ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит (ХГ) – широко распространенное заболевание. Статистические исследования показывают, что примерно 50% , а по некоторым данным и больше, трудоспособного населения развитых стран страдает ХГ. Известно, что распространенность ХГ зависит от расовой принадлежности, места проживания людей, возраста.

Определение. Применение эндоскопии и гистологических исследований биоптатов позволили сформулировать современные представления о гастрите. Много спорного, но, пожалуй, более устойчиво его определение - воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ) в ответ на ее повреждение. Это относится ко всем разновидностям гастритов - острым, хроническим, специальным формам. Определение ХГ более конкретно, это хроническое воспаление СОЖ, проявляющееся нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка (гастрин, гистамин, гастромукопротеин и др.).

ХГ – клинико-морфологическое понятие. Определяющим для него являются морфологические изменения, т.к. нередко так называемые «гастритические» жалобы являются следствие функциональных нарушений желудка (функциональная неязвенная диспепсия).

Практическая значимость ХГ определяется не столько его клиническими проявлениями, сколько его ролью как предшественника развития более тяжелых поражений органов пищеварения вообще и желудка, в частности. ХГ одинаково часто встречается как самостоятельное заболевание, так и сопутствует многим заболеваниям пищеварительной системы и других систем.

Этиология и патогенез. В течение многих лет различные экзогенные факторы рассматривались в качестве этиологических. С древнейших времен возникновение ХГ пытались связать с нарушениями питания (систематическая травматизация СОЖ плохо измельченной, недоваренной, грубой пищей). В поддержку этого мнения многие исследовали состояние желудка у лиц, профессия которых не позволяла питаться регулярно, лиц с плохим состоянием жевательного аппарата. Однако, еще в 1937 г. на высоком методическом уровне (эндоскопия, биопсия) было показано отсутствие разницы в частоте ХГ у лиц с нормальным и плохим жевательным аппаратом. Не подтвердились данные о роли специй, пряностей, а также кофе.

Известно, что такие витамины как ретинол, рибофлавин, ниацин имеют большое значение для поддержания нормальной структуры СОЖ. Однако до настоящего времени нет убедительных данных, подтвержденных морфологически, об этиологической роли дефицита в продуктах питания различных витаминов и микроэлементов.

Глубоко изучали роль алкоголя, применяя разные подходы к исследованию. Точка зрения менялась. В настоящее время алкоголь считают одним из этиологических факторов.

Роль курения. В 1944 г. было показано, что у заядлых курильщиков в 44 % случаев встречается атрофический ХГ, нормальная слизистая отмечена только у 8%. У умеренно курящих превалирует нормальная СОЖ и поверхностный гастрит. Однако, современные тщательные морфологические исследования с учетом возраста не подтвердили этиологической роли курения.

Профессиональные вредности. Есть данные об увеличении частоты ХГ у лиц, контактироваших с никелем, хромом, кадмием, свинцом и бензолом. Однако, при этом не было морфологической верификации, поэтому данные нуждаются в проверке.

Помимо упомянутых экзогенных факторов следует обратиться к роли эндогенных факторов. Это возраст, наследственная предрасположенность, ряд заболеваний, сопровождающихся метаболическими нарушениями, а также расстройствами нейро-гуморальной регуляции деятельности желудка.

В настоящее время этиология ХГ рассматривается очень конкретно, направленно, с точки зрения факторов, вызывающих заболевание. По-видимому, описанные выше экзогенные и эндогенные факторы следует отнести к разряду предрасполагающих.

Наиболее частой формой ХГ является ХГ В (бактериальный), связанный (ассоциированный) с инфекцией – 70% всех ХГ. В 1983 г. австралийские исследователи Маршалл и Варрен независимо друг от друга обнаружили, что у больных хроническим антральным гастритом часто выявляется микроорганизм, напоминающий кампилобактер, не патогенный микроорганизм, обнаруженный в желудке. Он был назван Helicobacter pylori (НР). Как было показано в большом числе исследований, он обнаруживается в нормальной СОЖ в 5%. Не ясно, чем это обусловлено, наблюдения за этой группой лиц продолжаются. Этот вид ХГ был назван В (bacterial). Предположение о чисто инфекционной природе этого гастрита потребовало научных подходов, соответствующих постулатам Коха:

1. Микроорганизм всегда обнаруживается у больного. Да, у 98-100% ХГВ. При этом оказалось, что НР способен к адгезии исключительно к желудочному эпителию независимо от того, где он находится (метаплазия – дуоденум, прямая кишка), он вызывает в желудочном эпителии стереотипные изменения.

2. Возбудителя можно взять от больного и культивировать. Да, начиная с 1985 г. такие посевы с биоптатов производятся для идентификации возбудителя.

3. Можно заразить здорового. Это доказал сам Барри Маршалл. Он принял внутрь суспензию чистой культуры НР, полученной из биоптата больного 66 лет с активным ХГВ. В первые часы кратковременно наблюдалась усиленная перистальтика кишечника. На 7-ой день появилось чувство переполнения в эпигастральной области после еды, голодные боли. На 10-й день при биопсии выявлены все морфологические признаки хронического активного гастрита В в антральном отделе. Важным доказательством является тот факт, что санация от НР приводит к выздоровлению, в ряде случаев наблюдается регресс морфологических изменении, вплоть до исчезновения атрофии. Тогда повторное обострение заболевания можно рассматривать как реинфекцию.

Открытие Маршалла и Варрена отмечено Нобелевской премией в 2006 г.

Инфекция НР широко распространена в мире, нет ни одной страны, где бы она не обнаруживалась. В целом без учета возраста число инфицированных составляет около 36%, в группе старше 40 лет уже 50%. Такие показатели характерны для хронических, длительно персистирующих инфекций, источником которых является больной человек. Велика распространенность инфекции в замкнутых коллективах (воинские, дома-интернаты и др.). Есть расовые различия, так во Франции НР выявляется у 36% доноров в возрасте 60 лет, а в Алжире и Вьетнаме – у 80-90%. Во Франции инфекция НР отмечена у единичных детей, а в Африке инфицированность детей достигает 100%. В нашей стране есть данные по Сибири, население которой инфицировано на 94%.

Способы заражения – фекально-оральный, оро-оральный (НР может находиться в зубных промежутках), контактный. Высока инфицированность внутри семьи, здесь могут быть разные формы НР-инфекции – ХГ, ЯБ, дуоденит с желудочной метаплазией. Часто инфекция НР наблюдается у эндоскопистов, гастроэнтерологов. Есть мнение, что НР могут переносить домашние животные (собаки). Важнейшее значение для профилактики распространения микроорганизма имеет правильная стерилизации эндоскопической аппаратуры.

Что такое НР? Это Грам(-) спиралевидная или изогнутая бактерия с высокой ферментативной активностью (уреазной, каталазной, оксидазной, фосфолипазной). Наличие у нее ресничек с 4 жгутиками на одном конце позволяет хорошо передвигаться в вязкой среде. НР обнаруживается в слое слизи, либо под ним на эпителиальных клетках или между ними, иногда в глубине желез. Благодаря уреазной активности НР защищен от соляной кислоты. Кроме того, внутри слоя слизи рН близка к 0. НР преодолевают слой слизи, благодаря форме и жгутикам, а также фосфолипазной активности (фосфолипазы А и С), которая повреждает не только гидрофобный слой, в состав которого входят фосфолипиды, но и мембраны поверхностного эпителия. В участках, расположения НР отмечено снижение вязкости муцина, важного элемента защитного слизистого барьера, затрудняющего обратный ток водородных ионов. НР способен к адгезии на эпителиоцитах, что обеспечивают адгезины и особый фактор колонизации, которые реагируют со специфическими гликолипидами и гликопротеинами СОЖ. Можно предположить, что избирательность поражения антрального отдела связана с наличием подобных рецепторов для адгезии бактерии. Адгезины позволяют НР плотно прилипать к поверхностному эпителию, после этого НР вызывает полимеризацию актина мембран эпителия и генерацию особой клеточной структуры, названной «пьедестал прилипания». В этих участках токсины, ферменты и метаболиты НР действуют на клетку. Ультраструктурные изменения эпителия наблюдаются даже и при отсутствии непосредственного контакта – «дистантный» эффект токсических веществ.

Эпителий, на котором лежат НР, несколько уплощен, мукоида в нем меньше, чем в норме. Часто наблюдается инфильтрация СО полиморфноядерными лейкоцитами в зоне ямочного эпителия, это свидетельство активности воспалительного процесса. Характерна лимфоплазматическая инфильтрация собственной пластинки.

Повреждение эпителия связано с:

1) уреазной активностью. Уреаза метаболизирует мочевину с выделением аммиака и СО₂. Аммиак создает щелочное окружение, защищая бактерию от воздействия кислого желудочного содержимого. Кроме того, соединение аммиака с гидрохлорной кислотой, генерируемой лейкоцитами, приводит к образованию цитотоксичных продуктов (гидроксиамина и монохлорамина).

2) цитотоксинами, которые вырабатывает НР (они найдены не во всех штаммах, а в «ульцерогенных», геном их отличен от «неульцерогенных»).

3) воздействием нейтрофилов и медиаторов воспаления

Как меняется секреция? Аммиак нарушает систему обратной связи в регуляции секреции соляной кислоты. В норме выработка гастрина тормозится при достаточном «закислении» среды желудка. Ощелачивание ведет к активации гастринпродуцирующих клеток и стимуляции выработки соляной кислоты париетальными клетками. Аммиак подает ложный «сигнал» G-клеткам антрального отдела. Конечным результатом является почти непрерывная секреция соляной кислоты (риск ЯБ).

Описано также проникновение НР в париетальные клетки, что может приводить к гипохлоргидрии. Они попадают через внутриклеточные каналы, соединяющиеся с просветом желез, при этом НР идут против тока соляной кислоты, защищаясь уреазной активностью. Не исключено, что под влиянием уреазы, которая, как известно, повреждает межклеточные контакты, усиливается обратный ток и снижается кислотность в просвете желез, этому способствует также аммиак. Есть наблюдения, что НР проникает и в собственную пластинку слизистой оболочки желудка (СОЖ) и в подслизистый слой.

У больных геликобактерным гастритом развивается ряд местных и общих иммунологических реакций. Первыми на НР реагируют макрофаги и лейкоциты. Они активно мигрируют в слизистую оболочку и поглощают НР. В результате «расчленения» бактериальной клетки на отдельные антигены они контактируют с В-лимфоцитами, обеспечивая их бласттрансформацию в плазматические клетки с образованием иммуноглобулина А. В этом известную роль играют Т-хелперы. В процессе образования антител и при фагоцитозе выделяется огромное количество цитокинов, которые взаимно стимулируют участников воспалительной реакции. Отмечена фиксация комплемента сыворотки, высокие титры гемагглютинации и бактериальной агглютинации, высокие титры комплементсвязывающих антител иммуноглобулинов А и G. В слизистой оболочке желудка усилена продукция, главным образом, иммуноглобулина А, обладающего способностью предотвращать адгезию микроорганизмов, блокируя рецепторы, с помощью которых НР прикрепляются к эпителиоцитам. Отложение иммуноглобулинов А и М коррелирует с активностью ХГ. Иммуноглобулины М и G , активируя хемотаксин С 5а, способствуют развитию нейтрофильной реакции, увеличивается инфильтрация и плазматическими клетками.

Антитела против НР поступают в кровяное русло и в подслизистый слой желудка, где связываются с бактериальными клетками, блокируя токсины НР и способствуя их гибели. Может установиться динамическое равновесие между популяцией НР и факторами естественной защиты. При ХГ это равновесие является неустойчивым. Активность воспаления может возрасти при неблагоприятных факторах как внешней, так и внутренней среды. При неблагоприятных условиях для НР он может переходить в кокковую форму, которая характеризуется утратой многих поверхностных антигенов, жгутиков, но не уреазной активности. Эта форма менее уязвима как для антител, так и для лекарственных средств. Затем НР снова может перейти в спиралевидную форму. В этой форме он способен образовывать цитотоксины – вакуолизирующий и СаGа- токсин, под влиянием которого СОЖ может подвергаться некротизирующим воздействиям с образованием эрозий и язв. Если штамм не способен продуцировать вакуолизирующий цитотоксин, то вероятность изъязвления СО ничтожно мала. В этих случаях ХГ сохраняет активную форму пожизненно или до полутора десятка лет. Затем он преобразуется в пангастрит с атофией желез.

Тем не менее НР самостоятельно не исчезает, по-видимому, это связано с высокой подвижностью микроорганизмов, перемещением их в другие, «незащищенные» участки. Это очень устойчивые бактерии, вырабатывают супероксидисмутазу и каталазу, которые ингибируют бактерицидный эффект нейтрофилов, фагоцитоз НР наблюдается редко. НР, поглощенные нейтрофилами, окружены цитоплазматической мембраной, и лизосомальная реакция при этом не наблюдается.

Итак, длительная персистенция НР ведет к постоянному повреждению эпителия. В ответ на это активизируется пролиферация и миграция эпителиоцитов. В норме клетки из герминативной зоны (дно ямок, шейки желез) перемещаются в функциональную, при этом они дифференцируются и приобретают свойства зрелых. После завершения своего цикла клетки СОЖ отторгаются или фагоцитируются соседними эпителиоцитами. При ХГ это физиологическое явление становится патологическим: усиленно пролиферирующий эпителий не подвергается полному созреванию, отсюда неполноценность его функций. Преобладание процессов пролиферации над процессами дифференциации – определяющий фактор в морфогенезе ХГ. Пролиферация усиливается не только за счет кейлонового механизма (отторжение клеток), но и за счет повреждения НР межклеточных контактов и снижения контактного торможения. Как ни пародоксально, клетки при ХГ В не стареют, а омолаживаются, они быстрее гибнут и лишены своих специфических признаков (теряют способность вырабатывать соляную кислоту, ГИГ и др.). Они как бы приобретают черты «злокачественности».

Эволюция ХГ В различна в зависимости от условий. В развивающихся странах у 50% детей до 5 лет уже имеется пангастрит, через 20 лет он приводит к атрофии фундального отдела, кишечной метаплазии и раку у ряда больных. В развитых странах НР находят у 10% населения в возрасте до 20 лет, к 60 годам инфицированность достигает 50%, а гастрит при этом антральный. Борьба с НР – профилактика рака и лимфомы желудка (в ряде случаев лечение лимфомы).

Следующий вариант ХГ – аутоиммунный (А), 15-18%. Это атрофический гастрит тела желудка и дна (фундальный гастрит). Уже в середине прошлого века находили связь между атрофическим гастритом с гипохлоргидрией и В₁₂-дефцитной анемией. Это было подтверждено позднее при гистологическом исследовании СОЖ у больных с В₁₂ –дефицитной анемией: из 100 больных у 40 обнаружен атрофический гастрит фундального отдела желудка. Сейчас ясно, что В₁₂ –дефицитная анемия не всегда связана с патологией желудка, но, как показали дальнейшие исследования, у ближайших кровных родственников больных этой разновидностью анемии на фоне ХГ также обнаруживали гастрит тела желудка, который начинался в раннем возрасте и быстро прогрессировал. Было высказано предположение о наличии генетического фактора, который наследуется по аутосомно-доминантному типу и отвечает за быстрое прогрессирование гастрита тела желудка. Ежегодный риск перехода гастрита тела желудка с умеренной атрофией в гастрит с выраженной атрофией в 20 раз больше, чем в случайной популяции. Как правило, ближайшие родственники больных с В₁₂-дефицитной анемией страдают ХГ без анемии. Когда у больных В₁₂-дефицитной анемией на фона ХГ обнаружили антитела к внутреннему фактору Кастла, блокирующие его связывание с витаминов В₁₂, и антитела к липопротеину ворсинок секреторных канальцев париетальных клеток, то вопрос об аутоиммунной природе этого варианта ХГ был решен. В ряде случаев имеются антипариетальные антитела, а к внутреннему фактору Кастла нет, тогда нет анемии. Нередко В₁₂–дефицитная анемия и ХГ тела желудка сочетаются с другими заболеваниями аутоиммунного генеза (зоб Хашимото, сахарный диабет 1 типа, витилиго, гипогаммаглобулинемия и др.). У 30% больных ХГ выявлены также антитела против протонной помпы эпителиоцитов, что также способствует развитию гипо- и ахлоргидрии. Не исключено, что гастрит может быть инициирован какими-либо факторами внешней среды, а затем в его патогенез включаются аутоиммунные факторы, которые у генетически детерминированных пациентов ведут к прогрессированию и закреплению заболевания. Таким образом, в фундальном отделе желудка развивается тяжелый атрофический гастрит с прогрессирующей утратой СОЖ специализированных желез и замещением их псевдопилорическими железами и кишечным эпителием. Антральный отдел сохраняет свое строение (отличие от ХГ В).

Третий этиологический фактор ХГ связан с травматизацией СОЖ желчью (желчные кислоты), он занимает около 5%. Этот гастрит называют ХГ С (химический). В наиболее типичных случаях это рефлюкс-гастрит после резекции желудка (встречается примерно у 35% оперированных). В то же время при ЭГДС дуодено-гастральный рефлюкс не редок, но при исходно нормальной СОЖ он обычно не вызывает гастрит. Возникновение ХГ С после резекции желудка, повидимому, зависит от состояния СОЖ до операции. В настоящее время есть тенденция относить к ХГ С и гастриты при дуодено-гастральном рефлюксе без предшествующего оперативного лечения.

Четвертый вариант ХГ составляет около 10%, это гастриты, обусловленные воздействием нестероидных противовоспалительных препаратов(НПВП). Действительно, имеются данные, что у 85% больных, применявших НПВП в средних дозах, наблюдаются эрозивно-геморрагические изменения желудка. В связи с общностью морфологических проявлений ряд авторов объединяет этот гастрит с «химическим» (С).

Классификация.В 1990 г. была принята Сиднейская классификация гастритов. В ней выделяются типы гастритов – острый, хронический, особые формы (гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный, гипертрофический, реактивный). По топографии различают гастрит антрума, тела, пангастрит. По морфологии выделяют следующие признаки – воспаление, активность, атрофию, кишечную метаплазию (предраковое сосотояние), наличие НР. По этиологии – микробная (НР), немикробная (аутоимунная, алкогольная, химические агенты, НПВП), неизвестные факторы. Особые типы: лимфоцитарный с выраженной инфильтрацией эпителия, в собственной пластинке она не выражена, при ЭГДС обнаруживают утолщенные складки, узелки, эрозии. Этиология и патогенез не ясны. Предполагают иммунную реакцию на какие-то воздействия (НР или пищевой антиген, глютен). Эозинофильный гастрит– этиология не ясна, нередко сочетается с бронхиальной астмой, аллергией. Гранулематозный – наблюдается при болезни Крона, саркоидозе, микозах, туберкулезе и др. Гипертрофический – толщина СОЖ более 1,5 мм (норма 0,4-1,5 мм), гигантский гипертрофический – болезнь Менентрие. Морфологически выделяют поверхностный, атрофический, активный – инфильтрация полиморфноядерными нейтрофилами. По функциональному признаку выделяют гастриты с нормальной, повышенной и сниженной умеренно и резко (ахлоргидрия) секрецией. По течению различают фазу обострения и ремиссии.

В 1994-96 г.г. классификация была несколько модифицирована в Хьюстоне.

Клиническая картина. Определяется характером секреции. Соответственно этому выделяют признаки гипоацидного и гиперацидного синдромов с характерными особенностями болевого синдрома, желудочной и кишечной диспепсии (см. выше). Общее состояние существенно не меняется, похудание не типично. Бывает астено-невротический синдром. Осмотр больного может не выявить никаких отклонений от нормы. Изредка возможно похудание, признаки гиповитаминоза – «заеды», кровоточивость десен, ломкость ногтей, выпадение волос (у больных с пангастритом). Язык обложен, живот умеренно вздут, определяется разлитая болезненность в эпигастрии или локально в пилородуоденальной зоне.

Могут быть признаки железо- или В₁₂ –дефицитной анемии.

Диагностика. (Исследование желудочной секреции рассмотрено выше). Основной диагностический метод – ЭГДС, с множественной биопсией (4-6 биоптатов по малой и большой кривизне, из антрального отдела, тела, угла желудка). Эндоскопист описывает поверхностный гастрит, эритематозный, экссудативный, атрофический, эрозивный, полипозный, геморрагический и др. Гистологическое исследование выявляет признаки активности (выделены 3 степени). О воспалении свидетельствует обнаружение лимфоплазмоцитарной инфильтрации в собственной пластинке СОЖ. Гистологическое исследование подтверждает также наличие атрофии, метаплазии, инфицирование НР, морфологические признаки особых форм ХГ.

Рентгеноскопия желудка применяется для дифференциального диагноза с другими заболеваниями желудка, но не для верификации диагноза хронического гастрита, поскольку аутопластика СОЖ при рентгеноскопии дает ложное представление о состояние СОЖ, в специализированных клиниках иногда изучают микрорельеф СОЖ.

Выявление НР. Для этой цели используют посев с биоптата, мазок-отпечаток с окраской, гистологический препарат с определенной окраской биоптата, экспресс методы (Clo, Campy – тест и др., основанные на выявлении уреазной активности в биоптате). Радионуклидные методы диагностики наиболее чувствительные, но и дороги. Определение антител – ИФА, можно исследовать классы и подклассы иммуноглобулинов, неинвазивный метод, однако не позволяющий отличить активный процесс от неактивного, в том числе излеченного. Определение антигенов НР в кале методом ПЦР - наиболее точный и удобный метод, но не нашедший еще широкого применения в практической медицине.

Клинический анализ крови позволяет выявить анемию, железодефицитную или В₁₂ дефицитную.

Лечение. Диета – в период обострения назначают стол 1, затем 2 при ХГ А и 1 при ХГ В. Лечение ХГ А – при болях – прокинетики и спазмолитики, обволакивающие, вяжущие, подорожник, плантаглюцид, травы. Заместительная терапия – соляная кислота, желудочный сок, ферменты. Препараты кальция, эуфиллин, инсулин. Для улучшения микроциркуляции и трофики – никотиновая кислота, витамины, метилурацил, анаболические гормоны, солкосерил. При необходимости – витамин В₁₂, , препараты железа.

Лечение ХГВ проводится по правилам лечения язвенной болезни с локализацией в луковице 12-перстной кишки. См. раздел по язвенной болезни.

В лечении ХГ широко используются растительные препараты, например, подорожник при атрофических гастритах, санаторно-курортное лечение.

Больные ХГ должны находиться на диспансерном наблюдении с учетом того, что эта патология предрасполагает предрасполагает к развитию язвенной болезни и рака желудка.