Рефрактерная к лечению и злокачественная АГ

Критерием рефрактерности АГ является снижение САД менее чем на 15% и ДАД менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз трех и более антигипертензивных препаратов.

Отсутствие адекватного контроля АД более чем у ²/₃ пациентов обусловлено несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления - избыточное потребление поваренной соли. Причиной истинной рефрактерности к лечению часто бывает перегрузка объемом, связанная с неадекватной диуретической терапией.

Истинная рефрактерная к лечению АГ чаще наблюдается при паренхиматозных заболеваниях почек, реже - при гипертонической болезни. Отсутствие желаемого гипотензивного эффекта у некоторых больных с реноваскулярной гипертонией и опухолями коркового или мозгового слоя надпочечников не следует расценивать в качестве истинной рефрактерности к лечению, так как проведение соответствующего оперативного вмешательства улучшает возможности контроля за уровнем АД, а в ряде случаев приводит к полной его нормализации.

Критериями диагностики злокачественной АГ (первичной или любой формы вторичной АГ) являются повышение АД до 220/130 мм рт.ст. и выше в сочетании с ретинопатией III-IV степени по Кейту-Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считают обязательным, учитывая ее травматичность и отсутствие полного соответствия между морфологическими изменениями в почках, сетчатке и головном мозге.

Из всех случаев выявления злокачественной АГ 40% приходятся на долю больных с феохромоцитомой, 30% - больных реноваскулярной гипертонией, 12% - больных с первичным альдостеронизмом, 10% - больных с паренхиматозными заболеваниями почек, 2% - пациентов с гипертонической болезнью, 6% - на долю больных с остальными формами симптоматической АГ (склеродермия, узелковый периартериит, опухоли почек и др.). Особенно часто злокачественную АГ выявляют у пациентов с сочетанными формами АГ и при множественной эмболии мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами (у 50% таких больных).

У большинства больных со злокачественной АГ выявляют гипертрофию миокарда, нарушения ритма сердца, предрасположенность к фибрилляции желудочков, инфаркты миокарда и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, сердечную недостаточность, протеинурию, почечную недостаточность. Однако эти клинические проявления не относятся к определяющим при установлении диагноза злокачественной АГ.

Тактика лечения больных с рефрактерной к лечению и злокачественной АГ во многом сходная. Обязательно одновременное назначение этим больным комбинации из 3-5 антигипертензивных препаратов в достаточно высоких дозах: ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, b-блокаторов, диуретиков, а в ряде случаев также агонистов a₂- или имидазолиновых рецепторов, блокаторов рецепторов ангиотензина II, a₁-блокаторов. При отсутствии адекватного антигипертензивного эффекта на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий нитропруссида натрия (3-5 инфузий), простагландина Е₂ (2-3 инфузии) или применяют экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, гемосорбцию, ультрафильтрацию (при застойной сердечной недостаточности), иммуносорбцию (при выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при повышении уровня креатинина в крови до 150-180 мкмоль/л).

С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования почечной недостаточности на первом этапе у больных с рефрактерной к лечению и злокачественной АГ следует стремиться к снижению АД на 20-25% от исходного уровня. В последующем, также соблюдая предосторожность, следует стараться достигнуть уровня АД 140/90 мм рт.ст. Постепенное снижение АД необходимо для адаптации жизненно важных органов к новым условиям кровоснабжения.