Гемокарбосорбция.

Гемосорбция является новым интенсивно разрабатываю­щимся методом экстракорпоральной детоксикационной те­рапии.

Метод сорбционной детоксикации основан на способности активных углей, а также—ионообменных смол (ионитов), извлекать при контакте (сорбировать) из биологических жидкостей (крови, плазмы, лимфы, цереброспинальной жид­кости и др.) различные вещества, в том числе и токсины экзогенного и эндогенного происхождения.

Показания :

Механическая желтуха, травматический токсикоз — краш-синдром и др.), шизофрения, алкогольный делирий, астматический статус при бронгиальной астме, острый внутрисосудистый гемолиз, ревматоидный полиартрит, лекарственная аллергия, кожные забо­левания, тяжелые формы нарушения аутоиммунных процессов.

Применение метода гемосорбции на активных углях показано прежде всего в тех случаях, когда иные методы детоксикационной терапии безуспешны и малоэффективны. Важнейшими показаниями для проведения гемокарбосорбции являются: внезапная тяжелая экзоинтоксикация, требующая срочного удаления токсического вещества из крови больного, и остронарастающая тяжелая эндогенная интоксикация. требующая быстрого и неотложного удаления из организма эндотоксинов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЕМОКАРБОСОР5ЦИИ

1. Патологические состояния, при которых применение больших доз гепарина связано с риском неконтролируемых кровотечений.

2. Глубокие расстройства гемодинамики, связанные с нарушениями сердечного ритма, сократительной способности миокарда, гипотензией (максимальное АД ниже 10,7—12,0 кПа, или 80-90 мм рт. ст.) или гипертензией (максимальное АД выше 26,7 кПа, или 200 мм рт. ст.).

3. Сочетание указанных выше причин.

По мере совершенствования методики гемокарбосорбции," развития методов корригирующей терапии многие из ука­занных причин могут отпасть или приобрести относитель­ный характер.

ТЕХНИКА ГЕМОКАРБОСОРБЦИИ

Угольные сорбенты.

Угольные сорбенты отличаются способом получения, физико-химической характеристикой и различной способностью сорбировать те или иные вещества. Наиболее широко используются угли марок АР-3, АТ-5, БАУ, СКТ-6А ИГИ СУГС, КАУ, СКН. Ативные угли, неселективны и сорбируют в той или иной степени все компоненты крови.

Аппаратура для гемокарбосорбции

Для проведения гемокэрбосорбции в настоящее время успешно при­меняют ряд специальных достаточно сложных аппаратов (УЭГ-1, АЭГ-01-4, УАГ-01, УЭД-1, Гемосорб-1, АТ-196М и др.). Находят применение и раз­нообразные относительно простые устройства для проведения гемокарбо­сорбции. Примером одного из этих устройств является система для гемо­карбосорбции по маятниковому типу, описанная Ю. М. Лопухиным и М. Н. Молоденковым (1978).

Система имеет два параллельно соединенных резервуара, имеющих регулирующие зажимы, а на выходе общую колонку с сорбентом и воз­душную ловушку. Подключают систему к больному по арюриовенозному варианту. Кровь из артерии самотеком заполняет один из резервуаров. а затем с помощью резиновой груши перекачивается через сорбент в вену больного. В это время с такой же скоростью заполняется кровью из арте­рии второй резервуар. После опорожнения первого резервуара и заполне­ния кровью второго резервуара кровь из последнего пропускают через сорбент в вену больного, а первый наполняют кровью из артерии и т. д.

Порядок и особенности работы со сложными устройствами для экстракорпоральной гемокарбосорбции (УЭГ-1, УЭД-1 и др.) представлены в наставлениях по эксплуатации соответствующего аппарата.

При работе с любыми устройствами необходимо соблю­дение следующих общих правил: все соприкасающиеся с кровью больного емкости и коммуникации должны быть стерильными; перед подключением к больному аппарат (колонка с сорбентом емкость- для крови и соединитель­ные трубки) заполняют и промывают стерильным изото­ническим раствором хлорида натрия. После заполнения аппарата его испытывают на герметичность путем пробного прокачивания изотонического раствора хлорида натрия при возможном максимальном давлении во время проведения процедуры (обычно при 200-300 мм рт. ст.). Перед проведением гемокарбосорбции сорбент гепарини-зируют методом рециркуляции в течение 20—30 мин, мно­гократно пропуская через него вместе с изотоническим раствором хлорида натрия 5000-10000 ЕД гепарина.

Сорбционная система может быть подключена к кро­веносной системе больного по артериовенозному венове-.нозному или портокавально-венозному варианту~При всех вариантах проведение гемосорбции требует обеспечения свободной эксфузии крови больного. Опыт показывает, что успешной эксфузия крови при пропусканиях через сорбционную колонку больших объемов крови бывает в тех случаях, когда в вену для взятия крови вводят катетер достаточно большого диаметра, обычно не менее 2 мм.

Перед проведением гемокарбосорбци кровь больного гепаринизируют внутривенным введением гепарина (обычно 250 ЕД/кг). Методика гемокарбосорбции определяется кон­структивными особенностями применяемого аппарата.

Объем крови, подвергнутой сорбции, для достижения клинического эффекта может быть различным. Обычно это объем, равный величине объема циркулирующей крови больного.

ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ГЕМОКАРБОСОРБЦИИ

1. Тромбирование сорбента в колонке. Для профилактики этого осложнения сорбент в колонке подвергают перед гемосорбцией многократному промыванию изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином, а больному вводят перед процедурой гепарин (250—500 ЕД/кг внутривенно).

2. Развитие выраженной _громбоцитопении, лейкопении и анемии в результате "адсорбции" на~поверхности угля тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. Для уменьшения этих побочных проявлений гемокарбосорбции применяют указанное выше промывание колонки с сорбентом изото­ническим раствором хлорида натрия с гепарином и гепаринизацию крови больного.

3. Снижение (нередко значительное) артериального дав­ления и появление тахикардии (или брадикардии) в бли­жайшее время после включения системы гемосорбции. Для профилактики рекомендуется переливание перед гемосорб-цией коллоидных кровезаменителей (полиглюкина, реополи-глюкина, желатиноля, альбумцна). При развйтни коллапто-идной реакции необходимо прекращение перфузии, приме­нение преднизолона, реополиглюкина, сердечно-сосудистых средств.

4. Пиогенная реакция на гемосорбцию с выраженным ознобом. Для лечения необходимо временно прекратить гемосорбцию, применить антипиретики, препараты кальция, реополиглюкин. Возобновляют перфузию после ликвидации реакции.

5. Изменения свертывающей системы крови, которые могут проявиться гипокоагуляцией, явлениями фибринолиза, повышенной кровоточивостью из операционной раны в местах катетеризации сосудов. Эти изменения опасны при проведении в постсорбционном периоде хирургических вмешательств. Мерами профилактики и лечения является дозированное применение гепарина, наложение давящих повязок в местах катетеризации сосудов, применение средств корригирующей гемостатической терапии (инфузия эпсилон-аминокапроновой кислоты, протамина сульфата и др.).

6. Значительное снижение в крови больного содержания альбумина, глобулинов, иммуноглобулинов. Профилактикой является гепаринизация сорбента, установление противопо­казаний с учетом возможного изменения спектра белков крови, периодический контроль во время и после гемо­сорбции, проведение необходимой корригирующей компо­нентной терапии в постсорбционном периоде.

7. В постсорбционном периоде - рекома (повторная кома) при тяжелых отравлениях барбитуратами и другими психо­фармакологическими средствами. Для лечения рекомы применяют краниоцеребральную гипотермию, повторные сеансы гемосорбции, другие методы форсированной детоксикации.