Причины вторичных эритроцитозов.

Врожденные.

- Мутантный гемоглобин с повышенным сродством к кислороду.

- Врожденный дефицит 2,3 DPG (дифосфоглицерат) в эритроцитах.

- Автономное повышение продукции эритропоэтина.

Приобретенные.

- Артериальная гипоксемия.

- Высотная болезнь.

- Врожденные «синие» пороки сердца.

- Хронические бронхолегочные заболевания.

Другие причины ухудшения обеспечения тканей кислоро­дом.

- Курение табака.

Болезни почек.

- Опухоли почек.

- Кисты почек.

- Диффузные паренхиматозные заболевания.

- Гидронефроз.

- Стеноз почечных артерий.

- Трансплантация почек.

Эндокринные повреждения.

- Адреналовые опухоли.

- Гемангиобластома мозжечка.

- Фиброма матки.

- Карцинома бронхов.

Лекарства.

- Андрогены.

Заболевания печени.

- Гепатома.

- Цирроз.

Гипоксические эритроцитозы относятся к ком­пенсаторным, а паранеопластические и нефроген­ные — к дисрегуляторным, поскольку они не выполняют физиологических функций. Все вто­ричные абсолютные эритроцитозы являются эритропоэтинзависимыми. Гипоксические и нефрогенные эритроцитозы возникают при усилении продукции эритропоэтинов (ЭП) почками в ответ на общую или локальную ишемию почек при ряде их заболеваний, паранеопластические эритроцитозы – в результате синтеза ЭП самими опухолями. Эритроцитозы на основе опухолевых заболеваний желез внутренней секреции обусловливаются способностью их гормонов самостоятельно стимулировать эритропоэз, или же они реализуют свое действие через эритропоэтины.

Синдром Гайсбека (стресс-эритроцитоз, псевдополицитемия) – относительный эритроцитоз, обусловленный уменьшением объема циркулирующей плазмы. Клиническая характеристика синдрома Гайсбека включает повышение АД, избыточную массу тела, невротический склад личности и повышенную сосудистую реактивность.

Хроническая гипоксия при длительном пребывании на боль­шой высоте приводит к абсолютному эритроцитозу. У лиц, проживающих в условиях высокогорья в течение несколь­ких лет, иногда развивается хроническая горная болезнь (бо­лезнь Монхе). По-видимому, она обусловлена альвеолярной гиповентиляцией в сочетании с низким содержанием ки­слорода во вдыхаемом воздухе. Ее проявления — гиперемия кожи, которая сменяется цианозом при легкой физической нагрузке, снижение умственной трудоспособности, утомляемость и головная боль. Эти симптомы быстро исчезают при возвращении на уровень моря. Чаще болеют люди в воз­расте 30—60 лет. Компенсаторные механизмы, улучшающие доставку кислорода к тканям во время пребывания на высо­те, включают гипервентиляцию (при которой содержание кислорода в альвеолярном воздухе приближается к его со­держанию во вдыхаемом воздухе), эритроцитоз, а также уве­личение кровенаполнения легочных капилляров, диффузионной способности легких и сердечного выброса.

Гипоксические эритроцитозы, как правило, являются последним этапом компенсации гипоксии и у больных с патологией легких развивается при наличии «легочного сердца». Нарушение механики дыхания при выраженном ожирении может привести к альвеолярной гиповентиляции и вследствие этого к гипоксии, эритроцитозу, гиперкапнии и сонливости (пиквикский синдром). Эти симптомы могут наблюдаться и в отсутствие ожирения — при синдроме апноэ во сне, вероятно, обуслов­ленном снижением чувствительности дыхательного центра к углекислому газу.

Эритроцитоз на основе злостного курения табака связан с накоплением в организме окиси углерода. Транспортные возможности карбоксигемоглобина и отдача кислорода тканям снижены. Проявляется лишь небольшим повышением показателей гематокрита.

Резко выраженный эритроцитоз наблюдается при сбросе крови справа налево — например, при врожденных пороках сердца и других аномалиях сердца и легких. Причиной та­кого эритроцитоза у взрослых чаще всего бывает тетрада Фалло или синдром Эйзенменгера. Эритроцитоз может со­провождать и другие врожденные пороки сердца, включая транспозицию магистральных артерий, атрезию трехстворча­того клапана и открытый артериальный проток.

По мере развития эритроцитоза увеличивается вязкость крови, когда гематокрит становится больше 55%, она начи­нает возрастать экспоненциально. Поэтому для больных с врожденными цианотическими пороками сердца и эритроцитозом особенно опасно обезвоживание, при котором вяз­кость крови дополнительно возрастает. Увеличение вязко­сти крови проявляется снижением умственной трудоспо­собности, головной болью, утомляемостью, нарушениями зрения и головокружением, а иногда также нарушениями гемостаза, включая снижение концентрации фибриногена и протромбина, тромбоцитопению. С другой стороны, эрит­роцитоз может приводить к развитию тромбозов различной локализации, включая ЦНС. В тяжелых случаях, обычно когда гематокрит превышает 65%, количество эритроцитов уменьшают путем кровопускания. Эту процедуру следует проводить медленно и осторожно, так как эритроцитоз — это важный компенса­торный механизм. Тем не менее снижение количества эрит­роцитов уменьшает вязкость крови и улучшает кровоток.

Изредка гипоксемия развивается при циррозе печени в результате сброса крови справа налево через легочные артериовенозные свищи.

Эритроцитоз может сопровождать хроническое отравление производными каменноугольных смол и другими ядами, вызывающими образование метгемоглобина и сульфогемоглобина. Эти производные гемоглобина вызывают сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, препятствуя поступлению кислорода в ткани и стимулируя про­дукцию эритропоэтина, что приводит к вторичному эритроцитозу в отсутствиелейкоцитоза и тромбоцитоза.

Умеренный эритроцитоз возможен при синдроме Кушингапри лечении большими дозами глюкокортикоидов и андрогенов. Некоторые опухоли вырабатывают эритропоэтин или подобные ему вещества, и при них также развивается эритроцитоз. К ним относятся сосудистые опухоли (гемангибластомы) задней черепной ямки, опухоли почек, миома матки, печеночноклеточный рак, феохромоцитома. Кроме того, эритроцитоз иногда наблюдается при одиночных кистах и поликистозе почек, гидро­нефрозе и стенозе почечной артерии. У многих больных с перечисленными опухолями и при всех формах вторичного зритроцитоза в плазме повышен уровень эритропоэтина. Экстракты опухолей и содержимое почечных кист обладают зритропоэтиноподобным действием, после удаления опу­холи эритроцитоз исчезает.

Диагностические действияначинают с радиологического измерения массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) с помощью метки эритроцитов ⁵¹Cr, рассчитанной на 1 кг массы тела. Обнаружение нормальной МЦЭ исключает как ИП, так и вторичные абсолютные эритроцитозы. В подобных случаях предполагается относительный эритроцитоз, но доказать его можно лишь при обнаружении уменьшения объема циркулирующей плазмы, с помощью сывороточного альбумина, меченого I¹³¹.

Высокие значения МЦЭ при нормальном ОЦП характерны для абсолютных эритроцитозов. Снижение нормального насыщения артериальной крови кислородом (меньше 92%) или парциального снижения давления кислорода –для гипоксических эритроцитозов.

Обнаружение спленомегалии имеет большое диагностическое значение, поскольку для всех вторичных эритроцитозов этот признак не характерен.

Определение уровня эритропоэтинов в сыворотке крови используется с целью дифференциальной диагностики ИП и вторичных эритроцитозов. Для ИП характерно низкое содержание эритропоэтина, отсутствие или малая степень его изменений в ответ на кровопускание, для гипоксических эритроцитозов – увеличение содержания эритропоэтина, а при нормальном его количестве – увеличение в ответ на кровопускание, для паранеобластических и почечных – повышенное содержание эритропоэтина, но отсутствие ответа на кровопускание.

Исследование эритроидной культуры с добавлением эритропоэтина и без него. Для ИП характерен спонтанный рост, для всех вторичных эритроцитозов – рост в среде с добавлением эритропоэтина. Диагностическое значение культивирования фибробластов проблематично.

Определенное диагностическое значение имеет исследование морфологических и функциональных характеристик клеток крови, а также содержания в плазме крови гистамина, гистидиндекарбоксилазы, лизоцима, серотонина и числа базофилов периферической крови, выявляемого с помощью окраски мазков акриловым синим, а также исследования количества Fc и С₃-рецепторов нейтрофилов.

Диагноз эритроцитоза курильщиков табака верифицируется при обнаружении карбоксигемоглобинемии.

Трепанобиопсия подвздошной кости при ИП– картина панмиелоза (тотальная гиперплазия трех ростков кроветворения с выраженным мегакариоцитозом и редукцией жировой костной ткани).

Для ИП характерна трехростковая гиперплазия костного мозга, и при дифференциальной диагностике важно обнаружение гиперплазии мегакариоцитов, а не эритроидного ростка.

Гематологические исходы истинной полицитемии.

1. Наиболее часто ИП завершается развитием постэритремической миелоидной метаплазии селезенки и миелофиброза.

2. Анемический синдром – в зависимости от причин развития имеет различную тяжесть и прогноз: от вполне благоприятного при железодефицитной анемии до тяжелого при рефрактерной анемии и миелодисплазии.

3. Симптомы, обусловленные спленомегалией (тяжесть в левом подреберье, острые боли, вызываемые инфарктами селезенки, компрессия желудка, кишечника, левой почки). Прогрессирует снижение массы тела, учащаются осложнения уратовым диатезом. Нередко появляются клинические признаки портальной гипертонии: периферические отеки и асцит, кровотечения из вен пищевода.

4. Миелодисплазия при ИП, как и сидеробластная анемия, является предстадией острого лейкоза. Манифестации острого лейкоза, помимо рефрактерной анемии и нарастающего лейкоцитоза предшествует ряд признаков:

1). Асептическая лихорадка, продолжительность которой до установления диагноза острого лейкоза может составить 1-2 года.

2). Глубокая цитопения, не мотивированная величиной селезенки и предшествующей цитостатической терапией.

3). Тромбоцитопения, которой раньше не было.

4). Быстрое увеличение размеров селезенки, особенно если оно сочетается с лихорадочным синдромом.

Манифестации острого лейкоза могут предшествовать трудно квалифицируемые дерматиты лица, глосситы, резистентность к прежде адекватному лечению. Подозрение на острый лейкоз возникает и в случаях захвата осевым скелетом ^99mТс при выраженном миелофиброзе.

Развитие острого лейкоза возможно как в эритремической стадии заболевания, так и в стадии постэритремической миелоидной метаплазии селезенки и миелофиброза.

5. Изредка ИП завершается хроническим миелолейкозом.