Задача 17. В роддом поступила женщина 32 лет, которая решилась на рождение ребёнка, несмотря на неудачную предыдущую беременность

В роддом поступила женщина 32 лет, которая решилась на рождение ребёнка, несмотря на неудачную предыдущую беременность, которая закончилась преждевременными родами мёртвого ребёнка с врождёнными дефектами развития. Такой исход явился следствием заболевания женщины во время беременности острой формой ЦМВ-инфекции. Последняя беременность протекала без осложнений и завершилась рождением ребёнка весом 3500 г без видимых признаков ЦМВ-инфекции. У матери и ребёнка обнаружены специфические АТ IgG.

Решение:

1. ЦМВ входит в сем. Herpesviridae, подсем. β-Herpesvirinae, род Cytomegalovirus.

2. Основные отличия от ВПГ:

- самый большой геном

- длительный цикл репродукции

- в культуре фибробластов или диплоидных клеток легких человека оказывает ЦПД – цитомегалические клетки с внутриядерными включениями (компактными скоплениями незрелых вирионов и ядерного хроматина, «совиный глаз»)

- менее чувствителен к химиопрепаратам – производным нуклеозидов из-за незначительной продукции вирусной тимидинкиназы.

3. У больных манифестной формой вирус в крови, ликворе, у беременных – в амниотической жидкости. Механизмы и пути передачи многообразны. Основной путь – контактный, воздушно-капельный, фекально-оральный, половой, вертикальный, парентеральный, ятрогенный. Опасно заражение плода внутриутробно или при прохождении через родовые пути и при грудном вскармливании. Вертикальное заражение плода происходит в 1-2% случаев при латентной ЦМВ-инфекции (у большинства женщин детородного возраста).

4. Острая врожденная ЦМВ-инфекция может возникнуть на ранних сроках беременности, при этом плод часто погибает, или у него развиваются различные пороки, например, микроэнцефалия, гидроэнцефалия, гипоплазия легких, пороки сердца и аорты, аномалии почек. В более поздние сроки и во время родов может развиться острая врождённая инфекция с поражением различных органов и систем. Особенно характерна триада – желтуха, гепатоспленомегалия и геморрагическая пурпура. Прогноз неблагоприятный, если произойдет генерализация. При подостром и хроническом течении симптомы проявляются постепенно, с периодическими обострениями. Дети отстают в физическом и умственном развитии, у них поражаются внутренние органы, развивается глухота, поражения глаз и ЦНС со снижением интеллекта, двигательными расстройствами и другими симптомами.

5. Входными воротами являются слизистые верхних дыхательных путей, ЖКТ, половых органов. После ограниченной первичной репродукции (или непосредственно) вирус попадает в кровь. Возбудители оседают в клетках секреторного эпителия слюнных желез, эпителия почечных канальцев, в лимфоидной ткани. Вирусы пожизненно персистируют в инфицированных клетках, возможна ограниченная репликация. Возникает латентная инфекция. У людей с иммунодефицитом (нарушение Т-клеток) ЦМВ локализуется в лейкоцитах, Т-хелперах и клетках мононуклеарной-макрофагальной системы, где идёт репродукция. ЦМВ обладает тропизмов почти ко всем органам. В пораженных органах образуются цитомегалические клетки, развиваются воспалительные процессы, сопровождающиеся васкулитами, интерстициальными лимфогистоцитарными инфильтратами с фиброзом тканей, иногда их кальцинирвоанием. При развитии ЦМВ-инфекции снижается Т4/Т8, активность НК, продукция ИФ, что способствует генерализации процесса и развитию цитомегаловирусного синдрома со множественным поражением орагнов и систем. (часто при ВИЧ)

6. Клинические формы:

· Острая врожденная ЦМВ-инфекция

· Острая приобретённая ЦМВ-инфекция

7. Лабораторная диагностика:

· Цитологический метод (моча, слюна, мокрота) – препараты окрашивают гематоксилин-эозином или по Романовскому-Гимзе. Доказательство – присутствие гигантских клеток. Метод малочувствителен.

· Вирусологический метод – выделение вируса путем заражения культур клеток. Надежен, но трудоемок и малодоступен.

· Серологический метод – для выявления АТ в сыворотке: РСК, РНГА, РН, ИФА

· ПЦР

8. В ранние сроки используют «Иммуноглобулин человеческий нормальный» в сочетании с препаратми ИФ (виферон). Имеется «Кипферон» в виде свечей, содержащий оба препарата. Используют также ацикловир, валацикловир, ганцикловир, фоскорнет (менее эффективны), индукторы ИФ и иммуномодуляторы

Задача 18.

Больной К., 32 лет, поступил в терапевтическое отделение больницы по поводу пневмонии. В последние полгода он часто болеет: повторяется стоматит (молочница), периодически обостряется фурункулез и опоясовающий герпес. Больной сильно похудел, отмечает нарастающую слабость. Больной имел гомосексуальные связи в течение более 10 лет. Результаты лабораторного исследования: предварительный анализ на ВИЧ-инфекцию положительный (ИФА), выявлена пневмоцитозная природа пневмонии. Предварительный диагноз «ВИЧ-инфекция»

Решение:

1. Возбудить – ВИЧ (HIV) – относится к сем. Retroviridae, подсем. Lentivirinae, роду Lentivirus. Известны 2 типа: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 имеет пандемическое распространение и является основным возбудителем. ВИЧ-2 эндемичен для Западной и Центральной Африки, инфекция имеет более длительное и доброкачественное течение. ВИЧ – РНК-вирус, сферической формы, d=100-120 нм. В суперкапсид встроены два ГП – gp41 (белок слияния) и gp120 (прикрепительный). Gp41 погружен в мембрану, а к его стержню снаружи присоединен gp120 в виде булавовидных шипов. Под оболочкой есть матриксный слой из протеина p7 в форме 12-гранника. Нуклеокапсид кубической симметрии из капсидного белка p24 имеет форму полого конуса. Внутри лежат идентичные нити +РНК, три энзима – обратная транскриптаза, протеаза (рибонуклеаза), интеграза. Геном содержит 9 генов – 3 структурных и 6 регуляторных:

ü gag-ген (group specific antigen) – капсидный, матричный, нуклеокапсидный белки

ü pol-ген (polymerase) – обратная транскриптаза, РНК-аза, интеграза

ü env-ген (envelope) – gp41 и gp120

o tat-ген (transactivator of transcription)-увеличивает активность генов

o rev-ген (regulator of expression of virus ptoteins) – активирует экспрессию структурных генов

o nef-ген (negative regulatory factor) – угнетает активность всех генов

o vif-ген (virion infectivity factor) – белок р23 для эффективного заражения клеток без CD4-рецептора

o vpr-ген – активация транскрипции

o vpu-ген – эффективное почкование

2. Все структурные и регуляторные белки обладают АГ свойствами. Более сильные АГ – белки, кодируемые структурными генами и nef-протеин. Ретровирусы обладают исключительно высокой генетической изменчивостью. В процессе 1 цикла репродукции возникает около 10 мутаций. Получившиеся варианты существуют в организме одновременно и сменяют друг друга. По генетическим отличиям выделяют три группы ВИЧ: M, N, O. Преобладающей является группа М, которая подразделяется на 10 субтипов ( A, B, C..)Между субтипами могут возникать рекомбинации. В России преобладают вирусы субтипа А, встречаются также субтипы В и АВ.

3. Репродукция:

1) Адсорбция на клетке, несущей рецепторы CD4, путем присоединения поверхностных gp120

2) С помощью gp41 вирус проникает в клетку эндоцитозом или путем слияния мембран

3) В ЦП сердцевина депротеинизируется

4) На матрице +РНК с помощью вирусной обратной транскриптазы синтезируется комплементарная нить ДНК. Затем нить +РНК разрушается рибонуклеазой, и на её место встраивается вторая нить ДНК – двунитчатая ДНК. Эта структура транспортируется в ядро и с помощью интегразы встраивается в геном клетки – интегративная инфекция.

5) Под действием различных факторов на ДНК-провирусе образуются копии вирусной +РНК (геномные и иРНК). иРНК осуществляют трансляцию.

6) Сборка начинается с формирования сердцевины. Суперкапсид приобретается при почковании вируса от клетки через модифицированный участок мембраны.

4. Способы передачи ВИЧ-инфекции:

1) При половых контактах

2) Парентерально

3) Вертикально

Главную опасность представляет инфицированная кровь.

5. У больного К. стадия вторичных СПИД-ассоциированных заболеваний Для неё характерна потеря веса, поражения кожи и слизистых грибами, бактериями, вирусами. Затем прсиоединяются более тяжёлые вторичные инфекции. В крови появляется p24 (интенсивная репликация). Прогноз – смерть в течение 2-3 лет.

6. Прогрессивный иммунодефицит делает человека всё более беззащитным к мокробам-оппортунистам – представителям нормальной МФ, к микробам извне и развитию онкологических заболеваний. Вторичные заболевания:

1) Дыхательнйо системы – пневмоцистная пневмония, плевриты, бронхиты

2) ЖКТ – диареи, энтериты

3) ЦНС – менингоэнцефалиты, абсцессы мозга, деменция

4) Злокачественные опухоли (саркома Капоши, лимфома)

7. Для диагностики проводят серологические, вирусологические, молекулярно-генетические и иммунологчиеские исследования.

8. Лечение является комплексным и включает антиретровирусную терапию, иммунокоррегирующую терапию, лечение оппортунистических инфекций и опухолей АБ, химиопрепаратами, облучением. Антиретровирусная терапия осуществляется химиопрепаратами, нарушающими репродукцию вируса: ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы проетазы. Для монотерапии пригодны только производные тимидина. Более эффективно их применение с аналогами других нуклеозидов – битерапия. При тритерапии к ним добавляют ингибитор обратной транскриптазы (ненуклеозидный аналог) или ингибитор протеазы. Иногда применяют 4 перпарата. Совместное применение уменьшает риск развития лекарственной устойчивости. Больному показано лечение несколькими антивирусными препаратами 12-недельными курсами с перерывами во время ремиссий.