Острая коронарная недостаточность

Синдром острой коронарной недостаточности или «острый коронарный синдром» объединяет несколько понятий, отражающих острое нарушение коронарного кровоснабжения. Выделение «острого коронарного синдрома» обосновано прежде всего лечебной тактикой: у пациентов с болевыми приступами, заставляющими подозревать инфаркт миокарда и сопровождающиеся подъемом сегмента S-T, эффективно применение тромболитиков, в то время как у больных с такими же болевыми приступами без подъема сегмента S-T, фибринолитики обычно малоэффективны (Грацианский Н.А., 1997, 2000, Braunwald E.A., 2000). Кроме того, лечение при подозрении на инфаркт миокарда должно начинаться быстро, до появления признаков некроза сердечной мышцы, необходимых для диагностики инфаркта миокарда (Грацианский Н.А., 1997, 2000, Мазур Н.А., 1999, Голиков А.П. и соавт., 2000, Braunwald E.A., 2000). Острый коронарный синдром включает в себя следующие состояния:

r Прединфарктное состояние.

r Собственно, острую коронарную недостаточность.

pПрединфарктное состояние. Это состояние выделяется некоторыми авторами и обозначает наличие клинической картины нестабильной стенокардии (впервые возникшей или прогрессирующей) в сочетании с изменениями электрокардиограммы, проявляющимися депрессией сегмента S-T и (или) отрицательным зубцом Т и реже – элевацией сегмента S-T, сохраняющимися во внеприступном периоде нестабильной стенокардии на протяжении более одних суток (обычно 2-5 дней и более). Активность ферментов сыворотки крови таких, как миоглобин, миоглобиновая фракция креатинкиназы, креатинкиназа и т.д., в пределах нормы или не превышает 50% от верхней границы их нормальных значений. Ранее это состояние обозначалось как угрожающий инфаркт миокарда (ВОЗ, 1979-1996). Вышеуказанные изменения у этих пациентов через 10-14 дней полностью исчезают, т.е. диагностируют нестабильную стенокардия или развиваются признаки мелкоочагового (без зубца Q) инфаркта миокарда. Этим пациентам показано проведение коронарнографии в первые часы и сутки пребывания в стационаре.

pСобственно, острая коронарная недостаточность.Этот синдром включает в себя две формы течения:

1. Первый вариант характеризуется длительным и сильным ангинозным синдромом, в ряде случаев приступообразным, причем боли в левой половине грудной клетки и (или) за грудиной могут продолжаться как от нескольких минут (10-30 мин.), так и более 1 ч (аналогично клинической картине ангинозного варианта инфаркта миокарда). Ангинозные боли уменьшаются, но не купируются нитроглицерином. Этот синдром обусловлен формированием микротромбов в мелких артериолах с последующим формированием рассеянных микронекрозов сердечной мышцы, однако они не выявляются обычными методами исследованиями, такими, как сцинтиграфия с технецием-99, миоглобин, миоглобиновая фракция креатинкиназы, коронарография и т.д. При гистологическом исследовании миокарда обнаруживают рассеянные микронекрозы размером 0,5 мм и менее. В настоящее время механизмы образования микротромбов до конца не изучены. Полагают, что одним из основных механизмов является выделение недоокисленных продуктов распада миокардиальных клеток, некоторых других медиаторов, приводящих к отеку, повреждению эндотелия с последующим тромбозом мелких артериол (Braunwald Е., 1989). У этих пациентов диагноз острой коронарной недостаточности устанавливается после выписки из стационара при наблюдении за ними не менее 3 недель.

2. Вторая форма характеризуется развитием внезапной смерти после длительного и сильного ангинозного синдрома, причем боли в левой половине грудной клетки и (или) за грудиной могут длиться 1 ч и более (аналогично клинической картине ангинозного варианта инфаркта миокарда), не купируются нитроглицерином. Смерть обусловлена возникновением реперфузионных аритмий (фибрилляции желудочков, идиовентрикулярного ритма и т.д.), возникающих в результате спонтанного лизиса тромба. При вскрытии обнаруживают признаки лизиса тромба (в том числе при гистологическом исследовании коронарных артерий), дистрофию миокардиоцитов и (или) признаки гемморрагии в сердечной мышце (Ганелина Е.И., 1989). У этих больных диагноз острой коронарной недостаточности устанавливается посмертно, при наличии длительного (более 1 ч) болевого синдрома, причем, как правило, лабораторные и инструментальные исследования провести или не успевают, или они в пределах нормы. Такие пациенты чаще умирают на догоспитальном этапе или сразу при поступлении в стационар.