Тест с ограничением жидкости

Если диагноз все-таки остается неясным, то для подтверждения несахарного диабета проводят тест с ограничением жидкости (ВНИМАНИЕ: его следует проводить под очень строгим контролем, т.к. может развиться быстрая и потенциально фатальная дегидратация). Пациенту ничего не дают РО и прекращают в/в вливания; осмолярность мочи проверяют каждый час.

1. тест проводят до тех пор, пока не будут отмечены:

A. нормальная реакция (см. ниже)

B. продолжительность теста составит 6-8 ч

C. достижение плато осмолярности мочи (т.е. изменения <30 мосм ´3 последовательных часов)

D. потеря пациентом 3% веса тела

E. проведение теста редко требуется, если осмоляльность плазмы > 298 мосм/л

2. нормальная реакция: выделение мочи ¯, и осмоляльность мочи достигает 600-850 мосм/л

3. если нормальная реакция не возникает:

A. вводят экзогенный АДГ (5 ед водного р-ра Pitressin® п/к), который должен ­ осмоляльность плазмы > 300 мосм/л

B. проверяют осмолярность мочи через 30 и 60 мин после п/к введения Pitressin®

C. по табл. 1-12 сравнивают наибольшую осмолярность мочи после Pitressin® с осмолярностью до введения Pitressin®

Табл. 1-12. Значимость изменений осмолярности при пробе с ограничением жидкости

Лечение несахарного диабета

Дозы и длительность применения вазопрессина см. табл. 1-13 и 1-14.

Табл. 1-13. Имеющиеся препараты вазопрессина

* Stimate® по химическому составу точно соответствует DDAVP, но используется для лечения болезни фон Виллебранда

† форма для назальной инсуффляции содержит 2,5 мл, измеренная форма содержит 5 мл

Табл. 1-14. Среднее время выделения гипертонической мочи(относительно плазмы)†

† антидиуретическое действие этих препаратов начинается через 30-45 мин после введения (кроме порошка из заднего гипофиза в масле, действие которого начинается через 2-4 ч)

‡ время может отличаться у разных пациентов, но у каждого пациента оно стабильное

§ примечание: 1 μг десмопрессина 2 р/д дает такой же эффект, как и 4 μг 1 р/д, но стоимость будет очевидно меньше

Для пациента, находящегося в сознании

Если несахарный диабет умеренный и естественные механизмы жажды не нарушены, рекомендуйте пациенту пить, только когда он испытывает жажду. Больному обычно удается справиться с потерями и избежать гипергидратации. При тяжелой форме пациенты не могут сами осуществить адекватное потребление жидкости (и постоянные посещения туалета). В этом случае назначают:

1. десмопрессин (DDAVP®) интраназально: назальная инсуффляция 2,5 μг (0,025 мл) 2 р/д, при необходимости можно титровать до 20 μг 2 р/д

ИЛИ

2. препараты, усиливающие выработку АДГ (действуют в основном при хронической частичной недостаточности АДГ; при отсутствии АДГ не будут действовать)

A. клофибрат (Atromid®) 500 мг РО 4 р/д

B. хлорпропамид: ­ чувствительность почек к АДГ

C. гидрохлортизид: тиазидовые диуретики могут ¯ кол-во Na⁺, что ведет к ­ реабсорбцию в дистальных канальцах и ¯ кол-ва воды, попадающей в дистальные канальцы, где действует АДГ. L: напр., Dyazide® 1 таб РО 1 р/д (при необходимости можно ­ до 2 таб/д)

Для пациента, находящегося в сознании с нарушенным механизмом жажды

Если у пациента, находящегося в сознании, нарушается механизм жажды, то могут развиться дегидратация или перегрузка жидкостью. В этих случаях:

1. необходимо ежедневно следить за кол-вом выделяемой мочи и весом, соблюдать баланс между приемом и выделением жидкости, используя антидиуретические препараты, но сохраняя приемлемое кол-во выделяемой мочи

2. систематически контролировать анализы (примерно 1 р/нед), включая Na и мочевину плазмы

Для тяжелых больных, находящихся в коме/сопоре, и для больных со смертью мозга

См. также Лечение после смерти мозга для обеспечения забора органов, с.133.

1. контролируйте водный баланс каждый час, удельный вес мочи каждые 4 ч и выделение мочи >250 мл/ч

2. анализы: электролиты плазмы и осмолярность каждые 6 ч

3. в/в введение жидкости:

базовый р-р в/в: 5% р-р глюкозы на ½ ФР+ 20 мэкв KCl/л со скоростью 75-100 мл/ч

плюс: возмещайте каждый мл кол-ва мочи, выделенной сверх базовой скорости введения, таким же кол-вом мл разведенного пополам ФР

NB: если во время операции пациент получил значительное кол-во жидкости, то в п/о периоде у него может быть адекватный диурез; в этом случае используйте наполовину разведенный ФР для возмещения только ≈2/3 объема выделенной мочи, который превышает базовую скорость в/в введения

4. если пациент не справляется с потерей жидкости, несмотря на в/в (или н/г) возмещение (обычно при скорости выделения мочи > 300 мл/ч), то назначают:

· 5 ед аргинина вазопрессина (водный Pitressin®) в/в единоразово или в/м или п/к (избегайте масленой суспензии таната в связи с непостоянной абсорбцией и вариабельной длительностью действия)

ИЛИ

· вазопрессин в/в капельно: начните с 0,2 ед/мин и титруйте (максимально: 0,9 ед/мин)

ИЛИ

· инъекция десмопрессина п/к или в/в, титрованная к кол-ву выделяемой мочи, обычная доза для взрослых: 0,5-1 мл (2-4 μг) в день, разбив на 2 отдельные дозы