История развития биоэтики

История биоэтики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в середине II тыс. до н. э. Так, ученик обязывался почитать своего учителя вплоть до личного самопожертвования, вести аскетический образ жизни, ставить нужды пациента выше своих личных интересов, должен был избавиться от всякого рода страстей: ненависти, корыстолюбия, хитрости; не позволять себе преступлений, хранить в тайне профессиональные секреты.

Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460 – около 370 гг. до н. э.), воззрения которого, изложены в книгах «Корпуса Гиппократа»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. В «Клятве» Гиппократ определил фундаментальные принципы традиционной медицинской этики, многие из которых являются актуальными и на сегодняшний день. В первой части сочинения древнегреческий врач подчеркивает, что отношение ученика, который обучается искусству врачевания, должно строиться на почтении и уважении к учителю. Вторая часть «Клятвы» посвящена отношению врача к больному. В ее основе лежат следующие идеи:

- воздержание от причинения всякого вреда и несправедливости по отношению к больному («Не навреди!»);

- запрет на использование смертельного средства, даже если об этом просит больной;

- запрет на аборт;

- воздержание от всего неправедного и пагубного, от интимных отношений с больными;

- забота о пользе больного;

- запрет разглашать врачебную тайну.

В других текстах Гиппократ отмечал, что врачу должны быть присущи трудолюбие, постоянное совершенствование в профессии, серьезность, приветливость, чуткость, приличный и опрятный вид. Анализируя идеи Гиппократа, необходимо учитывать социокультурный контекст, в котором они возникли. Тем не менее, основополагающим принципом медицинской профессии и на сегодняшний день остается принцип, заданный Гиппократом – «Не навреди!».

В эпоху Средневековья и Возрождения нравственные ориентиры медицинской профессии определялись христианскими ценностями – любовью к ближнему, состраданием, милосердием. Знаменитый врач эпохи Возрождения Парацельс(1493–1541) учил своих учеников: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь». Христианским мировоззрением был задан важнейший моральный принцип медицины – «Делай добро!».

Дальнейшее развитие врачебная этика получила в эпоху Нового времени. В это время происходит переосмысление значения медицины в обществе: целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Работы авторов этой эпохи, в особенности Т. Персиваля (1740–1804), отразили множество разных аспектов внутрипрофессиональных взаимоотношений в медицине. Т. Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента…, нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к другому врачу или хирургу». Что касается отношения к пациентам, то врач у Т. Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно».

Значение и необходимость медицинской этики отмечали русские и украинские врачи в XIX в. На основе клятвы Гиппократа в Российской империи было создано «Факультетское обещание» русских врачей. Идеи этики Гиппократа пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров. Он подчеркивал, что важнейшими ориентирами в деятельности врача должны быть бескорыстие, честность, терпение, внимание к нуждам больного, сохранение врачебной тайны, постоянное совершенствование своих знаний и навыков, уважение к коллегам. Ярким примером практической реализации принципов медицинской этики стала врачебная деятельность Ф.П. Гааза, известного своим афоризмом: «Спешите делать добро!». Этот замечательный врач все свои силы отдавал самым обездоленным – ссыльным, каторжанам, малоимущим, проявляя удивительное сострадание и милосердие по отношению к своим больным. Обсуждение проблем медицинской этики можно встретить в трудах многих русских врачей XIX в. – Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина, В.В. Вересаева.

Развитие медицинской этики в Советском Союзе во многом было обусловлено формированием новой политической идеологии и системы здравоохранения. Задача разработки новой медицинской этики, которая бы соответствовала изменившимся реалиям, не ставилась. Тем не менее, некоторые традиционные моральные проблемы медицины становились предметом дискуссий (проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной ошибки). В 20-е годы острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохранения Н.А. Семашко провозгласил курс на уничтожение врачебной тайны, которая понималась как пережиток буржуазной медицины. В этот период традиционную медицинскую этику было принято критиковать за обоснование и утверждение корпоративно-сословной буржуазной морали, связь с религиозной традицией, чуждой классовым интересам пролетариата. Поэтому вместо термина «медицинская этика» в советской медицине чаще употребляли термин «деонтология».

Под деонтологией понимали совокупность правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такого понимания может служить хирургическая деонтология Н.Н. Петрова, который в 40-е гг. в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделял следующие моральные правила, которыми должен руководствоваться хирург: хирургия для больных, а не больные для хирургии; делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека; для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после; идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного и др. Широкое обсуждение проблем деонтологии началось в 60-80-е гг. В 1971 г. был утвержден текст «Присяги врача Советского Союза», которую должны были принимать все выпускники медицинских ВУЗов.

Первое развернутое обсуждение проблем биоэтики состоялось в г. Нюрнберге в 1946 г. Это было связано с медицинскими исследованиями на людях, проводимыми немцами в годы Второй мировой войны. На Нюрнбергском процессе было предъявлено обвинение 23 немецким ученым-медикам. В их числе - личный врач Гитлера и глава Комиссариата здравоохранения и санитарии - К. Брандт, личный врач Гиммлера, президент немецкого Красного Креста К. Гебхард и др. Согласно приговору Трибунала, семи немецким медикам был вынесен приговор о высшей мере наказания. Именно тогда в Нюрнберге был создан первый международный документ по биоэтике, так называемый "Нюрнбергский кодекс", который регламентировал проведение научных исследований и экспериментов на людях. Принципы, изложенные в Кодексе, являлись не требованиями закона, а нормами морали и не носили обязательного характера. В Кодексе указывалось на необходимость при проведении экспериментов на людях придерживаться ряда этических критериев, таких как, добровольное согласие испытуемого, его дееспособность, информирование испытуемого о целях, методах и возможных последствиях предполагаемого эксперимента. Проводимый эксперимент должен приносить пользу обществу, которая не может быть достигнута другими методами исследования. Испытуемый должен быть избавлен от всех излишних физических и психических страданий и повреждений, а оборудование должно обеспечивать защиту испытуемых от отдаленной возможности ранения, инвалидности, смерти. Налагался запрет на проведение экспериментов, предполагающих смертельный исход для испытуемых. Оговаривалась возможность прекращения проведения эксперимента по желанию испытуемого.

Положения Кодекса содержали в себе перечень основных, базовых этических принципов проведения медицинских исследований на людях. Однако при всей важности первого в истории человечества международного кодекса такого рода, он не оказал существенного влияния на практику проведения медицинских экспериментов на людях в мирное время. Казалось, что принципы Кодекса носят скорее назидательный, а не прикладной характер и не имеют прямого отношения к повседневной практике медицинских исследований.

Исключительная роль в формировании философско-аналитической основы биоэтики принадлежит А. Швейцеру (1875–1965). В его этике «благоговения перед жизнью» нет разделения на более ценную и менее ценную жизнь, на высшее и низшее. Считая каждую форму жизни священной и неприкосновенной, А. Швейцер критиковал антропоцентричность и расширил библейскую заповедь «не убий» за узкие пределы межчеловеческих отношений. Он имел полное право сказать: «Моим аргументом является моя жизнь». Его вклад в развитие медицинской этики огромен и состоит в создании нового мышления, которое включает концепцию защиты окружающей среды. Новое мышление означало признание ответственности жителей нашей планеты за сохранение и продолжение жизни на Земле. Выживание возможно, если изменение менталитета будет опережать темпы технического прогресса; если уменьшится пропасть между бедными и богатыми; если снизятся расходы на вооружение, а экономический прогресс не будет сопровождаться разрушением и деградацией окружающей среды.

Этика А. Швейцера, которая характеризовалась универсализмом и глобальностью, была направлена на преодоление этого разрыва и поиск выхода из духовного кризиса XX века. Ученый видел причину идейного кризиса современности в противостоянии этики личности и этики общества. Согласно А. Швейцеру, всё разнообразие этических систем и этических мировоззрений можно было свести к двум основным типам: этика самоотречения и этика совершенствования. Этика самоотречения носила социально-утилитаристский характер и подразумевала, что каждый индивид должен был жертвовать собой ради других и общества в целом. Другой тип этики — этика самосовершенствования нравственной личности. Нравственная личность из-за различий в оценке понятия гуманности постоянно полемизировала с этикой общества и не могла беспрекословно ей подчиняться. А. Швейцер считал, что на первом месте должна была стоять этика нравственной личности, а этика общества могла быть нравственной только через признание индивидуальных этических ценностей.

В середине ХХ в. образовались международные организации – Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА), ВОЗ, ЮНЕСКО, Совет Европы, одной из целью которых стала разработка регламентирующих современную медицинскую науку и практику этических документов. Генеральной Ассамблеей ВМА были приняты Международная клятва врачей, Международный кодекс медицинской этики и др. документы.

Развитие биоэтики в Украине базировалось на со­временных мировых традициях, в основе ко­торых лежал многолетний опыт медицинской этики и врачебной деонтологии, которые препода­вались в университетах как этическая философия. В Киево-Могилянской академии существовали свои этические курсы. Это направление развивали из­вестные отечественные ученые-медики, такие как Н.Пирогов, В.Образцов, М.Стражеско, Ф.Яновский, О.Богомолец, Д.Заболотный и др. С 90-х годов XX в. Украина все больше принимала участие в международных на­учных проектах и клинических исследованиях, и это стимулировало внедрение этического контроля в соответ­ствии с требованиями международных организаций, членом которых стала Украина (Всемирной организации здравоохранения, Всемирной ассоциации врачей, Всемирной ассоциации психиатров, Организа­ции объединенных наций, Совета Европы).

В Фонде «Відродження» весной 2001 г. состоялась презентация всеукраинской общественной органи­зации «Украинская ассоциация по биоэтике» (УАБ), целью которой было распространение идей биоэтики в Украине, формирование демократических этико-правовых отношений в сферах охраны здоровья и экологии. Осенью того же года был проведен Первый Национальный конгресс по биоэтике, и при Каби­нете Министров Украины была создана Комиссия по вопросам биоэтики (2001–2005 гг.), перед которой были поставлены более широкие задачи: 1) формирование основных этических принципов регу­лирования отношений, которые возникают в процессе разработки, внедрения и использования результатов научной, клинической, практической деятельности; 2) подготовка рекомендаций относительно механизма гарантирования гражданам Украины лич­ных прав и свободы, уважения к человеческому достоин­ству, телесной, психической и духовной целостности; 3) способствование участию Украины в международном сотрудничестве по биоэтическим вопросам.

Одновременно с этим начали работать Центральная комис­сия по вопросам биоэтики МЗ Украины, Комитет по биоэтике при Президиуме АМН Украины, стали соз­даваться локальные комитеты и комиссии по биоэтике при лечебных учреждениях. С 2007 г. функцию национального органа берет на себя Комитет по вопросам биоэтики при Президиуме НАН Украины. С июля 2012 года полномочия Центральной этической комиссии были переданы в Локальные этические комитеты.

В 2004–2006 гг. Украина участвовала в разработке и внедрении стандартов на основе доказательной медицины (в рамках европейского проекта о помощи развития системы медицинских стандартов). Постепенно увеличивался список медицинских и научных учреждений, которым было разрешено проводить клини­ческие испытания лекарственных средств и другие биомедицинские научные исследования.

Регулирование биомедицинских исследований и этической экспертизы их проведения в Украине ба­зировалась на следующих основных международных документах: Хельсинская декларация (1964); Евро­пейская конвенция о защите позвоночных животных, которые используются для экспериментальных и других научных целей (1986); Надлежащая лабораторная практика, GLP (1987); Конвенция Совета Европы о правах человека и биомедицине (1997); Надлежащая клиническая практика, GCP (1997); Всеобщая декла­рация о геноме человека и правах человека (1997); Рекомендации комитетам по биоэтике, которые прово­дят экспертизу биомедицинских исследований (2002); Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека (2005) и др.

Для того чтобы обеспе­чить внедрение биоэтических принципов в практику, необходимо было иметь надлежащую правовую базу, которая не только декларировала бы принципы, но и предусматривала механизмы контроля их осуществления. В Украине правовая регламентация клинических исследований и работы с экспериментальными животными была введена от­носительно недавно и, хотя на данный момент проводится большая работа в этом направлении, вопрос остается открытым и на практике фактически зависит от знаний и нравственной позиции самих исследователей.

Нравственными основаниями врачевания являются общечеловеческие моральные ценности, принципы и нормы. К высшим моральным ценностям, которые задают предельно общие ориентиры медицинской профессии можно отнести – добро, сострадание, милосердие, свободу, долг, совесть, справедливость и др. В контексте биоэтического знания особое значение приобретает жизнь как ценность и цель врачевания.

Добро и зло являются центральными категориями этического знания. Они выступают критериями разграничения нравственного и безнравственного в любой деятельности человека, в том числе в медицине. В понятии добра отражаются наиболее обобщенные и устойчивые представления о благе и поступках человека, которые предполагают духовное возвышение и нравственное совершенство. В медицине в самом общем виде добро направляет врача на сохранение жизни и здоровья человека. Будучи высшей ценностью и нравственным ориентиром, добро абсолютно и едино. В реальной же жизни добро реализуется в многообразии поступков и явлений и проявляется через борьбу со злом и пороком.

В современной медицинской практике часто встречаются ситуации морального выбора между добром и злом, «меньшим» и «большим» злом. Осуществление морального выбора невозможно вне нравственной свободы – способности человека к самоопределению, автономии и волеизъявлению. В медицине нравственная свобода врача дает ему возможность предпринимать решительные действия, направленные на помощь больному, открывать и применять новые знания и методы в медицине, давать своим действиям нравственную оценку и т.д. Реализация свободы тесно связана с моральной ответственностью, т. е. способностью личности отвечать за совершенные поступки и действия.

Врач, как правило, имеет дело с пациентом, который в силу своего состояния испытывает физические или душевные страдания. Поэтому особое значение в медицинской профессии приобретают ценности сострадания и милосердия, которые предполагают сочувствие, сопереживание другому человеку, соединенные с желанием ему помочь, доброжелательность, заботу, любовь к ближнему. Им противоположны равнодушие, жестокосердие, злонамеренность, враждебность, насилие.