Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами нёба

В зависимо­сти от сроков проведения оперативного вмешательства на нёбе, можно весьма условно выделить 3 возрастных периода:

I - Период очень ранних и ранних сроков пластики нёба (от 0,5 года до 3-х лет).

II - Период средних сроков пластики нёба (от 3-х лет до 6 лет, т. е. до школы).

III - Период поздних сроков пластики нёба (старше 7-8 лет). Проведение оперативных вмешательств при врожденных расщелинах нёба в разные возрастные периоды имеет свои преимущества и недостатки. Однако следует сказать, что с развитием анестезиологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, наблюдается всеобщая тенденция к снижению воз­раста детей, в котором оперируют расщелину нёба.

Так, проведение операций при врожденных расщелинах нёба в очень ранние (до 1 года) и ранние сроки (до 3-х лет), безусловно способствует быстрейшему восстановлению нарушенных в результате заболевания функций и является профилактикой вторичных воспалительных заболеваний ЛОР-органов. В то же время, проведение операций на нёбе в эти сроки приводит к выраженной задержке роста верхней челюсти, из-за наличия послеоперационных рубцов на нёбе и повреждения во время операции зон роста верхней челюсти. Эти обстоятельства являются существенным недостатком ранней и сверхранней пластики нёба, т. к. чем раньше проведена операция на нёбе, тем больше вероятность недоразвития верхней челюсти в послеоперационном периоде.

Проведение пластики нёба в поздние сроки (старше 7-8 лет) не может вести к значительной задержке роста верхней челюсти, так как ее рост в ши­рину к этому времени практически закончился. Операция пластики нёба в этом возрастном периоде позволяет одномоментно провести закрытие дефекта мягкого и твердого нёба, а часто и альвеолярного отростка верхней челюсти, что также является преимуществом данного подхода к этой проблеме. Кроме того, следует сказать, что пластика расщелины нёба должна проводиться в более поздние сроки в случаях: если у ребенка имеются медицинские противопоказания к операции; если раннее ортодонтическое лечение детей после операции по социально-бытовым условиям, явно не будет произведено. Однако значительным недостатком поздних операций при врожденной расщелине нёба является очень позднее восстановление функций, нарушенных в результате заболевания, и развитие вторичных воспалительных заболе­ваний ЛОР-органов.

В настоящее время все челюстно-лицевые хирурги и стоматологи считают, что возраст ребенка не является единственным критерием показания к пластике нёба. Следует учитывать, прежде всего, тяжесть врожденного порока развития, общее физическое и психическое развитие ребенка, наличие сопутствующей патологии, социально-бытовые условия, возможность проведения ортодонтического лечения. Так при изолированных расщелинах только мягкого нёба, оперативное вмешательство может быть проведено в более ранние сроки, а при расщелинах твердого неба и альвеолярного отростка, оперативное вмешательство рекомендуется проводить в более поздние сроки, но обязательно до школы.

Во время операции пластики нёба хирургическим путем необходимо устранить основные анатомические нарушения, имеющиеся у детей с расщелинами нёба. По этой причине основными задачами врача-хирурга являются:

1. Ушить расщелину нёба на всем протяжении.

2. Удлинить мягкое нёбо.

3. Сузить средний отдел глотки.

Существует множество методик пластики расщелин нёба в зависимости от вида расщелины, ее длины, ширины и т. д. Однако первичную пластику расщелины нёба, как правило, осуществляют местными тканями одно- или двухмоментно, используя для этого перемещение слизисто-надкостничных лоскутов с твердого нёба или сошника и имеющиеся ткани мягкого нёба. Кроме того, для пластики нёба дополнительно (чаще всего после осложнений первичной уранопластики) могут использоваться ткани из отдаленных частей тела (филатовский стебель, ПЭКЛ, лоскуты с языка, верхней губы, щеки, лоскуты с задней стенки глотки, костные алло- и аутотрансплантаты и др.).

Впервые пластику нёба местными тканями предложил Лангенбек (1861). Далее работами Эрнста, Львова и др. операция Лангенбека была усовершенствована. Позже, А.А.Лимберг (1927) совершенствовал методы пластики нёба и разработал операцию, позволяющую одномоментно решать многие задачи, стоящие перед хирургом.

Радикальная операция по Лимбергу состоит из нескольких этапов:

1. Освежение краев расщелины нёба и образование слизисто-надкостничных лоскутов в пределах твердого нёба, используемых для закрытия расщелины.

2. Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших нёбных отверстий и мобилизация слизистой носа для удлинения мягкого нёба.

3. Сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрикция) за счет интерламинарной остеотомии и перемещения к средней линии мышц мягкого нёба и боковых отделов глотки, путем тампонады окологлоточных пространств.

4. Смещение всех мобилизованных тканей кзади (ретротранспозиция нёба).

5. Ушивание расщелины нёба (фиссурорафия) на всем протяжении (на мягком нёбе в 3 слоя).

В послеоперационном периоде проводят противовоспалительную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую, симптоматическую и другую терапию. Для создания покоя в области раны на 10 дней назначают режим молчания. Особое внимание уделяют профилактике пневмонии (масляно-щелочные ингаляции и др.) и уходу за полостью рта (антисептические обработки). Важным моментом является правильная организация питания ребенка (челюстной стол). Швы обычно снимают на 9-10 день после операции. При этом снимают защитную пластинку и удаляют йодоформную марлю, прикрывающую рану на нёбе. Йодоформные тампоны из окологлоточных пространств во время первой перевязки не удаляют, а лишь подтягивают и укорачивают.

Некоторые челюстно-лицевые хирурги и стоматологи во время операции пластики нёба прибегают к костной пластике твердого нёба, используя для этого алло- или аутокость.