Травматический шок.

Учебная цель: Изложить особенности по диагностике и лечению травматического шока, терминальных состояний и длительного сдавления у раненых и пострадавших в мирное и военное время. Изложить обязанности средних медицинских работников по оказанию помощи раненым и пострадавшим в состоянии травматического шока в военное и мирное время.

Наглядные пособия:слайды, диафильм, таблицы.

Учебное время:2 часа.

План лекции:

1. Понятие о травматическом шоке. Исторические данные.

2. Классификация шоковых состояний. Виды шока.

3. Краткие данные об этиологии и патогенезе травматического шока.

4. Клиника и диагностика травматического шока. Фазы шока. Степени тяжести травматического шока.

5. Особенности травматического шока в военно-полевых условиях.

6. Оказание помощи раненым и снятие шока на этапах медицинской эвакуации.

Шок – это фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванными экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма и др.) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, гипоксией и угнетением функций организма.

До настоящего времени не существует единой общепринятой классификации шока.

Выделяют следующие виды шока.

1. Шок вследствие действия повреждающих факторов окружающей среды (болевой экдогенный шок):

q травматический шок при механической травме;

q очаговый шок при терминальной травме;

q шок при электротравме.

2. Шок при избыточной импульсации при заболеваниях внутренних органов (болевой экзогенный шок):

q кардиогенный при инфаркте миокарда;

q нефрогенный при заболеваниях почек;

q абдоминальный при кишечной непроходимости.

3.Шок, вызванный гуморальными факторами:

q имотрансфузионный шок при переливании крови;

q анафилактический шок – реакция на введение гуморального белка.

Травматический шок – общая реакция организма на тяжелое повреждение, в патогенезе которого центральное место занимает нарушение тканевого кровотока.

Патофизиологические и клинические проявления шока зависят от локализации, характера и тяжести повреждения и его раннем отягощении (боль, кровопотеря, нарушение жизненно важных функций, токсемия), вызывающих глубокие нарушения гемостаза.

Травматический шок развивается главным образом вследствие кровопотери, расстройств гемодинамики и острой дыхательной недостаточности развивающейся вследствии нарушения функции аппарата внешнего дыхания (травма груди, нарушение проходимости дыхательных путей, люковое легкое) и нарушения функции его основных структур.

Расстройства гемодинамики и дыхания являются главными причинами развития гипоксии – основного фактора, определяющего тяжесть состояния и прогноз при травматологическом шоке.

К факторам, способствующим развитию шока, относится:

q повторные, даже незначительные, кровотечения;

q позднее оказание медицинской помощи;

q повторная травма при перевязках и операциях;

q переохлаждение, перегревание, переутомление, голодание, авитаминоз.

В развитии травматического шока традиционно различают две фазы: эректильную и торпидную.

Эректильная фаза шока кратковременна и встречается редко. У раненых на войне она наблюдается в 2-4% всех случаев шока, и в условиях мирного времени встречается приблизительно в 8% случаев. Для эректильной фазы характерно речевое и двигательное возбуждение, бледность, учащение пульса, нормальное или несколько повышенное артериальное давление и учащенное дыхание.

Торпидная фаза шока характеризуется общей заторможенностью, сохранением сознания (если нет травмы черепа), бледностью кожных покровов с серо-землистым оттенком, гипотермией, частым слабым пульсом, низким артериальным и венозным давлением, поверхностным частым дыханием, гиподинамией, снижением сухожильных рефлексов, олигурией. Иногда наблюдается холодный пот.

В зависимости от тяжести состояния раненого и в первую очередь от уровня артериального давления, частоты и качества пульса, с учетом локализации характера и обширности повреждений, а также величины кровопотери различают три степени торпидной фазы травматического шока:

Шок первой степени (легкий). Повреждение средней степени, чаще изолированное. Общее состояние средней тяжести, сознание сохранено. Часто наблюдается умеренная двигательная и психическая заторможенность, умеренная бледность. Пульс 90-100 в минуту, АД 90-100 мм. рт. ст., олигурия, кровопотеря не превышает 1000 мл. При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз благоприятный.

Шок второй степени (средней тяжести). Повреждение обширное, нередко множественное, общее состояние тяжелое, ориентация и сознание сохранены, выраженная бледность, двигательная и психическая заторможенность, олигурия, пульс 100-120 в минуту, слабого наполнения, АД 90-80 мм. рт. ст., кровопотеря 1000-1500 мл. Прогноз сомнительный.

Шок третьей степени (тяжелый). Повреждения обширные, множественные или сочетанные. Состояние крайне тяжелое, сознание сохранено, резкая бледность, резкая психическая заторможенность, гиподинамия и гипорефлексия, пульс 120-160 в 1 минуту, слабого наполнения, артериальное давление ниже 75 мм. рт. ст., анурия, кровопотеря 1500-2000 мл. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Шок четвертой степени развивается при запоздалой помощи и крайне тяжелых повреждениях.

Терминальные состояния:

Предагональное состояние характеризуется поверхностным дыханием, отсутствием пульса на периферических артериях, глухими тонами сердца, АД резко снижено (30-40 мм. рт. ст.) или не определяется, сознание сохранено или сопорозное.

При агональном состоянии пульс и АД не определяются, тоны сердца крайне глухие, дыхание неправильное типа Чейна-Стокса, сознание утрачено, уровни широкие, роговичный рефлекс не вызывается, полная арефлексия.

Клиническая смерть характеризуется остановкой сердца и отсутствием дыхания. Продолжительность клинической смерти не превышает 5-7 минут, затем наступает смерть биологическая. В определенных случаях энергичными реанимационными мероприятиями (искусственная вентиляция легких, массаж сердца, быстрая трансодузия крови), начатыми в первые 3-5 минут после момента клинической смерти, удается оживить и спасти пострадавшего.

При первичном осмотре пострадавшего в состоянии травматического шока важно выяснить механизм и время травмы. Это позволяет определить ведущую причину шока, тяжесть нарушения жизненно важных функций, присутствие отягощающих факторов.

Принципы лечения:

На месте происшествия:

1. Прекращение действия травмирующего фактора.

2. Временная остановка кровотечения.

3. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей; при необходимости – ИВЛ и закрытый массаж сердца.

4. Закрытие раны асептической повязкой.

5. Обезболивание; блокада, лечебый наркоз, введение промедола, фентанила, дипразина, супрастина. Анаьгетики наркотического ряда не вводят при черепно-мозговой травме, угнетении дыхания, подозрении на повреждение органов брюшной полости; при явных признаках повреждения внутрибрюшных органов введение наркотиков нецелесообразно. Наилучшее обезболивание – наркоз на стадии анальгезии.

6. Иммобилизация и рациональная укладка больного.

7. Предупреждение охлаждения пострадавшего, укутывание одеялом, одеждой, согревание (можно дать пострадавшему горячего чаю, если исключена травма живота).

8. Внутривенное введение кровезаменителей.

После неотложных мероприятий при продолжающемся введении кровезаменителей, ингаляции кислорода или наркозе можно начинать транспортировку пострадавшего.