Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника


ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ




 

Мегауретер – довольно обширное понятие, под которым подразумевают расширение мочеточника с сопутствующим расширением собирательной системы почки или без него. Синонимами термина являются гидроуретер, мегалоуретер, уретерогидронефроз, нейромышечная дисплазия мочеточника и др.

Мегауретер – один из наиболее распространенных видов обструктивных уропатий у детей и составляет 25-30% от их общего числа. Двусторонний процесс отмечается у 20-25% больных, левостороннее поражение выявляется в 2,5 раза чаще. У мальчиков порок встречается в 3 раза чаще, чем у девочек.

Количество детей, имеющих расширение и нарушение функции мочеточника, продолжается увеличиваться из года в год. Это связано как с улучшением антенатальной диагностики, которая позволяет поставить диагноз с 26 недели внутриутробного развития и с развитием постнатальной диагностической службы, так и с усилением действия терратогенных факторов, влияющих на течение беременности (Ю.Е. Вельтищев, 1979; В.Г. Гельдт, 1992).

Общепринятой единой классификации мегауретера не существует. Это, по-видимому, связано с тем, что многие урологи понимают под мегауретером не только порок развития дистального отдела мочеточника, а любое его расширение обозначают этим термином.

Расширение мочеточника может вызываться как «истинной» обструкцией (анатомический стеноз) в дистальном отделе, так и функциональной обструкцией (нарушение мышечной структуры). Между этими видами обструкции лежит большое количество промежуточных стадий, но общим для них является отсутствие рефлюкса, что подчеркивает локализацию процесса именно в конечной части мочеточника. Наряду с этим наличие массивного рефлюкса из мочевого пузыря в верхние мочевые пути вызывает так же нарушение уродинамики и является одной из форм обструкции.

Поэтому, по нашему мнению, наиболее приемлемым является разграничение мегауретера на рефлюксирующий и нерефлюксирующий с указанием функционального состояния почки и мочеточника.

Нарушение уродинамики при нерефлюксирующем мегауретере обусловлено несколькими факторами, которые могут присутствовать как по отдельности, так и в различных комбинациях одновременно.

При этом расширение мочеточника сопровождается гипертрофией мышечных волокон по всей длине мочеточника с преимущественным циркулярным ходом мышечных пучков, гипотрофией или атрофией эластического каркаса. Обнаруживается так же избыточное развитие коллагеновой ткани и неравномерное утолщение и фрагментация нервных волокон.

В норме мышечная ткань мочеточника имеет характер сплетения, благодаря перекрещиванию в ней отдельных пучков, идущих в разных направлениях, то есть фактически образуется один слой. В дистальном отделе продольные мышечные волокна, веерообразно рассыпаясь и переплетаясь с мышечными волокнами детрузора и контрлатерального мочеточника, образуют поверхностный тригональный слой. Координированная работа мышечного аппарата мочеточника обеспечивается прохождением волны сокращения. В тех случаях, когда мышечная стенка прерывается коллагеновой или рубцовой тканью (наличие органического стеноза) или мышечные волокна теряют продольную ориентацию в терминальном отделе (функциональная форма обструкции) – развивается нарушение уродинамики различной степени выраженности.

По данным некоторых авторов (Айвазян, Войно-Ясенецкий, 1988), сниженный тонус детрузора в совокупности с атонией дистального сегмента мочеточника (детрузор и мочеточник имеют различное эмбриологическое происхождение) усугубляет обструкцию – в этом случае имеет место пузырно-зависимая форма нерефлюксирующего мегауретера. Часто, при данном варианте патологии находят уменьшение парасимпатических ганглиев в уретеровезикальной области.

В случае нерефлюксирующего мегауретера до настоящего времени основной причиной нарушения проходимости в дистальном отделе мочеточника считается наличие зоны стеноза и наиболее распространенным способом лечения является хирургическая коррекция. В результате количество послеоперационных осложнений остается высоким и варьирует по различным источникам от 8 до 40% (А.Б. Рычков, 1989; Р.М. Нуров, 1999; Ю.Э. Рудин, 2002).

В то же время у части пациентов расширение и деформация мочеточника исчезает самостоятельно. Эта группа детей составляет по различным источникам от 12 до 34% от общего числа пациентов с нерефлюксирующим мегауретером. Такая положительная динамика связана с тем, что у этих пациентов среди причин нарушения уродинамики преобладают функциональные нарушения созревания дистальных отделов мочеточников (Э.А. Рудакова, 1995; В.В. Ростовская, 1991; А.Г. Пугачев, 1997; E.F. Avni et al., 1992; S.V. Bakker, 1987).

Первичный рефлюксирующий мегауретер – это расширение мочеточника вследствие внутриутробно существующего пузырно – мочеточникового рефлюкса в результате нарушения функционирования клапанного аппарата уретеро-везикального соустья в сочетании с гипоплазией мышечного аппарата на фоне гиперплазии стромы мочеточника. Как правило, при данном варианте порока имеет место наиболее выраженные диспластические процессы и в самой почке.

Клиника. Характерной клинической картины мегауретера, как и большинства врожденных пороков мочевыделительной системы не существует.

В настоящее время в связи с широким распространением антенатальной диагностики увеличилось количество пациентов, у которых еще внутриутробно определяется расширение коллекторной системы почек и мочеточников.

Причиной углубленного обследования детей наиболее часто является манифестация инфекции мочевыводящих путей. При этом возможно как бессимптомное течение лейкоцитурии, так и классическая картина острого пиелонефрита.


Боли в животе или поясницеу новорожденных и детей раннего возраста чаще всего сложно локализовать боль или причину беспокойства. К тому же, почечная лоханка в этом возрасте наиболее эластична, поэтому болевой синдром не характерен для данной группы больных.

Пальпируемая опухоль когда у больных с мегауретером определяется пальпаторно почка, напоминающая опухоль, то это уже тяжелая степень гидронефронефротической трансформации с резким снижением функции.

Диагностика. Нерефлюксирующий мегауретер. Дифференцированный подход в определении формы обструкции при нерефлюксирующем мегауретере обусловлен различной лечебной тактикой: при органическом стенозе показана хирургическая коррекция, а при функциональных нарушениях проходимости уретеро-везикального сегмента – консервативная терапия. Диагностика, как правило, начинается с комплексного ультразвукового исследования.

По данным микционной цистоуретрографии – патологии не определяются.

У всех детей со стенозом дистального отдела мочеточника определяется истончение паренхимы в среднем на 50% от нормы, дифференцировка ее снижена, а эхогенность коркового слоя повышена. Размер лоханки увеличен более 10 мм, диаметр мочеточника колеблется от 10 до 20 и более мм, при этом стенка мочеточника утолщена, слоистой структуры.

Кровоток в такой почке ослаблен, не прослеживается до капсулы, теряется обычный рисунок сосудистого дерева. При допплерометрии показатели индекса резистентности имеют «пестрый» характер изменений на различных уровнях, что объясняется различной степенью дисплазии в разных участках почечной паренхимы.

При проведении экскреторной урографии имеется значительное расширение полостной системы почки и извитость мочеточника, снижение секреторной и замедление эвакуаторной функции почки.

Таким образом, нерефлюксирующий мегауретер с органической формой обструкции характеризуется:

- стойкой дилатацией чашечно-лоханочной системы;

-гипотрофией паренхимы, снижением ее дифференцировки;

-значительным нарушением интраренальной гемодинамики;

-тяжелым поражением стенки мочеточника, сопровождающимся его расширением, нарушением перистальтики и разнообразием характеристик мочеточниково-пузырных выбросов;

-выраженным снижением накопительно-выделительной функции почек.

Лечение. Всем детям с подтвержденной органической формой обструкции дистального отдела мочеточника показано проведение хирургической коррекции порока. Операцией выбора является резекция суженного дистального отдела мочеточника с последующей неоимплантацией его в мочевой пузырь с созданием антирефлюксной защиты по Коэну (Cohen).

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС (ПМР)

ПМР – это ретроградный ток мочи от мочевого пузыря к мочеточнику и почечной лоханке.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса, рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Этиология и патогенез. Ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального сегмента.

Н.А. Лопаткин выделяет 3 группы теорий этиологии рефлюкса: первая заявляет главной причиной порок развития пузырно-мочеточникового сегмента, вторая говорит о формировании несостоятельности уретеро-везикального соустья как следствие воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией, сторонники третьей теории считают главной причиной нарушение нервного аппарата мочеточника.

Выделяют первичный рефлюкс, причиной которого является врожденная аномалия развития – укорочение интрамурального отдела мочеточника. С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса.

Причины вторичного рефлюкса – повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией. Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие рецидивирования инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара».

Классификация – ПМР подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания, и пассивно-активный, или смешанный. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистоуретрографии, выделяют 5 степеней ПМР.

I степень – обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

II степень – заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

III степень – обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень – выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

V степень – выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Диагностика. Основным методом диагностики ПМР является ретроградная цистоуретрография.

Для определения причины рефлюкса, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия).

Лечение. При любой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий. Консервативное лечение включает в себя: коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры: электрофорез прозерина, электростимуляция мочевого пузыря), катетеризацию мочевого пузыря в течение 7-10 дней, профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия), устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.

После проведенного курса лечения через 6-12 месяцев выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при 1-3 степени ПМР составляет 60-70%, у детей раннего возраста – до 100%. При неэффективности консервативного лечения хирургическая коррекция проводится в возрасте 2-3 лет. Наиболее распространенными оперативными вмешательствами являются: операция Коэна, Политано-Леадбеттера.

При наличии клапана задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер.

Всем детям с ПМР необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.

Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови раз в 3 месяца, биохимического анализа крови и мочи (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография – после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целью оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I-III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV-V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.

Инфравезикальная обструкция.

Под инфравезикальной обструкцией принято понимать препятствие к оттоку мочи на уровне пузырно-уретрального сегмента, то есть на уровне дистальной части мочевого пузыря, включающей мочепузырный треугольник и шейку мочевого пузыря, а так же в начальной части мочеиспускательного канала до уровня наружного его сфинктера. Выделение такого сегмента обусловлено анатомическими, физиологическими и патологическими особенностями.

Термин «инфравезикальная обструкция» собирательный и включает многочисленные аномалии: гипертрофию межмочеточниковой связки, мегатреугольник, избыточность слизистой оболочки треугольника, врожденный стеноз шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона), клапаны заднего отдела мочеиспускательного канала, гипертрофию семенного холмика, стеноз и облитерацию мочеиспускательного канала, детрузорно-сфинктерная диссенергия. К инфравезикальной обструкции может приводить меатальный стеноз у девочек, меатостеноз у мальчиков при рубцовом фимозе, и при венечной форме гипоспадии.

Клиника. Клинические симптомы перечисленных пороков развития одинаковы: затрудненное мочеиспускание (чаще всего с самого рождения, вплоть до полной задержки с парадоксальной ишурией), развитие цистита, пиелонефрита, атонии мочевого пузыря, двустороннего уретерогидронефроза, хронической недостаточности почек.

Диагностика. Основными диагностическими мероприятиями при инфравезикальной обструкции являются: микционная цистоуретрография, цистоскопия, УЗИ и в/в урография для исключения расширения мочеточников и ЧЛК. Диагностика функциональной инфравезикальной обструкции, обусловленной детрузорно-сфинктерной диссенергией, проводится с применением функциональных методов. Используется комплексное уродинамическое исследование, включающее прямую цистометрию и электромиографию сфинктера в момент мочеиспускания. Это позволяет выявить нарушения реципрокного соотношения функции детрузора и сфинктера мочевого пузыря.

Лечение инфравезикальной обструкции зависит от вызвавшей его причины. При клапанах задней уретры выполняют эндоскопическую электрорезекцию их; при меатальном стенозе у девочек – бужирование уретры или рассечение стеноза; при болезни Мариона выполняют V-образную пластику шейки мочевого пузыря для устранения препятствия оттоку мочи. При детрузорно-сфинктерной диссенергии лечение консервативное и предусматривает нормализацию соотношения работы детрузора и сфинктера. При меатостенозе у мальчиков производят меатотомию.

 



Поделиться:

Дата добавления: 2015-04-16; просмотров: 121; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав





lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2024 год. (0.005 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты