Учение В.Н. Шевкуненко о крайних формах индивидуальной изменчивости органов и систем человека

Рассматривая значение клинической анатомии, нужно обратить особое внимание на проблему индивидуальности человека. Нет абсолютно похожих друг на друга людей, даже по внешним признакам (рост, масса тела, цвет глаз, волос и т.д.). К этому следует добавить наличие возрастных, половых, расовых и других различий. Кроме того, одной из важнейших проблем в изучении человека является соотношение части и целого, формы и функции. Большинство исследователей, при этом, подчеркивают необходимость выявления корреляций между общими антропометрическими характеристиками (тип телосложения, масса тела, рост человека), оценочными показателями формы топографических областей (формой черепа, грудной клетки, живота, таза и т.д.) и анатомическими особенностями, составляющими морфологическую основу функциональных возможностей внутренних органов (и организма в целом). Эти корреляции интересны для практикующего врача, однако они нуждаются в тщательном отборе фактов и знании закономерностей индивидуальной анатомической изменчивости.

Наиболее полное научное обоснование и разрешение проблемы индивидуальной анатомической изменчивости представлено в учении о крайних формах изменчивости органов и систем тела человека, созданном отечественным ученым В.Н. Шевкуненко (1872-1952). Многочисленными исследованиями В.Н. Шевкуненко и его учеников была изучена прикладная анатомия большинства органов и систем человека. Эти работы заложили основу создания нового направления в прикладной анатомии – изучение не отдельных вариантов, которых известно бесчисленное множество, а определение научного подхода к выявлению закономерностей индивидуальной изменчивости. Впервые эти материалы были опубликованы в 1925 году под названием «Типовая и возрастная анатомия».

Побудительными мотивами к изучению индивидуальной изменчивости и поиску закономерностей явились: часто отмечаемое практическими хирургами несоответствие формы и положения органов, обнаруживаемое в операционной ране, с «нормой», описываемой в руководствах; непостоянство клинических симптомов, в частности болевых, при одной и той же патологии у разных больных; несовершенство многих хирургических доступов, при которых не учитывались индивидуальные особенности больного, что нередко становилось причиной трудностей и неудач при выполнении операций; наконец, неудовлетворенность практических хирургов сведениями, содержащимися в анатомических руководствах. Таким образом, учение В.Н. Шевкуненко возникло в ответ на запросы практической медицины, особенно хирургии.

Основные положения учения об индивидуальной изменчивости органов и систем тела человека: все органы и системы человека без исключения подвержены индивидуальным изменениям (различиям); индивидуальные различия можно расположить в виде вариационного ряда, ограниченного крайними формами и образующего диапазон индивидуальных различий; индивидуальные анатомические различия – не сумма случайностей, в основе своей они детерминированы законами онто- и филогенеза и формируются в процессе сложных взаимодействий развивающегося организма с факторами окружающей среды.

Казалось бы, в этом положении нет большой новизны, учитывая, что многочисленные варианты разных органов описывались и в предыдущих исследованиях. Однако В.Н. Шевкуненко удалось доказать, что анатомические варианты не случайны, в основе их возникновения лежит закон развития организма. Основываясь на наиболее важных морфологических признаках, изменение которых прослеживаются в процессе фило- и онтогенеза какого-либо органа или системы, можно все многообразие их формы и положения представить в виде вариационного ряда. На концах этого ряда будут находиться признаки, наиболее отличающиеся друг от друга. Для обозначения этих крайних вариантов и стал применяться термин «крайние формы (типы) изменчивости».

Выявление крайних форм изменчивости ставило целью дать практическому врачу понятие о границах, в которых может колебаться (варьировать), например, уровень расположения органа и его строение. Приводимые ниже примеры крайних форм (типов) изменчивости показывают чрезвычайно большое практическое значение типовой анатомии человека для клиники.

Высокий и низкий типы положения почек; косой и горизонтальный типы положения поджелудочной железы; сегментарная и сливная формы пограничного симпатического ствола; дорсопетальный (запрокинутый кзади) и вентропетальный (наклоненный кпереди) типы положения печени; грушевидная с основанием вверху и грушевидная с основанием внизу формы живота; вне- и внутрипочечные положения лоханок; высокое и низкое положение селезенки и т.п.

Вполне понятно, что для хирурга важно знать в каждом отдельном случае, скажем, высокое или низкое у данного больного положение органа. Если печень расположена дорсопетально, желчный пузырь легко доступен, он прямо направлен в операционную рану; если печень расположена вентропетально – желчный пузырь прикрыт ею, обнажить его в этом случае труднее. В случае внепочечного расположения лоханки при мочекаменной болезни возможно проведение операции пиелолитотомии (удаление камня из лоханки) без вскрытия почечной паренхимы.

Особое значение для практики имело выявление корреляций между особенностями топографии внутренних органов и типом телосложения. При относительно узкой и длинной грудной клетке (долихоморфный тип) положение сердца продольное (вертикальное), а при короткой и широкой (брахиморфный тип) – поперечное (горизонтальное). Это нужно учитывать врачу-интернисту при определении границ сердца, трактовке результатов рентгеновского исследования, КТ, МРТ. При форме живота в виде груши с основанием, обращенным кверху (брахиморфный тип) с широкой нижней грудной апертурой и узким тазом характерно высокое стояние диафрагмы, высокое положение печени и поперечной ободочной кишки, а у людей долихоморфного телосложения с узкой нижней грудной апертурой и широким тазом, наоборот, отмечается относительно низкое стояние диафрагмы, печень выступает из-под реберной дуги, поперечная ободочная кишка имеет гирляндную форму (провисает книзу). Все эти данные должны непременно учитываться и при обследовании больного и, тем более, при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

В результате работ В.Н. Шевкуненко и его учеников значительно расширилось и изменилось понятие об анатомической норме: все варианты, находящиеся в пределах вариационного ряда и отражающие различные этапы развития данного органа и системы, необходимо рассматривать как нормальные. Норма должна рассматриваться как диапазон наблюдаемых анатомических различий (варианты нормы), границами которых являются крайние формы изменчивости. Таким образом норма- это подвижная, варьирующая величина. Индивидуальные анатомические различия детерминированы законами онто- и филогенеза и формируются в процессе сложных взаимодействий развивающегося организма с факторами окружающей среды. В качестве примера можно привести широко известный факт о различиях в строении кровеносных сосудов человека. Изучение развития сосудистой системы свидетельствует о том, что на относительно ранних стадиях онтогенеза наблюдаются первичные сосудистые сети, которые на более поздних стадиях в результате сложных процессов редукции, преобразования и объединения мелких сосудов постепенно трансформируются в сравнительно крупные магистрали. Сетевидный (рассыпной) и магистральный тип ветвления сосудов позволяет построить вариационный ряд, на концах которого и будут находиться крайние формы сосудистой системы. Здесь проявляются влияния эндо- и экзогенного характера, в результате которых и происходит замедление или ускорение процессов развития.

Важно подчеркнуть, что функция органов и систем в пределах диапазона индивидуальной анатомической изменчивости сохранена и обеспечивает в полном объеме жизнедеятельность организма (при условии сохранения адекватных соотношений с экологическими факторами). Это соотношение с внешними факторами является очень существенным, поскольку при возникновении экстремальных влияний резистентность анатомических структур может оказаться неодинаковой, в зависимости от анатомических особенностей органа и системы. В частности, это может быть проиллюстрировано различными компенсаторными возможностями региональных сосудистых бассейнов при тромбозах и эмболиях в зависимости от степени выраженности анастомозов и коллатералей при магистральной и рассыпной форме строения.

Прикладное значение учения В.Н. Шевкуненко об анатомической изменчивости органов и систем человека заключается в правильной оценке данных обследования больного; объяснения различий в клинической картине заболеваний; особенностей течения патологических процессов, возможного развития осложнений; анализе и учете компенсаторных реакций организма в экстремальных условиях; разработке рациональных оперативных доступов с учетом индивидуальных особенностей; индивидуальном подходе при выполнении оперативных вмешательств.