ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Повреждение мочевого пузыря под влиянием внешнего воздействия – явление довольно редкое, значительно чаще (90%) оно встречается при переломах костей таза.

Для лучшего понимания диагностики и лечения повреждений мочевого пузыря целесообразно различать данные повреждения по механизму и типу повреждений:

a. забрюшинный разрыв мочевого пузыря, возникающий после тупой травмы, обычно вместе с переломами таза;

b. внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, возникающий после тупой травмы, обычно при наполненном мочевом пузыре;

c. смешанные разрывы мочевого пузыря. Симптомы повреждений мочевого пузыря довольно неспецифичные и могут включать гематурию, боль и тяжесть в надлобковой области. Возможность повреждения мочевого пузыря должна исключаться практически у всех пациентов, имеющих посттравматическую гематурию. Группа пациентов, у которых гематурия требует исследования мочевого пузыря, включает пациентов с тупой травмой живота, травмой таза. Макрогематурия присутствует в 95% случаев разрывов мочевого пузыря, встречающихся из-за тупой травмы при повреждениях мочевого пузыря, хотя даже микрогематурия может отсутствовать. При одновременном переломе костей таза диагностика повреждений мочевого пузыря, основанная на этих симптомах, может быть существенно затруднена и требует обязательного рентгенологического обследования.

Ретроградная цистография особенно значима для диагностики тяжести повреждений мочевого пузыря. Обычно выполняют рентгеновские снимки в передне-задней проекции для подтверждения (исключения) мочевых затеков. Для облегчения идентификации задних повреждений мочевого пузыря используются косые изображения. Необходимо выполнять рентгенограммы после опорожнения мочевого пузыря, так как при заполнении контрастом небольшие затеки могут маскироваться. Основным рентгенологическим симптомом, свидетельствующим о разрыве мочевого пузыря, является затек контрастного вещества за границу пузыря. А так как 10-29% больных могут иметь одновременное с мочевым пузырем повреждение уретры, целесообразно выполнение ретроградной уретрографии при малейшем подозрении.

Отношение специалистов к КТ при травмах мочевого пузыря неоднозначно: некоторые считают КТ высокоинформативным способом диагностики внутрибрюшинных повреждений, особенно в сочетании с цистографией, другие невысоко оценивают значимость КТ. Помощь в ранней диагностике внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря оказывают лапароцентез и лапароскопия, в том числе с введением в пузырь раствора индигокармина.

Сложности возникают при диагностике осложнений повреждения мочевого пузыря. Особенности строения околопузырной клетчатки, забрюшинных фасциальных пространств таят в себе возможность стремительного развития мочевых затеков, перитонита, мочевой инфильтрации, абсцессов и флегмон. Общая реакция организма на мочевую инфильтрацию бывает понижена или вовсе отсутствует, а местная реакция обнаруживается еще позднее. Развивающиеся затеки с переходом на флегмону в 13% формируют клиническую картину, имитирующую перитонит, что направляет диагностические поиски по ложному пути. При диагностике осложнений повреждений мочевого пузыря заслуживает внимания УЗИ. На эхограммах можно увидеть жидкость в брюшной полости, мочевые затеки, представленные в виде анэхогенных образований с неровными контурами. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря некоторые авторы рекомендуют определять уровень азотсодержащих веществ в сыворотке крови, повышение которых свидетельствует о развитии мочевого перитонита.

Лечение повреждений мочевого пузыря, несмотря на огромный опыт весьма неоднозначно. В отечественной литературе авторы предпочитают хирургическое лечение как альтернативное с обязательным дренированием по Буяльскому – Мак-Уортеру при внутрибрюшинных повреждениях. В то же время фактически все забрюшинные повреждения, по мнению ведущих зарубежных специалистов, могут вестись без операции при помощи 10-дневной катетеризации мочевого пузыря. А в случаях, когда лечение пациента требует оперативного вмешательства по поводу сочетанных повреждений, проведение восстановительной операции на мочевом пузыре должно тщательно взвешиваться.

Внутрибрюшинные повреждения, по единодушному мнению специалистов, почти всегда требуют хирургических вмешательств. Необнаруженные внутрибрюшинные повреждения чреваты тяжелыми осложнениями: перитонит и сепсис. Операции при внутрибрюшинном повреждении должны начинаться с чреспузырной передней цистостомии, которая позволяет визуально оценить мочевой пузырь. Ошибочно ушивать раневое отверстие экстравезикально. Иногда необходимо стентирование мочеточников, если повреждение локализуется проксимальнее устья мочеточников. Дренажи и надлобковая цистостома являются необходимым завершением хирургического лечения.

Специальных приемов требуют одновременные повреждения прямой кишки и мочевого пузыря. Любые повреждения в области треугольника или основания мочевого пузыря должны требовать ответа на вопрос относительно целостности прямой кишки. Хотя знание о наличии повреждения прямой кишки не изменяет тактики восстановления мочевого пузыря, тем не менее оно относится к категориям сложных повреждений, требующих особого внимания.