Учение об операции

Хирургическая операция (оперативное вмешательство) – лечебно-диагностическое мероприятие, проводимое посредством механического воздействия на ткани и органы больного.

При выполнении операции хирург должен ставить перед собой основную задачу – сохранение жизни больного и руководствоваться (по Н.Н. Бурденко) следующими положениями: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью.

Под анатомической доступностью понимается возможность проведения разреза в месте, обеспечивающем ближайший доступ к объекту вмешательства. Вполне естественно, что не каждый орган или структурное образование организма могут быть легко доступны для производства операции. Анатомическая доступность имеет широкий диапазон. На ряде органов можно оперировать свободно (желудок, кишка), либо операция может быть трудно выполнимой (органы заднего средостения), а иногда и невыполнимой из-за невозможности доступа к органу (основание черепа).

Техническая возможность – наличие технических средств, отсутствие которых ограничивает объем оперативных вмешательств. В связи с бурным развитием науки и внедрением изобретений в медицину стало возможным производить сложные хирургические вмешательства на сердце и магистральных сосудах с выключением сердца из кровообращения. Применение большого количества различных аппаратов (АИК, лазер, сосудосшивающая аппаратура, современная наркозная аппаратура и т.д.) расширяет диапазон хирургических вмешательств.

Кроме того, любая операция должна иметь физиологическое обоснование, в котором учитываются непосредственные функциональные результаты и развитие компенсаторных процессов в организме оперированного больного. Например, операция на поджелудочной железе имеет хорошую анатомическую доступность, технически несложна, однако она должна быть операцией, исключительно щадящей ткань железы, чтобы максимально сохранить ее функцию. Технически несложно произвести полное удаление поджелудочной железы, но жизнь больного становится невозможной. Резецируя часть патологически измененного органа, хирург должен руководствоваться принципом – удаляя радикально очаг, максимально сохранить функцию органа.

Любое хирургическое вмешательство состоит из трех этапов: оперативный доступ, оперативный прием и выход из операции.

Под оперативным доступом понимают действия хирурга, которые обеспечивают обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа (н-р: лапаротомия, торакотомия, люмботомия и т.д.). Выбрать наиболее рациональный доступ чрезвычайно важно, поскольку от него зависит не только техническая возможность оперировать на органе, но нередко и исход самой операции. Предложено много оперативных доступов, при этом каждый из авторов старается дать те или иные обоснования его целесообразности. Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются: широта; кратчайшее расстояние до объекта операции; соответствие направлению основных сосудов и нервов; хорошее кровоснабжение краев операционной раны, обеспечивающее быстрое заживление; удаленность от инфицированных очагов. Широта доступа должна быть достаточной, чтобы обеспечить свободу действий хирурга. Это зависит от ряда факторов, в том числе от степени развития у больного жировой клетчатки, глубины расположения органа, характера и степени сложности предполагаемой операции. Доступ должен проходить по кратчайшему расстоянию до органа. Для достижения этой цели разрез необходимо располагать в зоне проекции органа, например, доступ к крупным артериям производят строго по проекционным линиям этих артерий с учетом индивидуальной формы области. Оперативный доступ должен проходить через минимальное количество слоев, что обеспечивает простоту и быстроту его выполнения. Классическим примером такого доступа к органам брюшной полости является срединная лапаротомия. Важно при доступе не повреждать крупные сосуды и нервы, выбирать место выполнения его в относительно бессосудистой зоне.

Под оперативным приемом подразумеваются непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства (удаление органа или его части, швы на дефект и т.д.). Выполнение оперативного приема предусматривает последовательность действий хирурга (н-р, при резекции полого органа осуществляют его мобилизацию, затем собственно резекцию и создание анастомоза). Оперативный прием должен быть радикальным, минимально травматичным, по возможности бескровным, в меньшей степени нарушающим жизнедеятельность организма больного.

При одном и том же заболевании может быть использовано несколько вариантов хирургических операций. Например, при паховых грыжах применяются свыше сотни вариантов. Однако лучшим методом будет тот, в котором хирург абсолютно уверен, лучше владеет и который принесет больше пользы больному.

Последний этап операции – это выход из операции (раны); который предполагает восстановление целостности тканей, нарушенную при оперативном доступе. Существует определенный принцип соединения тканей по их однородности, правильности подбора шовного материала, прочности и надежности шва.

Во время каждой хирургической операции хирург выполняет ряд элементарных действий, которые заключаются в разъединении тканей, остановке кровотечения из поврежденных сосудов и соединении тканей. Конечно, эти элементы при разных операциях и на разных этапах одной и той же операции выполняются в различном объеме и разнообразных сочетаниях. Для выполнения каждого хирургического действия необходимо использовать соответствующие хирургические инструменты. Хирургические инструменты наиболее подробно изучаются во время практических занятий, а здесь мы кратко остановимся на их классификации.

Все хирургические инструменты делят на основные группы: общего и специального назначения.

Инструменты общего назначения в свою очередь делятся на инструменты для разъединения тканей, инструменты для остановки кровотечения, вспомогательные инструменты и инструменты для соединения тканей.

К инструментам для разъединения тканей относятся разного вида скальпели, ампутационные и резекционные ножи, ножницы, пилы и др. В настоящее время для разъединения тканей используют инструменты, принцип действия которых основан на новых научных разработках и достижениях медицины. К ним относятся ультразвуковые и лазерные скальпели, применение которых позволяет уменьшить кровопотерю во время операции, повышает абластность онкологических операций.

К инструментам для остановки кровотечения относятся кровоостанавливающие зажимы разных типов (Бильрота, Кохера, Холстеда, Пеана и др.), лигатурные иглы (Дешана, Купера), электрокоагуляторы и др.

Вспомогательные инструменты – пинцеты анатомические, хирургические, лапчатые; крючки острые и тупые, зонды и т.п.

К инструментам для соединения относятся различные иглы, иглодержатели, сшивающие аппараты (например, НЖКА, УКЛ, сосудосшивающие аппараты и др.).

Инструменты специального назначения используются для выполнения каких-либо отдельных операций или хирургических приемов. Например, для трепанации черепа используют фрезы, коловороты, кусачки Дальгрена; для операций на желудке и кишке – мягкие и раздавливающие жомы. К хирургическим инструментам предъявляются определенные требования: простота конструкции, возможность очистки и стерилизации после выполнения работы, прочность, легкость и удобство использования.

Хирургические операции различаются по целям, характеру и объему вмешательства, по срокам выполнения, по количеству этапов и др. По целям операции делятся на лечебные и диагностические. Лечебные операции производятся для удаления очага заболевания или восстановления нарушенных функций органов. Диагностические операции направлены на уточнение диагноза (пункция плевральной полости или сустава, лапароскопия и т.д.).

По характеру и объему оперативного вмешательства хирургические операции делятся на радикальные и паллиативные.

Радикальная операция преследует цель не только устранить вызванные заболеванием расстройства, но и полностью удалить патологический очаг. Например – аппендэктомия, ампутация конечности и т.д.

Паллиативная операция направлена на облегчение состояния больного и устранение угрожающих жизни симптомов. Эти операции не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение. Например: свищ желудка или тощей кишки при неоперабельном раке пищевода или желудка; декомпрессивная трепанация черепа для снижения внутричерепного давления и др.

По срокам выполнения хирургические операции делят на экстренные, срочные и плановые. Экстренные (ургентные, неотложные) операции производятся по жизненным показаниям немедленно. Например: остановка кровотечения из крупных сосудов и сердца, трахеотомия при асфиксии (попадании инородного тела в дыхательные пути), грыжесечение при ущемленной грыже и т.д.

Срочные операции – операции, выполнение которых можно отложить лишь на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции.

Плановые операции – хирургические вмешательства, выполняемые после детального обследования больного и установления точного диагноза. Примеры: операции при хроническом аппендиците и холецистите, доброкачественных опухолях и др. Хирург может назначить больного на операцию за несколько недель до определенного срока, чаще это зависит от наличия мест в клинике.

По количеству этапов операции могут быть одномоментными, двухмоментными и многомоментными. Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни (одномоментные операции). Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап (например, двухэтапная торакопластика, двухмоментное вскрытие абсцесса легкого и др.). Двухмоментные операции применяют также при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого-либо органа после операции. Например, при аденоме предстательной железы, в случае тяжелой интоксикации больного или при наличии цистита, вначале накладывают надлобковый свищ на мочевой пузырь для отведения мочи, а после ликвидации воспалительного процесса и улучшения состояния больного производят удаление железы. Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части тела осуществляется в несколько этапов (кожная пластика по Филатову).

В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни наметилась тенденция к возрастанию числа больных, страдающих несколькими хирургическими заболеваниями. По данным ВОЗ, у 20-30% пациентов, поступающих в хирургические отделения, имеется по 2-3 сопутствующих заболевания. Улучшение диагностики этих заболеваний, совершенствование хирургической техники, успехи в области анестезиологии и реаниматологии способствовали расширению показаний к сочетанным (симультанным) хирургическим вмешательствам.

Сочетанные (симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух или более органах по поводу различных заболеваний. Не следует путать это понятие с терминами «расширенные» и «комбинированные» операции.

Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Например, поражение метастазами при злокачественной опухоли молочной железы не только лимфатических узлов подмышечной полости, но и парастернальных лимфатических узлов приводит к необходимости выполнения расширенной мастэктомии.

Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одном заболевании, поражающим соседние органы. Например, распространение метастазов при раке желудка на левую долю печени диктует необходимость не только экстирпации желудка, большого и малого сальников, но и резекции левой доли печени.

Для проведения симультанных операций требуется высокая квалификация хирургов, комбинированная анестезия, внедрение унифицированных, отработанных приемов. Симультанные операции выполняются чаще всего на анатомически близко расположенных органах, например желудке и билиарном тракте, реже – на анатомически отдаленных органах. Они условно подразделяются по степени сложности. Симультанные операции малой сложности (аппендэктомия и удаление дивертикула), средней сложности (холецистэктомия и простатэктомия), высокой сложности (резекция трахеи и митральная комиссуротомия).

Симультанные операции обладают рядом преимуществ, поскольку исключают стрессовое воздействие повторной операции, уменьшают продолжительность временной нетрудоспособности, сокращают расходы на лечение, предотвращают развитие осложнений из-за прогрессирования сопутствующей патологии.

Кроме того, следует иметь представление об операциях необходимости и выбора. Операции необходимости выполняются применительно к тем условиям, в которых работает хирург, и могут зависеть от его квалификации, оснащения операционной, состояния больного и т.д. Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и, которая дает наилучший результат лечения, при современном уровне медицинской науки.