Фаза образования и реорганизации рубца

Фаза образования и реорганизации рубца начинается примерно с 15-х суток и может протекать до двух лет, но наиболее активно она происходит в первые шесть месяцев. Начиная с 15 суток после травмы устанавливается равновесие между активностью процессов синтеза и лизиса коллагена. Затем в формирующемся рубце начинается ремоделирование тканей, при котором коллагеновые фибриллы под влиянием местных механических факторов превращаются в более организованные структуры, прочность рубцовой ткани возрастает. Коллаген I типа замещается коллагеном III типа. Рубец созревает посредством формирования поперечных связей, а соотношение коллагенов I и III типов достигает такового в нормальной коже, т.е. 4:1. Образующийся рубец с течением времени перестраивается. Беспорядочно располагавшиеся фибриллы начинают изменять расположение в зависимости от сил внешнего воздействия, они скручиваются наподобие стальной проволоки в кабеле.

Случайная ориентация и непрочное устройство многих из этих фибрилл обусловливают слабую прочность раны. Фибриллы постепенно разрушаются, и в формирующемся рубце остаются лишь фибриллы, ориентированные параллельно линии натяжения. В силу уменьшения содержания воды и мукополисахаридов коллагеновые фибриллы подвергаются сжатию и поперечные связи становятся прочнее. Патоморфологически зрелая рубцовая ткань представлена параллельными, плотными пучками коллагена, содержащими небольшое количество кровеносных сосудов и клеток. Рубец становится плоским, мягким и светлым.

Важным критерием успешного лечения ран служит эпителизация раневой поверхности, включающая мобилизацию, миграцию, митоз и клеточную дифференцировку эпителиальных, клеток. Регенерация эпителия состоит из ряда этапов: мобилизации базальных клеток от их прикрепления к дерме, миграции к месту травмы, митотической пролиферации и замещения предшествующих клеток. Движение эпителиальных клеток через зону повреждения продолжается до тех пор, пока эпителиальные клетки не входят в контакт с аналогичными клетками с другой стороны раны. Скорость эпителизации раны является величиной постоянной и составляет 1 мм по периметру раны за 7-10 суток. В ранах, заживающих первичным натяжением, процесс эпителизации может завершиться в течение 24-48 часов.

В фазе эпителизации и реорганизации рубца основная задача лечения - ускорение роста эпителия и защита раны от повреждений. Поскольку при высыхании образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Для ускорения эпителизации обширных раневых дефектов обычно используют пересадку кожи или кератоцитов.

Формирующиеся рубцы никогда не достигают степени прочности нормальной ткани. Их прочность повышается в течение 6 и более месяцев и, в конце концов, достигает 70% прочности нормальной кожи.

Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного внешнего воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии раневой процесс приобретает хроническое течение. Обычно так протекают диабетическая стопа, пролежни, венозная трофическая язва голени и ишемические язвы. Для подобных патологических состояний характерно наличие признаков сразу всех трех фаз раневого процесса. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции обычно вялые и бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Патофизиология хронических ран, сложна и разнообразна, но они имеют одну общую особенность - длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению.

Лечение хронических ран представляет крайне сложную клиническую проблему и требует устранения повреждающих факторов, улучшения регионарного венозного и артериального кровообращения. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления часто рецидивируют. Поэтому после заживления хронической язвы целесообразно выполнить сосудистую операцию и восстановить адекватное кровообращение на голени и стопе.

Лечение хронических ран должно быть максимально атравматичным и соответствовать принципу, принятому всеми современными хирургами: «Не вводите в рану то, что не ввели бы в собственный глаз». Использования дезинфицирующих средств йод-повидона, перекиси водорода, гипохлорида натрия следует избегать, поскольку они не только уничтожают микробы, но и повреждают нормальную ткань. Полезнее промывать рану стерильным физиологическим раствором. Промывание раны под давлением может привести к проникновению микробов внутрь заживающей ткани и такой метод не должен применяться в лечении хронической раны, как и вихревая терапия. Хирургический дебридмент также имеет ограниченную роль в лечении хронической раны. Наибольшие перспективы в лечении хрони­ческих язв связаны с использованием раневых повязок нового поколения.

Таблица 3.