Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника



ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ




Читайте также:
  1. L Запрещена перевозка детей на багажнике.
  2. VI. Меры обеспечения безопасности детей на воде
  3. Агрегатные состояния вещества.
  4. Агрегатные состояния и термодинамические фазы
  5. Адиабатические изменения состояния в атмосфере
  6. Акты гражданского состояния
  7. Акты гражданского состояния
  8. Алгоритм проведения первичных реанимационных мероприятий у недоношенных детей, родившихся до завершения 32 недели беременности
  9. Анализ изменения энергетического состояния залежи.
  10. Анализ имущественного состояния компании

Анемии – патологические состояния, сопровождающиеся снижением уровня гемоглобина (Hb) и количества эритроцитов (RBC) в единице объема крови. Анемия диагностируется по критериям ВОЗ у детей до 5 лет при Hb менее 110 г/л, у детей старше 5 лет – при Hb менее 120 г/л, у подростков девочек - при Hb менее 120 г/л, у подростков мальчиков - при Hb менее 130 г/л.

RBC – менее объективный показатель анемии, чем Hb (при ЖДА снижается только в 20 % случаев), т.к не всегда коррелируют со степенью снижения Hb. На практике основным критерием анемии и степени ее тяжести является показатель гемоглобина.

Железодефицитная анемия (ЖДА)– приобретенное полиэтиологичное заболевание, сопровождающееся микроцитарной, гипохромной, норморегенераторной анемией, снижением сывороточного железа, ферритина, повышением ОЖСС вследствие дефицита железа в организме, в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических потерь, клиническими проявлениями которой являются сочетание анемического и сидеропенического синдромокомплексов.

Эпидемиология.Важнойчастотной характеристикой является тот факт, что ЖДА составляет 90% всех анемией детского возраста. Латентный дефицит железа регистрируется у каждого 2-го ребенка до 3-х лет жизни. В детской популяции распространенность дефицита железа у детей до 15 лет составляет 12-17%; у детей раннего возраста - 60-70%. По мнению экспертов ВОЗ, если распространенность ЖДА превышает 40%, проблема перестает быть медицинской и требует принятия решения на государственном уровне. Первый пик заболеваемости приходится на детей первых 2-х лет жизни, второй - на подростковый возраст. ЖДА чаще регистрируется в социально и экономически неблагополучных странах.

Этиология.Антенатальные причины дефицита железа у детей: 1. нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность; 2.фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения; 3. синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности; 4. недоношенность, многоплодие; 5. глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной.

Интранатальные причины: 1.фетоплацентарная трансфузия; 2. преждевременная или поздняя перевязка пуповины; 3. интранатальные кровотечения из-за травматических акушерских пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины.



Постнатальные причины: 1. алиментарный дефицит железа, вследствие несбалансированного питания;

2. повышенные потребности в железе у детей с бурными темпами роста;

3. нарушение кишечного всасывания, снижение абсорбции (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника, глистные инвазии);

4. повышенные потери железа при хронических кровотечениях (хроническая постгеморрагическая анемия);

5. инфекционно–воспалительные заболевания, сопровождающиеся торможением включения железа в гем, снижением выработки транспортного белка трансферрина, повышением утилизации железа в систему цитохромов и макрофагов, депрессией эритроидного ростка костного мозга (вирусемия, токсемия, бактериемия), что приводит к перераспределению железа и вскрывает латентный дефицит железа;

6. нарушение обмена железа на фоне эндокринной патологии и гормональных изменений (пре - и пубертатный гормональный дисбаланс, гипотиреоз, дисфункция яичников).

Патогенез. Метаболизм железа.Железо, содержащееся у человека, принято делить на гемовое, находящееся в связи с протопорфиринами, включающее в свою структуру гем, и негемовое, связанное с белками и другими органическими веществами.



Распределение железа в организме:

1. 70% общего количества железа в организме – гемовое, входит в состав гемопротеинов- гемоглобин, миоглобин, цитохромы, пероксидазы, каталазы.

2. Группа негемовых ферментов – ксантиноксидаза, НАД Н-дегидрогеназа, аконитаза. Эти железосодержащие ферменты локализуются в основном в митохондриях, играют важную роль в процессе окислительного фосфорилирования, транспорте электронов, их синтез зависит от обеспечения тканей железом.

3. Транспортная форма железа: трансферрин - переносящий 3-х валентное железо к эритроцитам костного мозга или в места депонирования, основное место синтеза трансферрина – клетки печени; лактоферрин – железосодержащий белок женского молока, способствует высокой степени абсорбции. Всасываемость железа из материнского молока составляет 48,8% (благодаря лактоферрину), из коровьего – только 19,5%.

4. Депонированное железо может находится в двух формах – ферритин (70%) и гемосидерин (30%).

Формирование запасов железа у новорожденного происходит в последний триместр беременности. Запасы железа при рождении составляют 250-300 мг.

Ежедневная физиологическая потребность детского организма в железе 0,5-1,2 мг/сут (всасывается только 10% алиментарного железа), у взрослого – 1,5-2 мг/сут.

Железосодержащий белок женского молока – лактоферрин, способствует высокой степени абсорбции. Всасываемость железа из материнского молока составляет 48,8% (благодаря лактоферрину), из коровьего – только 19,5%.

Всасывание железа. Процесс абсорбции железа до конца не изучен, происходит главным образом в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки. По поводу влияния валентности железа на его всасывание в ЖКТ нет однозначного мнения. В желудке желудочный сок и соляная кислота в какой-то мере способствуют восстановлению окисной формы (Fe+3) в закисную (Fe+2). В процессе пищеварения железо попадает в энтероцит двенадцатиперстной кишки. Определенная роль при всасывании железа принадлежит лигандам (соляная, аскорбиновая и янтарная кислоты) и специфическим белкам - ферроредуктазе, мобилферрину, интегрину, апоферритину под контролем градиента всасывания. В плазме железо связывается с белком переносчиком – трансферрином, который транспортирует железо преимущественно в костный мозг, где оно проникает в эритрокариоциты, а трансферрин возвращается в плазму. Железо попадает в митохондрии, где и происходит синтез гема. Экскреция железа с мочой и калом составляет 0,7 мг в сутки.



Железо лучше всасывается из мясных продуктов, содержащих гемовое железо, и значительно хуже из растительных, содержащих негемовое железо. Нутриенты, усиливающие всасывание железа: аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, сорбит, алкоголь; тормозящие всасывание: кальций, оксалаты, фосфаты, фетаты, танин.

Патогенез. Основным патогенетическим фактором является недостаток в организме железа (сидеропения) с последующим нарушением синтеза гемоглобина и уменьшением его содержания в эритроците. Развивается гипохромия эритроцитов со снижением цветового показателя. Значительно снижается содержание гемоглобина в эритроците (MCH). Нарушение образования гемоглобина приводит к уменьшению среднего объема эритроцитов (MCV), что сопровождается микроцитозом. Уменьшается средний диаметр эритроцитов, хотя встречаются эритроциты нормального размера и небольшое количество макроцитов, т.е. выражен анизоцитоз (RDW). В костном мозге выявляется эритроидная гиперплазия с преобладанием полихроматофильных или оксифильных нормобластов. Истощение запасов железа приводит к расстройству окислительно-восстановительных реакций в тканях, что обуславливает поражение кожи, слизистых оболочек, дистрофию ЖКТ, угнетение действия многих ферментов, содержащих железо.

Классификация ЖДА.По степени тяжести: легкая: 90 > Hb < 110 г/л; средней тяжести 70 > Hb < 89 г/л; тяжелая - Hb менее 70 г/л.

По стадиям железодефицитного состояния: прелатентный дефицит железа; латентный дефицит железа; манифестный дефицит - ЖДА.

Прелатентный дефицит железа характеризуется истощением его тканевых запасов. Уровень транспортного фонда железа и гемоглобин в пределах нормы. Клинические проявления отсутствуют.

Латентный дефицит железа характеризуется его дефицитом и уменьшением транспортного его фонда, без снижения гемоглобина и развития анемии. Характеризуется наличием сидеропенического синдромокомплекса.

Манифестный дефицит железа (ЖДА)– проявляется наличием анемического и сидеропенического синдромокомплексов.

Анамнез, клиника.При сбореанамнеза у детей с ЖДА необходимо выявить причины ее развития (см. «этиология»). Клиническая картина зависит от степени и стадии дефицита железа.

 

Табл. 1.72. Клинические проявления ЖДА

 

Сидеропенический синдромокомплекс (обусловлен снижением активности железосодержащих ферментов) Анемический синдромокомплекс (обусловлен развитием гипоксии)
Эпителиальный синдром – трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек полости рта и ЖКТ (сухость кожи, ломкость ногтей, койлонихии, атрофия слизистой носа, желудка, пищевода, глоссит, гингивит, стоматит). Извращение вкуса (пристрастие больного к глине, мелу, сырому мясу, тесту, пельменям и т.д.) и обоняния (пристрастие больного к резким запахам лака, краски, ацетона, выхлопных газов автомобиля и т.д.). Мышечная гипотония - ночное и дневное недержание мочи, императивные позывы при кашле, смехе. Мышечные боли в икроножных мышцах вследствие дефицита миоглобина. Астеновегетативный синдром – снижение когнитивных функций, замедление темпов выработки условных рефлексов, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, задержка интеллектуального развития, негативизм, эмоциональная неустойчивость, утомляемость, головные боли. Синдром вторичного иммунодефицита – частые ОРИ и кишечные инфекции (снижение содержания Т-лимфоцитов, неспецифических факторов защиты, секреторных иммуноглобулинов). Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек; Сердечно-сосудистые нарушения (головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке, одышка, обмороки, тахикардия).

Исследования.Анализы, подтверждающие наличие ЖДА: общий анализ крови, выполненный «ручным» методом с определением уровня цветового показателя, количества ретикулоцитов и морфологией эритроцитов; показатели гематологического анализатора: среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), средний объем эритроцитов (MCV), показатель анизоцитоза (RDW); биохимическое исследование крови: сывороточное железо (СЖ); сывороточный ферритин (СФ); общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС); латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС); коэффициент насыщения трансферрина (КНТ).

Исследования, уточняющие причины ЖДА: биохимическое исследование крови: фракции билирубина, АсАт, АлАт, ЛДГ (как показатели цитолиза), ЩФ, мочевина, креатинин; протеинограмма; копрограмма, кал на я/глист, реакция Грегерсена; ОАМ; УЗИ органов брюшной полости; эндоскопическое исследование (по показаниям); пункция костного мозга (по показаниям); консультации узких специалистов (по показаниям).

ДиагнозЖДА основывается на основании клинических проявлений заболевания и результатов лабораторных исследований.

Лабораторные исследования

Табл. 1.73.Лабораторные критерии железодефицитной анемии

Показатель Норма Латентный дефицит железа ЖДА
Гемоглобин (г/л): 6 мес. – 6лет 6-14 лет Пубертатный возраст: Мальчики Девочки   не ниже 110 не ниже 115- 120   не ниже 130 не ниже 120   не ниже 110 не ниже 115- 120   не ниже 130 не ниже 120   <110 <120     <130 <120
ЦП 0,85 – 1,05 0,85 – 1,05 <0,85
MCV (фл) 80 – 94 80 – 94 < 80
MCH (пг) 27 - 31 27 - 31 < 27
MCHC (г/л) 32 -36 32 -36 < 32
RDV (%) не более 14,5 >14,5 >14,5
Железо сыворотки (мкмоль/л) 10,6-33,6 <10,6 <10,6
ОЖСС (мкмоль/л) 40,6-62,5 > 63 > 63
ЛЖСС (мкмоль/л) не менее 47 > 47 > 47
Насыщение трансферрина железом (%)   не менее 17   ~ 17   < 17
Ферритин сыворотки (мкг/л) 30-36 < 30 < 30

Дифференциальный диагнозЖДАпроводится с: дефицитными анемиями (витамин В12- и фолиеводефицитными); наследственными (врожденными) гемолитическими анемиями (талассемия, наследственный микросфероцитоз); апластическими анемиями; сидеробластными (сидероахрестическими) анемиями (табл. 1.74).

 

Табл.1.74. Дифференциальный диагноз некоторых анемий

 

Показатели Железодефицитная анемия В12 и фолиеводефицитные анемии Талассемия
Эритроциты   Снижены Снижены Снижены
Снижение показателя соответствует степени тяжести
Гемоглобин   Снижен Снижен Снижен
Снижение показателя соответствует степени тяжести
Цветовой показатель Снижен Повышен Снижен
Ретикулоциты Норма Снижены Повышены
Морфология эритроцитов Анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромия эритроцитов Анизоцитоз, макроцитоз, базофильная зернистость эритроцитов, тельца Жоли, кольца Кебота   Мишеневидные эритроциты, анизоцитоз, микроциты, базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли, полихромазия
Тромбоциты Норма Снижены Норма
Лейкоциты Норма Снижены Норма
Лейкоцитарная формула Соответствует возрасту ребенка, возможен лейкоцитоз со сдвигом до нейтрофилов, миелоцитов, как показатель гуморальной активности процесса
Сывороточное железо Снижено Норма Повышено
ОЖСС Повышено Норма Норма или снижено
Сывороточный ферритин Снижен Норма Повышен
Уровень билирубина и его фракций Норма Норма или повышен за счет непрямой фракции Повышен за счет непрямой фракции
Анемический синдром Присутствует Присутствует Присутствует
Желтушный синдром Отсутствует Отсутствует Присутствует
Спленомегалия Нет Нет Есть
           

 

Лечение. Задачи 1-го этапа лечения: устранение причин лежащих в основе ЖДА; коррекция изменений, развившихся при дефиците железа; нормализация гемоглобина и начало формирования депо железа; задачи2-го этапа – формирование депо железа.

Схема лечения. Обязательные мероприятия: назначение препаратов железа.

Вспомогательное лечение: режим, диета, витаминотерапия в сочетании с микроэлементами.

При лечении ЖДАнеобходимо иметь в виду, что возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно. Терапия ЖДА должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального применения. Излечением от ЖДА считается преодоление тканевой сидеропении и восстановление запасов железа, а не достижение нормальной концентрации гемоглобина. Это должно быть доказано с помощью нормализации концентрации сывороточного ферритина. Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться строго по жизненным показаниям.

Режим – рациональная физическая нагрузка, длительное пребывание на свежем воздухе.

Диета. Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета, которая покрывает физиологическую потребность организма в элементарном железе (у детей раннего возраста в среднем 1 мг, у детей старшего возраста и у взрослых 1,5–2,5 мг.

При искусственном вскармливании целесообразно использовать обогащенные железом смеси (Беби, Нэнни, Фрисомел, Симилак с железом, Бебелак, Нутрилон и т. д.). Прикормы в этом случае вводятся на 1 месяц раньше, чем обычно.

Препараты железа назначаются внутрь или парентерально, предпочтение отдается пероральному методу введения, как наиболее физиологичному. Препараты железа делятся на 2 группы: а) ионные (Fe (II)) железосодержащие препараты (солевые соединения железа); б) неионные (Fe (III)), представленные гидроксид – полимальтозным и гидроксид-сахарозным комплексами (предпочтительны). Количество элементарного железа в препаратах различно.

 

Табл. 1.75.Препараты, прменяемые для лечения ЖДА и содержание в них элементарного железа.

Препараты (Fe (II)) (пероральные формы) Форма выпуска Содержание элементарного железа
Актиферрин Капсулы Капли Сироп 34,5 мг в капсуле 9,48 мг в 1 мл 34 мг в 1 мл
Ферроплекс Драже 10 мг в 1 драже
Тардиферон Таблетки 80 мг в 1 таблетке
Сорбифер Дурулес Таблетки 100 мг в 1 таблетке
Тотема Раствор для приема внутрь 5 мг в 1 мл
Фенюльс Капсулы 45 мг в 1 капсуле
Препараты (Fe (III))    
Феррум Лек Сироп Жевательные таблетки Раствор для в/м введения 10 мг в 1 мл 100 мг в 1 таблетке 50 мг в 1 мл
Мальтофер Сироп Жевательные таблетки Раствор для приема внутрь 10 мг в 1 мл 100 мг в 1 таблетке 50 мг в 1 мл
Мальтофер Фол Жевательные таблетки 100 мг в 1 таблетке
Венофер Раствор для в/в введения 100 мг в 1 мл

Табл. 1.76.Возрастные терапевтические дозы пероральных препаратов железа для лечения ЖДА у детей (ВОЗ, 1989)

Возраст ребенка Суточная доза элементарного железа
Солевые препараты железа
Дети до 3 лет 3 мг/кг
Дети старше 3 лет 45 -60 мг
Подростки До 120 мг
Препараты железа на основе ГПК трехвалетного железа
Любой возраст 5 мг/кг

Проблемы применения ионных солевых препаратов железа: возможность передозировки и даже отравлений вследствие неконтролируемого организмом всасывания; взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей; выраженный металлический привкус во рту; окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое; частый отказ пациентов отлечения (до 30-35% от начавших лечение), т.е. низкая комплаентность.

Свойства и преимущества препаратов железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса (ГПК) трехвалентного железа: высокая эффективность; высокая безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений; отсутствие потемнения десен и зубов; приятный вкус; отличная переносимость, определяющая высокую крмплаентность; отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания; наличие антиоксидантных свойств.

Длительность основного курса лечения препаратами железа составляет 6-10 недель (I этап купирующей терапии по Шабалову Н.П.) в зависимости от степени тяжести.

Продолжительность профилактического курса с целью создания депо железа в организме (II этап ферротерапии по Шабалову Н.П.) составляет:

- при анемии легкой степени 6-8 недель (1,5 -2 мес)

- при анемии средней степени тяжести 8-10 недель (2- 2,5 мес)

- при анемии тяжелой степени 10 – 12 недель (2,5 – 3 мес).

При латентном дефиците железа препараты железа используются только в половинной терапевтической дозе.

Парентеральный путь введения препаратов железа должен использоваться по строгим показаниям.

Парентеральные препараты железа в лечении ЖДА показаны:

1. при тяжелой форме ЖДА;

2. при непереносимости пероральных препаратов железа;

3. при резистентности к лечению пероральными ферропрепаратами в течение 3-х недель и более;

4. при наличии язвенной болезни или операций на ЖКТ, даже в анамнезе;

5. при анемии, ассоциированной с хроническими болезнями кишечника (неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит, болезнь Крона);

6. при хронической болезни почек в лечении и профилактике анемии в преддиализный и диализный периоды;

7. при проведении аутодонорства перед операцией;

8. при необходимости быстрого насыщения организма железом.

Расчет общего дефицита железа согласно стандартом оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями производят по формуле:

Общий дефицит железа (мг) = 0,24 × МТ (кг) × (Hb норма (г/л) – Hb больного (г/л)) + Депо железа (мг),гдеМТ– масса тела, 0,24– коэффициент, депо железау пациента менее 35 кг – 15 мг/кг, целевой Hb 130 г/л, более 35 кг – 500 мг, целевой Hb 150 г/л.

Зная общий дефицит железа в организме (мг) и количество железа в 1 ампуле препарата можно рассчитать необхлдимое количество ампул на курс лечения по формуле: количество ампул для введения = общий дефицит железа / кол-во железа в 1 ампуле (мг).

Расчет курсовой и суточной дозы препаратов для парентерального введения производят по формулам:

1. Курсовая доза железа в мг = МТ × (78-0,35× Hb), где МТ - масса тела (кг); Hb – гемоглобин ребенка (г/л).

2. Курсовая доза железа в мг(формула Лавкович)= 2/3 МТ× (100-Hb × 0,6), где МТ - масса тела (кг), Hb – гемоглобин ребенка (г/л), 0,6- коэффициент.

Курсовое количество инъекций определяется по формуле: количество инъекций = КДП : СДП, где КДП – курсовая доза препарата (мл), СДП – суточная доза препарата (мл).

При резком снижении уровня гемоглобина с заместительной целью показано переливание эритроцитарной массы (табл. 1.77).

 

Табл. 1.77.Критический уровень гемоглобина, при котором требуется гемотрансфузия по жизненным показаниям

Возраст, клиника Уровень гемоглобина (г/л) Расчет дозы эр. массы
1 сутки жизни < 130   10 -15 мл/кг
2-6 сутки жизни < 130
7-28 сутки жизни < 100
До 3 лет < 60
Детям старшего возраста < 40 -60 150 -250 мл

Критерии эффективности лечения препаратами железа:

1. появление ретикулоцитарного криза в гемограмме на 7-10 день лечения;

2. достоверный прирост гемоглобина через 3-4 недели (на 10 г/л по отношению к их исходным значениям);

3. полная нормализация клинико–лабораторных показателей к концу курса лечения (основного и профилактического).

Рефрактерность ЖДА к препаратам железа обусловлена или неадекватностью назначенной терапии или неверно установленным диагнозом.

Параллельно с препаратами железа показано назначение поливитаминов (мультитабс, юникап, ол-амин, санасол, биовиталь и т.д.) с микроэлементами (кобальт, марганец, медь, никель и т.д.) в жидких и таблетированных формах согласно возраста курсом 2-3 недели.


Дата добавления: 2014-11-13; просмотров: 11; Нарушение авторских прав







lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2021 год. (0.016 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты