Задача 15

Больной М., 46 лет, научный работник, жалуется на ослабление памяти, головокружение, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 3 лет. Физическим трудом и физкультурой не занимается. Много курит. Питается хорошо, употребляет много мяса, жиров, а фруктов и овощей – недостаточно. Объективно: среднего роста, гиперстеник. Выглядит значительно старше своих лет. Кожа, мышцы дряблые, границы сердца расширены. Тоны глухие. Пульс 86/мин, ритмичный, АД 140/90 мм рт.ст. На ЭКГ выявлены признаки коронарной недостаточности. При рентгеноскопии обнаружено расширение дуги аорты. В крови резко увеличено содержание холестерина и β-липопротеинов. Больному назначена ЛФК и диета, богатая овощами и фруктами со сниженной калорийностью и с ограничением животных жиров. Кроме того, рекомендовано было ввести в суточный рацион не менее 20 г натурального растительного масла.

1. Каковы вероятные причины и последствия гиперхолестеринемии у больного?

2. Почему больному рекомендовано употреблять в пищу растительное масло, овощи и фрукты?

Задача 1

Больной К., 10 лет, был направлен на консультацию к эндокринологу с жалобами на периодические головные боли, чувство жажды, которое беспокоит его в течение двух последних месяцев. Результаты обследования в стационаре: рост 160 см, пониженного питания, печень и селезенка увеличены, границы сердца расширены. АД 140/90 мм рт.ст. Общее содержание белков и жирных кислот увеличено, уровень глюкозы в крови 14 ммоль/л, толерантность к глюкозе понижена. Суточный диурез 4 л.

· Какие нарушения со стороны эндокринной системы можно предположить?

· Каков механизм гипергликемии и ее возможные последствия?

· Охарактеризуйте и объясните изменения обмена веществ у больного.

Задача 2

В стационар на обследование поступило трое больных. У больного А обнаружено: гипергликемия натощак, толерантность к глюкозе в норме, увеличение инсулина в крови, полиурия, глюкозурия. У больного Б: уменьшение глюкозы натощак, толерантность к глюкозе в норме, увеличение инсулина в крови, полиурия, глюкозурия. У больного В: уровень глюкозы в крови (натощак) и инсулина, а также толерантность к глюкозе в норме. После приема 75 г глюкозы отмечена гипергликемия и глюкозурия.

· Определите вид гипергликемии и гипогликемии у каждого больного.

· Объясните механизм возникновения гипергликемии, полиурии, глюкозурии.

Задача 4

У легкоатлета после интенсивной тренировки резко ухудшилось самочувствие. Выражена общая слабость, психическое возбуждение, наблюдалось дрожание конечностей, бледность, обильное потоотделение. Появились жалобы на острое чувство голода, ощущение сердцебиения, онемение губ, двоение предметов перед глазами (диплопия).

· Какое изменение обмена веществ вызвало подобное состояние?

· Объясните патогенез симптомов.

· Каковы возможные последствия данного состояния?

· Дайте практические рекомендации по устранению развившегося состояния в порядке оказания неотложной помощи.

Задача 5

Пациентка В., 36 лет, более 13 лет болеющая сахарным диабетом, обратилась к врачу с жалобами на быстрое ухудшение зрения, мелькание «мушек» и «прозрачных мелких предметов» перед глазами, резь в глазах при чтении мелкого шрифта. При обследовании установлено: значительное снижение остроты зрения, сужение латеральных полей зрения обоих глаз; неравномерное утолщение стенок микрососудов глазного дна, наличие в них микроаневризм и пристеночных микротромбов; отек ткани сетчатки, наличие в ней новообразованных сосудов и микрогеморрагий.

В беседе с пациенткой врач сообщил, что ухудшение зрения у нее является результатом диабетической микроангиопатии – патологических изменений в стенках микрососудов глазного яблока, дал необходимые рекомендации и назначил соответствующие лечение.

· Какие виды расстройств микроциркуляции ткани сетчатки глаза имеются у пациентки? Ответ обоснуйте.

· К каким нарушениям микроциркуляции и каким образом могут привести:

· микроаневризмы стенок сосудов?

· неравномерное утолщение их?

· пристеночные микротромбы?

· О наличии какой формы (или форм) расстройств микроциркуляции свидетельствует отек ткани сетчатки глаза?

· Могли ли нарушения микроциркуляции в тканях глаза привести к ухудшению зрения? Если да, то, каким образом?

Задача 6

60-летний пациент М. доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. При осмотре: кожные покровы сухие, тургор кожи и тонус глазных яблок понижен, дыхание поверхностное; пульс 96/мин, АД 70/50 мм рт.ст.; язык сухой; периодически наблюдаются судороги конечностей и мимической мускулатуры лица. Экспресс анализ крови: гипергликемия, гиперазотемия, гипернатриемия, рН 7,32.

Из опроса родственницы, сопровождавшей больного, выяснилось, что он болен сахарным диабетом, в связи с чем принимал небольшие дозы пероральных сахаропонижающих средств. В последний месяц страдал обострением хронического холецистита и колита; нередко были рвота и понос; жаловался на постоянную жажду и выделение большого количества мочи.

· Как называется состояние, в котором пациент доставлен в больницу?

· Что послужило причиной возникновения этого состояния?

· Назовите и охарактеризуйте основные звенья его патогенеза.

· Почему при развитии подобных патологических состояний утрачивается сознание?

· Какие методы используются для выведения из таких состояний?

Задача 7

В отделение скорой помощи доставлена пациентка примерно 40 лет, которая внезапно потеряла сознание в пригородном автобусе, возвращаясь с садового участка. В документах женщины обнаружена карточка больной сахарным диабетом, принимающей препараты инсулина пролонгированного действия.

Объективно: пациентка без сознания, зрачковый и сухожильный рефлекс отсутствуют; дыхание без особых изменений; АД 80/60 мм рт.ст., тахикардия: кожа влажная, тонус глазных яблок повышен; наблюдается дрожь во всем теле, переходящие в приступы клонико-тонических судорог.

Пациентке введен инсулин, однако состояние её не улучшилось, а даже несколько ухудшилось: дыхание стало неровным, АД снизилось до 70 мм рт.ст., усилилась тахикардия, увеличилась длительность судорог.

· Разновидности какого патологического состояния наблюдались у пациентки до и после введения инсулина?

· Каковы причины и механизмы развития каждой из этих разновидностей состояния?

· Какой комплекс мероприятий Вы предлагаете для выведения пациентки из состояния, наблюдавшегося у нее: до введения инсулина; после его введения? Ответ обоснуйте.

Задача 8

Пациент X., 60 лет, доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Из опроса родственницы, сопровождавшей его, выяснилось, что пациент длительное время страдает сахарным диабетом.

Объективно: кожные покровы сухие, тургор кожи и тонус глазных яблок снижены; дыхание частое, поверхностное; пульс 96 уд. в мин., АД70/50 мм рт.ст; периодически наблюдается судорожные сокращения мышц конечностей и лица. Экспресс-анализ крови выявил значительную гипергликемию, повышение содержания молочной кислоты; рН 7,30.

· Какое состояние развилось у пациента? Ответ аргументируйте.

· Каковы основные звенья патогенеза этого состояния?

· Какие из имеющихся у пациента симптомов подтверждают Вашу версию?

· Каковы принципы выведения пациента из этого состояния? Ответ обоснуйте.

Задача 8

Выйдя из дома, человек потерял сознание. Врач «скорой помощи» нашел в кармане книжку больного сахарным диабетом. Объективно: мышечный тонус повышен, кожные покровы влажные, пульс частый, напряженный. Периодически возникают судороги. Тонус глазных яблок повышен. АД 80/40 мм рт.ст.

· Какое состояние развилось у больного?

· Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

· Какие лечебные мероприятия должны быть проведены в данном случае?

Задача 9

При проведении пробы с нагрузкой глюкозой у обследуемого выявлено содержание глюкозы натощак 7,0 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки 8,8 ммоль/л.

· Оцените результаты проб с нагрузкой глюкозой.

· Сделайте заключение о состоянии углеводного обмена у обследуемого.

· Каковы рекомендации врача в данном случае?

Задача 10

Больная М, 23 года, состоит на учете в женской консультации по поводу беременности сроком 28 недель. Жалоб не предъявляет. Плод развивается нормально. Уровень глюкозы в крови 5,4 ммоль/л, анализ мочи: удельная плотность 1,025, глюкоза 100 моль/л.

· Объясните патогенез глюкозурии.

Задача 11

Больная Л., 52 года, работница кондитерской фабрики, обратилась к дерматологу с жалобами на кожный зуд и появление гнойничков. Считает себя больной в течение 2 лет. Больная повышенного питания. Из дополнительных жалоб отмечает повышенную утомляемость, сухость во рту. Врач назначил лечение, которое оказалось неэффективным. Содержание глюкозы в крови 8,4 ммоль/л.

· К специалисту какого профиля надо отправить больную на консультацию?

· О каком заболевании следует думать в данном случае?

· Какие дополнительные исследования необходимы?

Задача 12

Больной К., 7 лет, перенес вирусный паротит. Через 2 месяца мать ребенка отметила потерю в весе сына на 3 кг, проявления ночного энуреза, быструю утомляемость. Объективно: ребенок пониженного питания, кожа сухая с расчесами, сахар крови 12 ммоль/л.

· О каком заболевании можно думать в данном случае?

· Какие предположения можно высказать об этиологии имеющегося заболевания?

Задача 13

Известно, что нормальный уровень глюкозы в крови натощак составляет 3,3-5,5 ммоль/л. Однако при лечении сахарного диабета врачи никогда не стремятся к достижению нормального уровня глюкозы, а стараются диетой, физической активностью и антидиабетическими препаратами поддерживать содержание глюкозы в крови на уровне почечного порога для глюкозы.

Ø Объясните причины такой врачебной тактики.

Задача 14

Ребенок Н, 12 лет, направлен на обследование. Предъявляет жалобы на отделение большого количества мочи, сильную жажду, сухость во рту, поху­дание. Болен около месяца. За последнее время к этим симптомам присоединилось ночное недержание мочи. Известно, что рожден крупным плодом. В родне есть случаи заболевания сахарным диабетом. Объективно: ребенок пониженного питания.

· Наличие какой патологии можно предположить у данного больного?

· Какие исследования следует назначить?

· Какие отклонения от нормы можно ожидать?

Задача 15

Больная П., 30 лет, поступила в приемное отделение без сознания. В течение двух предшествующих дней у нее отмечалась значительная слабость, вялость, сонливость, сильная жажда, обильное отделение мочи, одышка. Объективно: дыхание Куссмауля, выраженная гипотония глазных яблок, запах ацетона изо рта, язык сухой, обложен. Глюкоза крови 35 ммоль/л, остаточный азот крови 32 ммоль/л. Анализ мочи (моча взята с помощью катетера): плотность 1,040, сахар 250 ммоль/л, белок 25 г/л, ацетон, выщелоченные эритроциты, гиалиновые, зернистые и эпителиальные цилиндры.

· О каком заболевании следует думать?

· Объясните патогенез имеющихся клинико-лабораторных проявлений.

· Каковы принципы экстренной терапии следует применить у данной больной?

Задача 16

Больная Б., 33 года, страдает сахарным диабетом с 23 лет. Не поужинав, сделала вечером в обычной дозе инъекцию инсулина. Проснулась внезапно ночью в состоянии сильного беспокойства и страха. У больной спутанное сознание, профузное потоотделение, слабость, сердцебиение, тремор конечностей. Сахар крови 2,8 ммоль/л.

· О каком осложнении следует думать?

· Объясните патогенез симптомов и обоснуйте принципы экстренной терапии.

Задача 17

Больной Ф., 18 лет, жалуется на резь в животе, вздутие, урчание и диа­рею с выделением водянистых пенистых фекалий, возникающих через 1-2 часа после приема молока. Подобные симптомы имеются у некоторых родственников. Родители больного от этих симптомов свободны, являются двоюродным братом и сестрой. Фекалии больного имеют кислую реакцию, в большом количестве содержат органические кислоты, в том числе лактат. Гистологически в биоптате тонкой кишки структурных изменений не выяв­лено. После нагрузки лактозой в выдыхаемом воздухе увеличено содержание водорода, а уровень глюкозы в крови не поднимается до должных цифр.

· Какая патология имеется у больного?

· Чем она обусловлена?

· Объясните механизм описанных клинических проявлений.

· Объясните результаты функциональных тестов.

· Каков риск появления заболевания в потомстве? Обоснуйте своё заключение.

Задача 18

Школьник А., 9 лет, в течение 10 дней испытывал общую слабость, полифагию, полидипсию, полиурию. В школе к указанным симптомам присоединились тошнота, головная боль, рвота, разжиженный стул. Лихорадки не отмечалось. Бригадой скорой помощи доставлен в детское инфекционное отделение. Выявлены гипергликемия 15,0 ммоль/л, глюкозурия, гиперкетонемия, ацетонурия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, показатель гематокрита 55, рН плазмы 7,3. В анамнезе: искусственное вскармливание. Дед по линии отца болен СД.

· Начало какого заболевания вы увидели?

· Какое осложнение сопровождает это заболевание?

· Объясните механизмы сдвигов в лабораторных анализах.

· Возможные причины и механизмы развития данного заболевания.

Задача 19

В приемное отделение доставлен больной В., 12 лет в крайне тяжелом состоянии. Сознание отсутствует, дыхание Куссмауля, кожа сухая, холодная, тонус глазных яблок снижен, гипотензия. Биохимические анализы крови: гипергликемия 20,5 ммоль/л, осмомоляльность крови 400 моль/л, гиперкетонемия, рН артериальной крови 7,25; нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, гемоглобин повышен; показатель гематокрита –58 %.

Начато массированное лечение гипотоническими растворами, инсулинотерапия. На фоне начавшегося улучшения биохимических показателей крови наступила быстрая смерть с картиной отека мозга.

· Какой вид комы Вы наблюдаете у больного?

· Ведущие патогенетические звенья данного вида комы?

· Механизм лабораторных сдвигов?

· Механизм одышки?

· Объясните механизм возникшего осложнения, повлекшего за собой смерть.

Задача 20

В приемное отделение доставлен больной К. 59 лет в коматозном состоянии. Тучный, болен сахарным диабетом, гипертонической болезнью, принимает бигуаниды (сахароснижающие препараты). В течение предыдущей недели занимался тяжелыми физическими работами.

Объективно. Сознание отсутствует. Кожа сухая. Дыхание Куссмауля. Гипотония. Гипергликемия 10,9 ммоль/л, лактат 5 ммоль/л, кетонемии и кетонурии нет, рН артериализированной крови 7,2 ед., снижение SB (<22 м моль/л) BB.

· Определите вид комы.

· Предполагаемый тип диабета у больного?

· Что могло послужить причиной наступившего коматозного состояния?

· При каком виде СД больные сохраняют тучность? Механизм этого состояния?

· Объясните механизм развития ГБ, атеросклероза у больных СД

Задача 21

В приемное отделение доставлен больной С., 67 лет в крайне тяжелом состоянии. Из анамнеза: страдает СД 10 лет, одинок, нуждается в посторонней помощи. Ухудшение состояния наблюдалось в течение 2-х недель, после перенесенной ОРВИ усилилась жажда.

Объективно: поверхностное частое дыхание (тахипноэ) без запаха ацетона. Сопорозное состояние. Двусторонний нистагм. Гипергликемия 100 ммоль/л, осмоляльность крови 500 мосмоль/л, гипернатриемия, гиперазотемия, глюкозурия, эритроциты 5,5××10 12 /л, лейкоциты 12××109/л, гемоглобин 160 г/л, гематокрит 56 л/л.

· Какой вид коматозного состояния развился у больного?

· Что послужило причиной данного осложнения?

· Объясните механизм симптомов и сдвигов лабораторных показателей?

Задача 22

В приемный покой доставлен больной в бессознательном состоянии. У больного глубокое, шумное дыхание, кожа и слизистые оболочки сухие. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Сахар крови 2,5 ммоль/л, кетоновые тела 0,57 ммоль/л.

Задача 23

У больного А., страдающего шизофренией, после курса лечения инсулиновым шоком развился сахарный диабет. При дополнительном обследовании выявлено, что сыворотка крови этого больного при одновременном введении ее подопытному животному с инсулином устраняет гипогликемический эффект последнего. Как можно объяснить развития сахарного диабета у этого больного после лечения инсулиновым шоком?

Задача 24

Больной А., 48 лет. Страдает акромегалией около 7 лет. В последнее время стал отмечать сухость во рту, жажду, полиурию, в связи с чем обратился к врачу. При обследовании выявлены гипергликемия, глюкозурия.

Ø Чем обусловлено возникновение указанных симптомов в данном случае?

Задача 25

Больной А., 32 года, жалуется на постоянную жажду, головные боли, слабость, обильное мочеотделение. Три месяца тому назад перенес черепно-мозговую травму. В прошлом ничем не болел. Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа сухая. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Пульс 78/мин. АД 130/80 мм рт.ст. Диурез до 10 л/сут. Анализ мочи патологических изменений не выявил. Относительная плотность мочи 1,005-1,012.

· При какой эндокринной патологии отмечаются указанные явления?

· Указать возможный механизм нарушения водно-солевого обмена.

Задача 26

У Володи С., 3 лет, отмечается отставание в физическом развитии, раздражительность, плохой сон, отсутствие аппетита, жажда, полиурия. В течение суток может выпить до 3-4 л. воды. Сахар в моче не обнаружен. Реакция на введение вазопрессина отрицательная.

Каков возможный механизм нарушений водно-солевого обмена выявлен у ребенка?

ЛИТЕРАТУРА

(обязательная)

1.Патофизиология. Учебник в 2 т. (под ред. П.Ф.Литвицкого). – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002. – т. 1, 808 с.

2.Зайко Н.Н., Быць Ю.В., Атаман А.В. и др.Патологическая физиология. Учебник (под ред. Н.Н. Зайко, Ю.В. Быця). – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 644 с.

3.Ситуационные задачи для самоподготовки студентов по патофизиологии(под ред. Г.В. Порядина) – М., ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001, 190 с.

(дополнительная)

1.Основы обшей патологии. Учебник пособие в 2 ч. (А.И Зайчик, Л.П Чурилов) – СПб: ЭЛБИ, 2000. – ч.1. – 688 с.

2.Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева) – М: ГЕОТАР-МЕД, 2004. – 763 с.

3.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Edited by V. Kumar, A. Abbas, Nelson Fausto. Elsevier Saunders. 2005. – 1525 P.