АГ и сахарный диабет

По данным Научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава Российской Федерации 1992-1999 г., распространенность сахарного диабета колеблется от 7,5 до 36 на 1000 населения, нарушенной толерантности к глюкозе - 6-15% среди взрослого населения. В последней группе имеется высокий риск развития сахарного диабета (от 25 до 50%), тяжелых форм АГ, инсульта.

АГ чаще встречается при сахарном диабете II типа. Предположительно АГ и нарушения углеводного обмена патогенетически взаимосвязаны и являются следствием инсулинорезистентности-гиперинсулинемии. Сочетание нарушения углеводного обмена, АГ, дислипидемии и центрального ожирения известно как метаболический синдром. Сочетание сахарного диабета и АГ повышает риск развития микро- и макрососудистых нарушений и соответственно сердечной смерти, ИБС, сердечной недостаточности, церебральных осложнений и заболеваний периферических сосудов. Макрососудистые осложнения лежат в основе большинства случаев смерти больных сахарным диабетом, в то время как при отсутствии АГ отмечают увеличение продолжительности жизни таких пациентов. Микрососудистые осложнения приводят к развитию диабетической нефро- и ретинопатии, в свою очередь увеличивающих смертность. Прогрессирующее снижение функции почек, наблюдающееся у больных диабетом и АГ, наиболее выраженное при наличии микроальбуминурии и протеинурии, может быть замедлено путем интенсивной антигипертензивной терапии. Обнадеживающие результаты в этом плане получены при применении ингибиторов АПФ.

В исследовании UКPDS (UK Prospective Diabetes Study) было установлено, что эффективное снижение повышенного АД приводит к большему снижению риска макрососудистых осложнений, чем гипергликемии.

Препараты для начальной терапии подбирают на основании общих принципов антигипертензивного лечения с учетом метаболических эффектов антигипертензивных средств.

Тиазидные диуретики в высоких дозах и b-адреноблокаторы (особенно неселективные) могут приводить к развитию дислипидемии и усугублению инсулинорезистентности. Но при применении диуретиков у пациентов с сахарным диабетом продемонстрировано уменьшение сердечно-сосудистой летальности и заболеваемости. b-Адреноблокаторы могут потенциально маскировать симптомы гипогликемии. Однако доказана их эффективность для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. У больных сахарным диабетом рекомендуется избегать комбинированной терапии тиазидами и b-адреноблокаторами. Целесообразной является комбинация диуретиков и ингибиторов АПФ.

Имеется достаточно данных об благоприятных эффектах ингибиторов АПФ у больных с сахарным диабетом, почечной и сердечной недостаточностью. Преимущества блокаторов рецепторов ангиотензина II перед препаратами других классов не доказаны. Их можно рекомендовать при непереносимости ингибиторов АПФ.

Предполагается, что антагонисты кальция обладают метаболической нейтральностью. Однако целесообразность применения антагонистов кальция при сахарном диабете требует подтверждения. Рекомендуется использовать препараты длительного действия и избегать назначения дигидропиридинов больным, у которых в анамнезе наблюдались трофические язвенные изменения стопы. При микроальбуминурии возможно назначение верапамила в качестве монотерапии либо в комбинации с ингибитором АПФ.

a-Адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными средствами и благоприятно влияют на метаболические показатели. Рекомендуется использовать длительно действующие препараты с целью предупреждения ортостатической гипотонии.

В исследовании НОТ минимальный риск сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом был при целевом диастолическом АД ниже 80 мм рт.ст. В исследовании UKPDS при уровне АД 144/82 мм рт.ст. риск макро- и микрососудистых осложнений был ниже, чем при уровне АД 154/87 мм рт.ст. Данные этих исследований свидетельствуют о благоприятном эффекте снижения АД даже ниже нормы у больных сахарным диабетом.