Лечение ожогов.

Необходимо лечить не только ожоговые раны, но и основную болезнь. При транспортировке пострадавшего в стационар в состоянии ожогового шока в течение 2-3 дней, до выхода больного из состояния шока, проводят только общее лечение. Местное лечение в период ожогового шока не проводится.

Больного помещают в палату с температурой воздуха 22-24⁰С. Для лечения используют «принцип трех катетеров», которые вводят в носовые ходы, в мочевой пузырь и в подключичную вену.

Всем пострадавшим вводят противостолбняковую сыворотку. Осуществляют двустороннюю новокаиновую поясничную паранефральную блокаду для улучшения функции почек; при ожогах конечностей проводят новокаиновую футлярную блокаду.

Новокаиновые блокады действуют благоприятно на рефлекторно-трофическую функцию нервной системы, снижают проницаемость капилляров, что приводит к уменьшению отеков. Энтеральное питание больных в первые трое суток не проводится. После катетеризации подключичной вены и постановки системы вводится до 5-10 литров жидкости в сутки, в зависимости от площади ожога, количества выделяемой мочи и эффективности лечения.

Внутривенно вводятся кровезаменителя, кровь, белковые препараты, болеутоляющие средства.

С первых дней начинают профилактику инфекции. Антибиотики применяют местно и вводят внутрь или внутримышечно. В последующие дни проводят борьбу с интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Переливают одногруппную кровь, плазму, гидролизаты белка, протеин, альбумин, 5% раствор глюкозы. Применяют димедрол и другие антигистаминные препараты. Полезно обильное питье, но при постоянном контроле за диурезом. Назначают сердечные средства, витамины.

Необходимо следить за ротовой полостью, так как опасна оральная инфекция, ведущая к развитию паротита.

Диета должна быть богата витаминами, фруктами, соками, белками. Важны занятия дыхательной гимнастикой. Следует регулярно очищать кишечник.

Местное лечение начинают только после выхода больного из состояния шока. Ожоговые раны являются входными воротами инфекции. Поэтому понятно стремление хирургов уменьшить опасность первичного инфицирования и по возможности избежать вторичного инфицирования ожоговых ран. В связи с этим ожоговая поверхность подлежит первичной обработке, которую при отсутствии шока проводят сразу после поступления больного в чистой перевязочной или операционной.

Первичная обработка ожога заключается в протирании окружности ожога 0,5% раствором нашатырного спирта, антисептическими растворами. Затем на ожоговую поверхность накладывают на 5-10 минут повязку с 0,25-0,5% раствором новокаина для снятия болей. После этого удаляют пузыри, отслоившийся эпидермис и затем орошают всю ожоговую поверхность антисептическими растворами. Следует помнить, что при обработке ожоговой поверхности очень важно соблюдать асептику.

При глубоких ожогах механическая очистка ран не предотвращает распространения инфекции. В этих случаях играет роль только раннее иссечение некротизированных тканей.

При ожогах I степени ожоговые раны обрабатывают спиртом, который оказывает дубящий эффект, а затем накладывают влажные асептические повязки или обрабатывают раны специальными аэрозолями.

При ожогах II степени после обработки ожоговой поверхности спиртом проводят удаление пузырей. Крупные пузыри подсекают, а мелкие и средние не трогают. Затем поверхность орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 0,25-0,5% раствором новокаина (при боли) и осторожно высушивают марлевыми салфетками.

Последующее лечение проводят открытым или закрытым методом, т.е. под повязками. Наиболее распространены повязки с линиментом бальзамическим по А.В. Вишневскому (мазь Вишневского – дегтя 3 части, ксероформа 3 части, касторового масла 94 части), синтомициновой эмульсией, рыбьим жиром, левомиколем, 5% диоксидиновой мазью, парафиновые повязки. Иногда обожженные поверхности покрывают фибриновыми пленками.

При ожоге II степени первая повязка нередко является последней, т.е. снимается на 8-12-й день, когда уже произошла эпителизация ожоговой поверхности. При тяжелых ожогах перевязки выполняют под наркозом.

При ожогах IIIа степени также применяется консервативное лечение. Используется закрытый и открытый метод лечения. При закрытом методе на ожоговую поверхность накладывают мазевые повязки.

Открытый метод применяют в двух видах – с применением дубления обожженной поверхности и без дубления. При лечении ожога без создания струпа больного укладывают на кровать, закрытую стерильной простыней, под каркас, внутри которого с помощью лампочек создается температура 25⁰С.

При втором способе после механической очистки обоженную поверхность смазывают 5% раствором танина, а через 3-5 минут 10% раствором нитрата серебра – ляписом (метод Бетмана). В результате соединения танина с серебром образуется черный струп. Больного укладывают в чистую постель под каркас. Однако при этом методе часто отмечаются нагноения и углубление некрозов, поэтому он в настоящее время применяется только по определенным показаниям (при ожогах лица, промежности, половых органов). Для дубления применяют также 2-3% раствор перманганата калия.

При IIIа-IV степени поражения применяют только оперативное лечение.

При глубоких ожогах после отторжения некроза возникают дефекты, для закрытия которых приходится прибегать к кожной пластике. Пластика ускоряет заживление раны, улучшает косметический и функциональный результат. Перед проведением кожной пластики для иссечения некроза производят операцию некрэктомии. Важна ранняя некрэктомия, спустя 5-7 дней после ожога, когда выявляются границы некроза. При небольших по площади, но глубоких ожогах нередко удается сразу иссечь весь участок в пределах здоровых тканей и наложить швы. При невозможности ранней некрэктомии приходится откладывать пластику до того, как рана очистится от некроза и появятся грануляции. В таких случаях во время перевязок выполняют этапные некрэктомии.

Кожную пластику производят путем пересадки на гранулирующую очаговую рану кожных лоскутов, которые берутся с участков эластичной ткани при помощи электродерматома.

Для предупреждения развития уродующих рубцов, тугоподвижности и контрактур имеют значение, особенно в стадии реконвалесценции, различные методы физиотерапии (парафиновые, озокеритовые аппликации, ионофорез, массаж) и лечебная гимнастика.

Химические ожоги возникают от действия на ткани крепких кислот, едких щелочей, растворимых солей некоторых тяжелых металлов. В отличие от термических химические ожоги нередко встречаются на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и т.д.

Особенностью химических ожогов является то, что они образуются при длительной экспозиции повреждающего агента, что допускает успешное применение нейтрализующих веществ, способных предотвратить или уменьшить его поражающее действие.

При действии кислот и солей тяжелых металлов на ткани происходят свертывание и коагуляция белков, обезвоживание тканей. Возникает коагуляционный некроз с образованием плотной корки из омертвевших тканей, которая препятствует действию кислот на глублежащие ткани. Щелочи не свертывают белки, а растворяют их, омыляют жиры, вызывают более глубокое омертвление – колликвационный некроз, который имеет вид мягкого белого струпа.

Химические ожоги, как и термические, классифицируют по степени. Однако определение глубины поражения затруднено и требует иногда многих дней для точной диагностики, так как клинические проявления ожога скудные, характерно медленное развитие процесса очищения тканей и регенерации. Шок, токсемия почти не встречаются при химических ожогах. При заживлении ожогов формируются грубые рубцы.

Первая помощь при химических ожогах состоит в немедленном обмывании пораженной поверхности водой. После этого производят нейтрализацию остатков кислоты 2% раствором гидрокарбоната натрия, а щелочи – 2% раствором уксусной или лимонной кислоты. Дальнейшее лечение химических ожогов кожи такое же, как и при термических ожогах.

При химических ожогах внутренних органов важна их степень, локализация и т.д. Особенно часто поражаются при этом пищевод и желудок, нередко при этом требуется оперативное лечение.