конечностей было предложено много способов обработки нервов, в основном преследовавших цель предотвратить формирование невромы на конце нерва. Однако после пересечения нервного ствола на конце его всегда формируется неврома как проявление регенеративного роста нервных волокон. Неврома является закономерной реакцией и поэтому попытки воспрепятствовать этому процессу бесполезны. Неврома сама по себе не является причиной болей в культе после ампутации. Их возникновение связано обычно с формированием на конце нерва утолщения значительной величины и сдавлением находящихся в ней аксонов разрастающейся грубой соединительной тканью, а также вовличением невромы в послеоперационный рубец с ущемлением содержащихся в ней нервных волокон. Иногда образование невромы и особенно вовлечение ее в рубцовую ткань вызывает так называемые фантомные боли, т.е. ощущение болей в ампутированной части конечности.

Для предупреждения врастания невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 2-3см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, он пересекается одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 3-5мл 1% раствора новокаина. При обработке нервов необходимо самое бережное обращение с ними. Нельзя вытягивать нерв с помощью пинцета или зажима, это приводит к разрывам его волокон, внутриствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Для предотвращения фантомных болей в культе надо укоротить описанным способом все нервы, включая кожные. Следует подчеркнуть, что усечение нервов на расстояние менее 1,5-2см от уровня ампутации неэффективно, нежелательно также и слишком высокое (более 5-6см) пересечение нервов, так как это может привести к денервации культи с образованием в последующем на ее конце трофических язв.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (например, при газовой гангрене) культя не ушивается. Для ушивания тканей (за исключением кожи) при ампутации используют рассасывающий материал. Послеоперационную рану дренируют.