Лечение переломов костей таза.

Краевые переломы.

Переломы передне-верхней и передне-нижней остей подвздошной кости.

Студент должен знать, что эти отделы не несут статической нагрузки. Лечение ограничивается созданием покоя: для расслабления мышц, прикрепляющихся к передним остям подвздошной кости, ногу можно уложить или на валик, или на шину Белера в положении легкого отведения. При сильных болях в области перелома может быть показана блокада места перелома 1-2% раствором новокаина. Постельный режим больные соблюдают до ослабления или исчезновения болей - 10-15 дней. Через 4-5 недель - ходьба без ограничений. Оперативная фиксация показана при значительных смещениях.

Отрыв седалищного бугра.

Постельный режим в течение 4-5 недель. Положение больного с выпрямленным бедром и слегка согнутым коленным суставом. При больших смещениях возможно или пришивание сместившегося фрагмента, или его удаление.

Поперечные переломы крестца и перелом копчика.

При поперечных переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения без смещения и с небольшим смещением, при переломах копчика больного укладывают в постель со щитом, под таз подкладывают мягкую подушку или несильно надутый резиновый круг. Показаны свечи с белладонной, анестезином, теплые клизмы, физиотерапевтическое лечение. При сильных болях возможна местная анестезия или пресакральная анестезия 2% раствором новокаина, 20 мл.

Помнить!Одномоментная репозиция переломов крестца через прямую кишку противопоказана ввиду возможного ранения стенки прямой кишки острым отломком кости, превращения закрытого перелома в открытый и, как следствие, инфицирования забрюшинного пространства. Вправление осуществляется оперативно задним доступом.

Постельный режим продолжается в среднем 2-4 недели, трудоспособность восстанавливается через 4-8 недель.

Студент должен знать, что при переломах копчика боли могут быть длительными - до 3-4 месяцев, особенно в сидячем положении. Эти боли - кокцигодиния - являются следствием ушиба копчикового сплетения, растяжения крестцово-копчикового сочленения или его дегенеративного изменения. Если кокцигодиния не проходит, несмотря на новокаиновые блокады и длительную физиотерапию, показано оперативное удаление копчика.

Переломы крыла подвздошной кости.

Возможно обезболивание перелома - внутритазовая новокаиновая блокада. Ногу следует уложить на шину Белера для создания покоя и расслабления мышц, прикрепляющихся к крылу подвздошной кости. Обязательны физиотерапия и лечебная гимнастика с первых дней лечения. Постельный режим в течение 4 недель. Полное восстановление функции наступает спустя 10 недель.

Переломы переднего полукольца таза без нарушения его непрерывности.

Положение больного на щите или на функциональной кровати со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и с отведенными бедрами ногами - положение "лягушки", или Волковича. Это положение больной рефлекторно принимает сам. Для этого под колени подкладывают валик или придают соответствующее положение на функциональной кровати. С первых дней травмы показаны физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика с методистом (обязательны упражнения "ножницы", "велосипед" к концу постельного режима, массаж). Постельный режим 4-5 недель, восстановление трудоспособности через 10-12 недель.

Переломы переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности

(односторонние или двусторонние.)

У этих больных для обезболивания возможно применение внутритазовой блокады. Показанием служит не перелом, а состояние больного, и внутритазовая новокаиновая блокада чаще находит применение при двусторонних переломах типа "бабочки". Так как и при односторонних, и при двусторонних переломах смещение отломков незначительное и нет надобности в устранении смещения, скелетное вытяжение при таких переломах практически не применяется. Ногам для расслабления мышц придают то положение, какое они сами принимают: или положение Волковича, или положение сгибания и приведения бедер. Это возможно как на функциональной кровати, так и на валике на щите. С первых дней травмы обязательны физиотерапия, лечебная гимнастика с методистом, массаж. Постельный режим 5-7 недель. Восстановление трудоспособности в среднем через 15 недель.

Изолированный разрыв симфиза.

По показаниям для обезболивания применяется внутритазовая новокаиновая блокада. Обязательна репозиция разорванного лонного сочленения.

Если расхождение лонного сочленения небольшое (не более 2 см), репозиция может быть достигнута только положением больного на боку. При более значительном расхождении возможны следующие способы репозиции.

• Пояс Гильфердинга. Больной укладывается на пояс Гильфердинга, его концы перекрещиваются над тазом больного, чтобы тяга с грузами была направлена в противоположные стороны.

• Подвешивание таза больного на гамаке через балканские рамы. Сближение лонных костей происходит за счет веса пострадавшего.

• Метод Джасса - применение муфто-винтового аппарата. На ноги накладываются циркулярные гипсовые повязки от паховых областей до пальцев. Аппарат Джасса вгипсовывается на внутренние поверхности бедер в верхней трети, на внутреннюю поверхность голеней над лодыжками. Вгипсованный аппарат Джасса в дистальной части действует раздвигающе, а в проксимальной части - сдавливающе.

• Одномоментная репозиция по Уотсону-Джонсу. Обезболивание, желательно общее. Репозиция производится на ортопедическом столе. Больного укладывают на здоровый бок, чтобы подвздошная кость и большой вертел находились на тазовой подставке, а обе нога (одну над другой) поддерживает помощник. Уже в этом положении возможна репозиция. Репозиция производится ротацией поврежденной конечности вместе с подвздошной костью кпереди и тягой вниз. Производится контрольная рентгенограмма и накладывается укороченная гипсовая кокситиая повязка ("штаны").

• Оперативное лечение (свежие и застарелые разрывы). Остеосинтез производится костными трансплантатами, пластинками Охотского-Коваленко.

При лечении разрывов симфиза постельный режим 10-12 недель. Обязательны физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Восстановление трудоспособности не менее чем через 16-20 недель.

Двусторонние вертикальные переломы таза типа Мальгеня, Вуалемье, Нидерля.

Студент должен знать, что больные с двойными вертикальными переломами таза поступают в состоянии крайней тяжести, сопровождающемся травматическим шоком III-IV степени, причина которого заключается в массивном кровотечении из обширных костных повреждений (губчатая кость), и кровопотерей, как следствием такого кровотечения, а также значительным болевым компонентом вследствие раздражения обширных рефлексогенных зон на поверхности тазовых костей. Исходя из этого, больному необходимо:

- состояние максимального покоя;

- восполнение объема потерянной жидкости;

- полноценное обезболивание: внутритазовые новокаиновые блокады, обычно двусторонние;

- иммобилизация перелома: наложение скелетного вытяжения на нижние конечности. Спицы проводят через верхний метаэпифиз большеберцовых костей, реже за надмыщелки бедра. В зависимости от перелома вытяжение может быть двусторонним или односторонним.

После выведения больного из состояния шока (это время может составлять до 24 часов) скелетное вытяжение выполняет репозиционную роль. Груз 8-12 кг на каждую сторону.

Возможна также одномоментная репозиция под наркозом по способу Уотсона-Джонса с последующим наложением укороченной гипсовой повязки. Одномоментная репозиция возможна только после окончательного выведения из шока.

Постельный режим при обоих способах лечения 12-14 недель. С первых дней травмы обязательны физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее чем через 5 месяцев после травмы (в зависимости от характера перелома, профессии больного), а иногда и позднее.

Полный вывих таза.

Полноценная противошоковая терапия абсолютный покой, восполнение объема жидкости, обезболивание, скелетное вытяжение для иммобилизации повреждения.

После окончательного выведения из шока возможна репозиция двух видов:

- скелетное вытяжение;

- одномоментная репозиция по способу Уотсона-Джонса.

Принцип лечения, сроки постельного режима и сроки восстановления трудоспособности аналогичны таковым при двойных вертикальных переломах таза.

Переломы вертлужной впадины.

Переломы задне-верхнего края вертлужной впадины без вывиха бедра.

Без смещения: покой, возможно скелетное вытяжение сроком 4-5 недель, через 6-8 недель ходьба на костылях. Физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее чем через 3 месяца.

Со смещением: оперативное лечение сразу после травмы или после улучшения состояния. Необходима тщательная репозиция сместившегося фрагмента и его фиксация (винтами). Цель такого лечения - предупреждение возможности вывиха бедра, а также профилактика деформирующего коксартроза, так как задне-верхняя часть вертлужной впадины является наиболее нагружаемой частью впадины. Постельный режим не менее 8 недель. Передвижение на костылях в течение последующих 4 недель. Трудоспособность восстанавливается не ранее чем через 5 месяцев.

Перелом края вертлужной впадины и вывих бедра:

- противошоковые мероприятия при шоке;

- вправление вывиха бедра под наркозом;

- скелетное вытяжение с целью иммобилизации;

- возможно оперативное лечение: репозиция и фиксация заднее-верхнего края вертлужной впадины.

Возможные осложнения:

- повреждение седалищного нерва из-за близкого расположения с задним краем вертлужной впадины;

- асептический некроз головки бедренной кости;

- дегенеративно-дистрофическое изменение тазобедренного сустава (деформирующий коксартроз).

Изолированные переломы дна вертлужной впадины:

- при наличии шока противошоковая терапия;

- внутритазовая новокаиновая блокада;

- скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или верхний метаэпифиз большеберцовой кости для разгрузки тазобедренного сустава в течение 6-8 недель с грузом 4-6 кг;

- физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика;

- ходьба на костылях без нагрузки на ногу в течение не менее 1,5-2 месяцев;

- восстановление трудоспособности не ранее чем через полгода (в зависимости от возраста, профессии).

Центральный вывих бедра:

- противошоковые мероприятия при травматическом шоке;

- внутритазовая новокаиновая блокада;

- скелетное вытяжение для репозиции вывиха:

♦ по оси бедра за надмыщелки бедра и верхний метаэпифиз большеберцовой кости с грузом до 12 кг;

♦ по оси шейки бедра за большой вертел с грузом до 7 кг. При извлечении головки из полости таза груз может быть уменьшен до 4 кг;

- скелетное вытяжение в течение 12 недель;

- после прекращения вытяжения рекомендуется ходить на костылях. Нагрузка на конечность не ранее чем через 6 месяцев с момента травмы;

- обязательны физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика;

- восстановление трудоспособности не ранее чем через б месяцев после травмы (зависит от возраста больного, профессии).

Студент должен помнить, что перелом дна вертлужной впадины, как изолированный, так и осложненный центральным вывихом бедра, может привести к развитию деформирующего коксартроза.

При деформирующем коксартрозе с сильными болями и нарушением функции сустава применяют артродез или эндопротезирование.

При отсутствии болей и наличии приводящей или сгибательной контрактуры можно ограничиться корригирующей остеотомией.

Артродез дает хорошие результаты. Он противопоказан при заболеваниях поясничного отдела позвоночника, а также у старых ослабленных больных.

Студент должен знать, что высокая частота неудовлетворительных исходов при тяжелых нестабильных повреждениях таза и вертлужной впадины обусловлена значительными анатомическими разрушениями костных структур, определяется малой эффективностью традиционных методов консервативного лечения. Эти методы не всегда приводят к точному анатомическому восстановлению повреждений тазового кольца и вертлужной впадины.

В настоящее время стали применяться высокотехнологичные методы оперативного лечения этих повреждений - стабильный функциональный остеосинтез и раннее восстановительное лечение. Адекватная хирургическая тактика связана с топической диагностикой этих повреждений.

Из диагностических методов основное место принадлежит рентгено-компьютерной диагностике, которая позволяет подтвердить и детализировать характер повреждений и определить показания к операции.

Методы оперативного лечения переломов и переломо-вывихов вертлужной впадины: фиксация костных отломков кортикальными и маллео-лярными винтами АО диаметром 4,5 мм, фиксация реконструктивной пластиной АО на 3-4-5 винтах. При нестабильных повреждениях таза у больных с множественной и сочетанной травмой в условиях отделения реанимации показана наружная стабилизация тазового кольца аппаратами наружной фиксации (АНФ).

III. Формирование навыков самостоятельного обследования больного, постановки диагноза, работа у постели больного, отработка чтения рентгенограмм и оказания первой врачебной помощи.

С этой целью группа делится на малые подгруппы (по 2-3 человека). Каждой подгруппе дается заранее подготовленный больной, например: больной с переломом без нарушения целости тазового кольца, с нарушением целости тазового кольца (со смещением, без смещения), с переломом дна вертлужной впадины (с центральным вывихом и без него).

Перед каждой подгруппой ставится задача: выяснить жалобы, анамнез, механизм травмы, обследовать общее состояние больного, область таза и нижние конечности, правильно прочитать рентгенограмму таза больного, поставить диагноз, оказать первую врачебную помощь, обосновать тактику, метод и сроки лечения, прогноз у данного пострадавшего. Студентам помогает преподаватель.

IV. Обсуждение больных (методы лечения, сроки срастания, нетрудоспособности, осложнения, прогноз).

Группа собирается и работает с преподавателем. Два или три куратора докладывают в палате или в приемном покое об обследованных ими больных, сообщают жалобы, анамнез, демонстрируют методику обследования, интерпретируют рентгенограммы. Студенты и преподаватель задают вопросы, преподаватель корректирует действия и ответы кураторов. Затем группа собирается в учебной комнате, где другие кураторы докладывают о своих больных. Преподаватель и студенты подробно обсуждают диагнозы, первую врачебную помощь, методы лечения.

V. Итоговый контроль.

Преподаватель предлагает повторить узловые вопросы темы - диагностика, оказание первой и первой врачебной помощи, методы лечения, осложнения.

Лучшим способом контроля является программированный контроль - решение задач по программированному контролю знаний студентов, созданному на кафедре.

В заключение преподаватель дает задание к следующему занятию.

Рекомендуемая литература:

1. Быстрицкий М.И. Переломы костей таза. - Л., 1963.

2. Гарлицкий М. Травматология. - Варшава, 1973.

3. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. - М. 1979.

4. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских ВУЗов. - СПб.: "Гиппократ", 2001.

5. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. - Л.: Медицина, 1979. - T.I.

6. Мусалатов Х.А., Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия: Учебник. - Л.: Медицина, 1995.

7. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. - М.: Медицина, 1972.