ЛЕКЦИЯ 5. Ампутация – одна из самых старых хирургических операций

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ампутация – одна из самых старых хирургических операций. Наиболее простой метод ампутации применялся еще в древности, во времена Гиппократа. Корнелий Цельс во II веке до н. э. предложил ампутацию в пределах здоровых тканей: перевязку в ампутационной культе сосудов и создание избытка мягких тканей для укрытия ими костной культи. В средние века эти приемы были полностью забыты и возрождены лишь в XVI – XVII века. Великий французский хирург Амбруаз Паре (XVI век) возродил перевязку сосудов, вместо прижигания каленым железом или опускания конечности в кипящее масло. Однако в доасептическую эпоху показания к ампутациям ставились очень широко. Ларрей, например, считал необходимым ампутировать конечность при всяком огнестрельном переломе бедра – поскольку не было надежды консервативно лечить перелом. Н. И. Пирогов впервые при обороне Севастополя (1854 – 1855 гг.) начал применять «сберегательное лечение» огнестрельных переломов, в этом ему оказала помощь, введенная им в практику гипсовая повязка.

Важную роль в усовершенствовании ампутации сыграло введение метода бескровного оперирования. Еще в XVII веке французский хирург Морель применил матерчатый жгут, а в 1873 году немецкий хирург Эсмарх создал, и ныне применяемые, резиновые жгут и бинт. С прогрессом хирургии, с введением антисептического и асептического метода, обезболивания, переливания крови хирурги все более суживали показания к ампутации.

В середине XIX столетия хирурги для создания опоры на конце культи стали применять более сложные и совершенные методы ампутации. Целая эра в хирургии ампутаций началась после разработанной великим русским хирургом Н. И. Пироговым – костнопластической ампутации голени (1852).

Ампутация конечности относится к тяжелым и сложным операциям, успех которой в значительной мере определяется качеством техники ее выполнения. Эта операция в ряде случаев является способом спасения жизни пострадавшего, особенно при ситуациях, входящих в понятие «хирургии катастроф». Ампутация (от лат. amputare – отрезать) – операция удаления периферической части органа или конечности. Применительно к конечности этот термин нуждается в уточнении. Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Ампутация на уровне сустава или вычленение в суставе носит название экзартикуляция.

Ампутация конечности относится к числу калечащих операций. Однако в хирургической практике как мирного, так и особенно военного времени, без этих вмешательств не обойтись. В мирное время 47% ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей. Количество ампутаций резко возрастает в военное время. Ответственность хирурга, решающегося на ампутацию в качестве метода лечения пострадавшего, чрезвычайно велика. Поэтому особое значение придается показаниям для выполнения этой операции. В наше время полностью сохраняют значение слова Н.И. Пирогова: «Ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное, отчетливое составление показаний к ампутации».

Показания к ампутациям делят на абсолютные (безусловные) и относительные (условные). Показания для удаления конечности абсолютны, если это, по современному положению хирургии, является единственной возможностью спасения жизни больного. К абсолютным показаниям относятся: полный или почти полный отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации; гангрена конечности различного происхождения (ишемический некроз при травмах, облитерирующие эндартериит и атеросклероз, тромбоэмболии, отморожения, ожоги, электротравма); бурно прогрессирующая или с обширными повреждениями мягких тканей анаэробная инфекция; сочетанные повреждения тканей конечности, при которых на одном уровне наблюдаются: раздробление костей, полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков, разрушение более ²/₃ объема мышц. Последнее показание относится к абсолютным только при сочетании всех трех компонентов травмы. Экспериментально и клинически доказано, что если более ²/₃ объема мышц разрушено, то количества боковых ветвей недостаточно для развития коллатерального кровообращения и адекватного кровоснабжения периферического отдела конечности.

Относительные показания составляют более многочисленную и менее однородную группу. Если врач, после совместного обсуждения с больным, решает вопрос о сохранении пораженной конечности или ее удалении, то такие показания относительны. К относительным показаниям относятся: хронический распространенный туберкулез суставов у лиц пожилого и старческого возраста, когда резекция сустава может оказаться неэффективной; нейротрофические язвы, не поддающиеся хирургическому лечению и консервативной терапии, а также склонные к злокачественному перерождению; хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидного перерождения внутренних органов; врожденные уродства и недоразвитие конечностей, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции с целью создания условий для протезирования; тяжелые посттравматические и паралитические деформации конечностей, которые делают конечность функционально непригодной.