ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ

______________________________________________________________

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В связи с увеличением количества транспортных средств и интенсивности движения, развитием физкультуры и спорта число травм почек, верхних отделов мочевых путей у детей возрастает. Повреждения почек и мочеточников составляют в среднем 3% всех травм у детей. Повреждения наблюдаются в основном в возрасте старше 5 лет.

В практике детского хирурга нередко встречаются острые заболевания яичек, которые часто проявляются синдромом отечной мошонки.

За этим синдромом скрываются воспалительные заболевания яичка, перекруты яичка, поражения рудиментарных образования, так называемых гидатид. Диагностика этих заболеваний и лечебная тактика требует дифференцированного подхода.

ЦЕЛЬ

Изучить причины, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение повреждений почек, мочевыводящих путей и синдрома отечной мошонки.

ЗАДАЧИ

Понимать: Этиологию и патогенез изменений, возникших при повреждениях почек и мочевыводящих путей, при синдроме отечной мошонки, механизмы развития осложнений.

Знать: Клиническую анатомию почек, мочевыводящих путей, яичек, патологоанатомические и патофизиологические изменения при повреждениях почек, мочевыводящих путей, острых поражениях яичек, их клиническую симптоматику, дополнительные методы исследования (лабораторные, рентгенологические), дифференциальную диагностику, принципы лечения, показания к оперативному и консервативному лечению, хирургические методы лечения.

Уметь: Обследовать больных с повреждениями почек, мочевыводящих путей, синдромом отечной мошонки, интерпретировать результаты дополнительного исследования, обосновывать диагноз, проводить дифференциальную диагностику, определять тактику лечения, заполнять историю болезни.

17.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

17.4.1.Анатомию почек, мочевыводящих путей, мошонки.

17.4.2.Топографическую анатомию почек и мочевыводящих путей, мошонки.

17.4.3.Методику обследования мочевыводящей системы.

17.4.4.Рентгендиагностику при заболеваниях органов мочевыводящей системы.

17.4.5.Виды оперативных вмешательств на почках, мочевом пузыре.

17.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

17.5.1. Частота травм органов мочевыделения у детей.

17.5.2. Причины травм у детей.

17.5.3. Классификация повреждений почек, мочевого пузыря, уретры.

17.5. 4. Синдром отечной мошонки (причины, симптомы при патологических состояниях).

17.5.5. Повреждение почек (клиника, диагностика, лечебная тактика).

17.5.6. Повреждение мочевого пузыря (клиника, диагностика, лечебная тактика).

17.5.7. Повреждение уретры (клиника, диагностика, лечебная тактика).

17.5.8. Перекрут гидатиды (клиника, диагностика, лечение).

17.5.9. Перекрут яичка (клиника, диагностика, лечение).

17.5.10. Орхоэпидимит (причины, клиника, диагностика, лечение).

17.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

17.6.1.Травма почек. Механизмы повреждений.

17.6.1.1. Классификация.

17.6.1.2. Клиническая картина.

17.6.1.3. Диагностика (лабораторная, рентгенологическая, УЗИ).

17.6.1.4. Дифференциальная диагностика.

17.6.1.5. Осложнения травмы почек.

17.6.1.6 .Принципы лечения травм почек.

17.6.2. Повреждения мочевого пузыря.

17.6.2.1.Классификация.

17.6.2.2.Клиника.

17.6.2.3 Диагностика.

17.6.2.4.Дифференциальная диагностика внутрибрюшинных и внебрюшинных разрывов мочевого пузыря.

17.6.2.5. Методы хирургического лечения.

17.6.3 .Повреждение уретры.

17.6.3..1.Классификация.

17.6.3.2.Клиника.

17.6.3.3.Диагностика.

17.6.3.4.Дифференциальная диагностика полных, неполных разрывов уретры.

17.6.3.5.Методы хирургического лечения.

17.6.4.Синдром отечной мошонки.

17.6.4.1.Перекрут гидатиды яичка, перекрут яичка, травма яичка, орхоэпидидимит.

17.6.4.1 1.Клиника острых заболеваний органов мошонки.

17.6.4.1.2.Дифференциальная диагностика.

17.6.4.1.3.Методы хирургического лечения.

17.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Жалобы: выделить основные симптомы заболевания – характер мочеиспускания (затрудненное, частое, болезненное, отсутствие мочи), наличие болей в животе, в области мошонки. Общие симптомы – слабость, повышение температуры тела. Проанализировать жалобы, сделать выводы.

Анамнез заболевания: выяснить механизм травмы, время появления признаков травмы мочевыводящих путей, отразить их динамику. Установить все ранее проводимые диагностические и лечебные мероприятия, их эффективность. Обсудить анамнез и поставить предварительный диагноз.

Анамнез жизни: Выяснить перенесенные заболевания, произведенные прививки, режим физических и психических нагрузок, наличие психотравмирующих ситуаций. Сделать выводы.

Объективное обследование: провести обследование всех систем и органов по общепринятой методике. Определить степень тяжести больного. При изучении локального статуса описать состояние живота, проекцию почек, мочевого пузыря, наружных половых органов, мошонки. Сделать выводы из полученных при объективном обследовании сведений и поставить клинический диагноз.

Дополнительные методы исследования: составить план обследования и проанализировать полученные результаты дополнительных методов исследования (лабораторных, УЗИ, рентгенологических, эндоскопических), поставить окончательный диагноз.

Диагноз и его обоснование: обоснование диагноза производится на основе анализа и сопоставления жалоб, анамнеза, данных дополнительных методов обследования.

Дифференциальный диагноз: проводится по конкретному больному с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.

Лечение: необходимо подробно обосновать предлагаемый план лечения, показания для хирургического, консервативного лечения.

Прогноз: оценить прогноз для жизни и ее качества.

17. 8. ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК

У детей наблюдаются закрытые повреждения почек; открытые встречаются редко. Причиной закрытых повреждений почек могут быть удары в живот и поясницу, падение с высоты, транспортная травма.

Травмирующие силы, легко смещая и придавливая почку к неподатливым отделам поясничной области, например к поперечным отросткам позвонков и ребер, вызывают ее повреждение. При этом степень повреждения почки не всегда пропорциональна силе травматического воздействия. Наиболее подвержены повреждениям аномально развитые

почки (удвоенная, подковообразная и т.д.) Различают проникающие и непроникающие повреждения почек. Проникающие характеризуются нарушением целостности чашечно-лоханочной системы, разрывом паренхимы, кровотечением, затёком мочи в околопочечное пространство. При непроникающих повреждениях капсула почки сохранена, и моча не проникает в окружающие почку ткани.

Клиника, диагностика. При травме почки клиническая картина выражается триадой симптомов: болью, гематурией, припухлостью в поясничной области. Боль – обычно тупая, ноющая, реже приступообразная в виде печёночной колики. Резкое усиление боли, как правило, связано с закупоркой мочеточника кровяным сгустком.

Гематурия – второй по частоте симптом повреждения почки. Она может быть различной по интенсивности: от микрогематурии до профузного почечного кровотечения. Длительность её существования – от нескольких часов до 1,5 недель. Возможна повторная гематурия, связанная с эрозией сосуда, отрывом тромба, инфарктом почки. При отрыве почечной ножки гематурия отсутствует, состояние больного резко ухудшается вследствие массивного кровотечения в забрюшинное пространство и развития шока.

Припухлость в поясничной области обусловлена наличием урогематомы и отёком клетчатки в результате травматического воздействия. Обычно она отмечается при тяжёлых разрывах почки. Припухлость редко образуется в первые сутки после травмы, чаще выявляется на 2-3 день. Позже гематома может распространиться по ретроперитонеальной клетчатке от диафрагмы до таза вдоль восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Сокращение брюшных и поясничных мышц на стороне травмы затрудняет её обнаружение. Наряду с этим раздражение брюшины, вызванное забрюшинной гематомой, проявляется болезненностью при пальпации передней брюшной стенки и поясничной области, иногда положительным симптомом Щёткина – Блюмберга. Характерен симптом Пастернацкого. Иногда наблюдается вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника. При инфицировании урогематомы появляется лихорадка, нарастает припухлость в области поясницы. Определяется локальная гиперемия и припухлость кожи. Лейкоцитоз, отмечаемый в первые часы после травмы, в случае присоединения инфекции значительно возрастает.

При подозрении на травму почки по срочным показаниям производят экскреторную урографию и УЗИ, которые выявляют характер и степень повреждения почки, состояние контралатерального органа, что весьма важно в случае необходимости операционного вмешательства. Однако в течение последних 10 лет специалисты рекомендуют выполнение компьютерной томографии с усилением (КТ), что позволяет более точно определить объем и характер повреждений, а также выделительную функцию почек. С появлением спиральной КТ диагностические возможности еще более возросли. Это обусловлено быстротой получения изображений почек и других органов и возможностью многомерной реконструкции. Полагают, что этот вид наиболее перспективен при оценке закрытой травмы почек, когда хирург рассматривает возможность консервативного метода лечения путем наблюдения за больным. Кроме того, спиральная КТ может быть использована в виде атравматической ангиографии почек, так как позволяет выявлять повреждения, как основной почечной артерии, так и ее ветвей.

Лечение: При непроникающих повреждениях почки назначают строгий постельный режим, гемостатичискую и антибиотикотерапию. Нарастание урогематомы и анемии требует неотложного вмешательства, которое заключается в удалении урогематомы и зашивания участков паренхимы: производят ушивание разрывов почки, наложение нефростомы и дренирование околопочечной клетчатки. При размозжении почки или отрыве ножки прибегают к нефрэктомии