Змеиные укусы

Частота. Укусам ядовитых змей в США ежегодно подвергаются 8000 человек, при этом более 98% укусов приходится на конечности. С 1960 г. в среднем 14 человек каждый год умирают от змеиных укусов — 70% этих смертей происходит в штатах Техас, Джорджия, Флорида, Алабама и Южная Калифорния. В Северной Америке ядовитые змеи — это представители семейства Crotalidae, или гремучих змей, и семейства Elapidae, или аспидов. Укусы гремучей змеи составляют 70% от всех укусов с летальным исходом, в то время как смерть после укуса щитомордника регистрируется крайне редко.

Ядовитые и неядовитые змеи. Для гремучей змеи характерны чувствительные к теплу ямки, которые локализуются между глазом и ноздрей с обеих сторон головы. Эти змеи имеют также зрачки эллиптической формы, чем они отличаются от неядовитых змей, у которых зрачки круглые, а ямки на морде отсутствуют. Гремучие змеи имеют хорошо развитые клыки и один ряд пластинок под хвостом. У неядовитых змей скорее обыкновенные зубы, нежели клыки, и двойной ряд пластинок под хвостом. Чтобы отличить аспидов от родственных им змей с той же окраской, следует помнить, что нос у аспида черного цвета и что рядом с желтыми кругами у змеи имеются красные круги.

Яд ядовитых змей содержит гиалуронидазу, которая усиливает скорость всасывания яда за счет распространения его по поверхностным лимфатическим сосудам. Другими токсическими составляющими яда служат нейротоксины, геморрагические и тромбогенные токсины, цитотоксины и антикоагулянты.

Клинические проявления. Боль, возникающая при укусе ядовитой змеи, мучительна, и это, вероятно, является симптомом, который проще всего помогает отличить укус ядовитой змеи от неядовитой. На месте укуса ядовитой змеи обычно остаются одна или две точечные ранки от клыков, вокруг которых быстро появляются припухлость, болезненность, боль и точечные (иногда сливные) кровоизлияния. Если никакого отека или боли не появляется в течение 30 мин после укуса, это значит, что укус гремучей змеи не сопровождался попаданием яда в организм. Если яд в организм поступил, то через 8 ч на коже могут появиться геморрагические везикулы, буллы и петехии с отеком, нарастающим в течение суток. Общие симптомы интоксикации заключаются в подергивании отдельных мышц, что особенно заметно в окружности рта и чаще отмечается после укуса гремучей змеи. К другим общим симптомам относятся гипотония, слабость, профузный пот и озноб, головокружение, тошнота и рвота.

Укус гремучей змеи сопровождается попаданием в организм яда менее чем в 50% случаев. Общие симптомы интоксикации обычно наблюдаются рано и сопровождаются нарушениями свертываемости крови, повреждением эндотелиальной выстилки сосудов, поражением сердечной мышцы и расстройствами дыхания. При тяжелых отравлениях часто развиваются отек легких и геморрагические осложнения, при этом длительность кровотечения и время образования свертка крови увеличены.

Укусы аспидов составляют лишь 3% от всех укусов и 1,5% от летальных исходов в результате змеиных укусов. После попадания яда в организм пострадавший мо,жет отмечать нарушение зрения с расплывающимися очертаниями предметов, сонливость, потливость, парестезии в окружности рта, тошноту и рвоту.

Оценка лабораторных данных. Сразу после обращения пострадавшего кровь должна быть взята для определения ее групповой принадлежности и постановки перекрестной пробы на совместимость, а также направлена для определения ее формулы, количества тромбоцитов, протромбинового времени, парциального тромбопластинового времени, определения уровней глюкозы, азота мочевины и электролитов. Также следует произвести анализ мочи. Дополнительные тесты включают выяснение уровня фибриногена в крови, осмотической стойкости эритроцитов, времени образования свертка крови и времени его ретракции.

Местное лечение. Укушенная конечность должна быть иммобилизована и на нее проксимальнее места укуса должен быть наложен венозный жгут. Криотерапия — популярный в прошлом метод — упоминается здесь только как подлежащий порицанию, поскольку он отчетливо ведет к частой ампутации. Если с момента укуса прошло не более часа, разрез и отсасывание яда из места укуса могут быть полезными. Примерно 50% попавшего под кожу змеиного яда может быть удалено, если отсасывание начато в ближайшие 3 мин. Кроме того, за 30-минутный период отсасывания может быть удалено 90% поступившего в ткани яда. Разрез через ранки, оставленные змеиными зубами, должен иметь длину 6 мм и глубину 3-6 мм, быть продольным, но не крестообразным. Отсасывание должно производиться с помощью кровососной банки, однако, если таковой нет, отсасывание производят ртом при условии, что у производящего манипуляцию нет дефектов в слизистой оболочке рта.

Другим возможным методом местного лечения может быть иссечение целого блока кожи и подкожной клетчатки в месте укуса, если с момента укуса прошло не более 1 ч. Этот метод показан в редких случаях, поскольку медикаментозная терапия эффективна у большинства пострадавших, если она начата вскоре после укуса.

Жгут может быть снят, как только начинаются внутривенные инфузии, когда антидот готов к введению, а пострадавший не находится в шоке.

Общее лечение. Поливалентный антидот против яда змей семейства Crotalidae эффективен против укусов всех гремучих змей в Северной Америке и в редких случаях используется при укусах щитомордника. Поскольку антидот содержит лошадиную сыворотку, перед его введением необходима постановка внутрикожной пробы. Антидоты против яда аспидов различны. Создан антидот против яда североамериканского аспида (Micrurus fulvius). Он эффективен при укусах аспида Micrurus, но неэффективен при укусах змей 'Micruroides, обитающих в штатах Аризона и Нью-Мексико. Антидот против яда аспидов может быть получен или через департамент здравоохранения штата, или через Национальный центр транс-миссивных заболеваний Службы общественного здравоохранения США в Атланте, штат Джорджия. Информация может быть получена в Антидот-ном индекс-центре Оклахомского токсикологического информационного центра, Оклахома-сити, штат Оклахома, (405) 271-5454. Выбор времени введения антидота зависит от вида укусившей змеи. При укусах гремучих змей в Северной Америке, 30% которых не сопровождается интоксикацией, от введения антидота следует воздерживаться, пока терапевт не определит, имеются ли для этого показания.

Существует следующая система градации тяжести интоксикации при змеиных укусах. Степень 0 — один или большее количество следов от змеиных клыков, незначительная боль в месте укуса, окружность отека не превышает 2,5 см и нет признаков общей интоксикации. Степень I — минимальная интоксикация. Боль в месте укуса умеренная или сильная, отек и эритема вокруг места укуса в первые 12 ч после него имеют в диаметре от 2,5 до 13 см. Степень II — умеренная интоксикация. Выраженная боль, диаметр зоны отека и эритемы 15 — 30 см. Возможны общие проявления интоксикации. Степень III — тяжелая интоксикация. Выраженная боль, диаметр зоны отека и эритемы в первые 12 ч после укуса больше 30 см. Общие изменения обычно проявляются генерализо-ванной петехиальной сыпью и экхимозами. Степень IV — очень тяжелая интоксикация. Системные изменения выражены и могут проявляться острой почечной недостаточностью, окрашиванием кровью выделяющихся секретов, комой и смертью. Отек с укушенной конечности может распространяться на туловище на стороне поражения.

При степенях 0-1 введения антидота обычно не требуется. При степени II может потребоваться 3-4 ампулы, при степени III — от 5 до 15 ампул. Если симптомы нарастают, в первые 2 ч необходимо много ампул. Из-за того что дети меньше, у них на 1 кг массы тела приходится большее количество яда, поэтому при змеиных укусах они составляют особую группу риска. В связи с этим чем меньше пациент, тем большее количество антидота ему следует ввести. Обычно антидот в дозе 3-5 ампул, растворенных в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно. Если возникают тяжелые системные изменения, в капельницу добавляют еще 6-8 ампул. О необходимой дозе гораздо точнее судят по эффекту, который дает введение антидота, чем по массе тела пострадавшего. Антидот вводят, пока не будут купированы тяжелые местные или общие проявления интоксикации.

Если прошло слишком много времени, чтобы иссекать ткани в зоне укуса, или у пациента выявляется аллергия к лошадиной сыворотке, производят медленное введение содержимого 1 ампулы антидота, растворенного в 250 мл 5% раствора глюкозы, на протяжении 90 мин под постоянным мониторинговым контролем артериального давления и показаний 'электрокардиограммы. Если в начале введения развивается аллергическая реакция, введение антидота прекращают, по показаниям вводят вазо-прессоры, такие как эпинефрин (адреналин), и антигистаминные препараты. Частота сывороточной болезни соотносится с объемом вводимой лошадиной сыворотки. Из числа пациентов, получивших 100-200 мл лошадиной сыворотки, у 80% в первые 8-12 дней после ее введения развиваются различной степени выраженности проявления гиперчувствительности.

Вопрос о необходимости применения в этих случаях стероидных гормонов однозначного решения в настоящее время не имеет. Респираторные нарушения лечатся с применением интубации трахеи, тогда как для борьбы с острой почечной недостаточностью может потребоваться диализ. В отдельных случаях напряжение фасций на конечностях может быть настолько выраженным, что требует фасциотомии. Описаны различные варианты коагулопатий, для борьбы с которыми могут потребоваться переливание крови, фибриноген и витамин К. Также сразу назначают антибиотики для профилактики инфекционных осложнений и противостолбнячный анатоксин.