Отсутствие антигипертензивного эффекта

При выше перечисленных ситуациях следует назначатьантагонисты кальция.

Амлодипин (норваск)-5-10мг/сут на 1 прием, а также нифедипины короткого дейтсвия (коринфар, адалат, кордафен). Короткодействующие нифедипины показаны лишь для купирования ГК, но отнюдь не для постоянного приема. Ретардные формы нифедипина (кордафен-ретард, кордафлекс-ретард, коринфар-ретард, адалат-ретард, адалат GITS) назначают по 20-40мг/сут обычно на два приема. Менее известен фелодипин (плендил, флодил), назначаемый по 5-10мг/сут на 1-2приема. Дигидропиридиновые АК имеют тенденцию увеличивать ЧСС, в связи с чем оправдана комбинация их с β-адреноблокаторами.

Лицам, страдающим приступами стенокардии, имеющим наклонность к тахикардии и суправентрикулярным нарушениям ритма сердца, а также пожилым больным и лицам с систолической гипертензией особенно показан изоптин 240SR (ретардная форма верапамила). Суточная доза препарата – 120-360мг (на 1-2приема).

Если ГБ сопровождается сердечной недостаточностью, дисфункцией левого желудочка на фоне выраженной его гипертрофии, СД, перенесенным инфарктом миокарда, следует назначать ИАПФ в режиме монотерапии (что менее эффективно) или в сочетании с диуретиками (возможны и иные комбинации). Естественно начинать терапию неосложненной ГБ с назначения ИАПФ не надо, в том числе и по экономическим соображениям

Блокаторы рецепторов к АIIпоказаны в тех случаях, что и ИАПФ, если последние дают побочные эффекты (кашель), что препятствует продолжению терапии, или же тогда, когда эффект ИАПФ вообще недостаточен.

Опыт применения агонистов I-1-имидазолиновых рецепторов (цинт) показал достаточно высокую их эффективность, особенно у женщин в постменопаузе. Однако дать четкие рекомендации по назначению цинта пока вряд ли возможно.

На практике врач чаще сталкивается не с впервые выявленными больными, а с теми, кто принимает антигипертензивные средства достаточно долго (иногда годами). Причиной обращения за медицинской помощью становиться недостаточное снижение АД, что может объясняться следующими обстоятельствами:

· Течение ГБ «обостряется» под влиянием самых разных причин (нарушение водно-солевого режима, переутомление, нервно-психические травмирующие ситуации, физическая перегрузка, недостаточный сон, метеофакторы и пр.);

· Больной забывает своевременно принять лекарство (часто он не приобретает его вовремя по самым банальным причинам);

· Проводится так называемая «субоптимальная» терапия: пациент получает нужный препарат (или комбинацию из 2-3 препаратов), но в меньшей дозе чем требуется. Это происходит чаще всего из-за того, что больной, (а часто и сам врач) боится развития побочным эффектов; у таких пациентов АД ниже, чем до начала лечения, но не достигает целевого уровня;

· Появление так называемого «эффекта ускользания».

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ.

Нередко бывает, что предписанная антигипертензивная терапия становится неэффективной. Пациент добросовестно принимает тот или иной препарат, но положительный эффект, наблюдавшийся в течение нескольких месяцев, постепенно снижается. В этой ситуации показана комбинированная терапия. Назначение второго антигипертензивного препарата:

· воздействует на прессорные механизмы, не подавленные первым;

· позволяет уменьшить дозу первого и предотвратить его побочные эффекты;

· снижает выраженность неблагоприятных эффектов первого препарата;

· позволяет получить достаточный антигипертензивный эффект с помощью невысоких доз обоих препаратов.

Требования к сочетанию антигипертензивных средств:

· действие на различные прессорные механизмы;

· аддитивность (синергизм) действия;

· отсутствие усугубления факторов риска;

· благоприятное влияние на органы-мишени;

· отсутствие побочных эффектов при используемых в комбинации доз препаратов;

· возможность сочетания разных доз;

· удобство приема (1-2 раза в сутки).

Принципиально возможны следующие комбинации:

ü β-блокатор + диуретик;

ü β-блокатор + дигидропиридиновый АК;

ü АК + диуретик;

ü ИАПФ + диуретик;

ü ИАПФ + АК (любой группы);

ü ИАПФ + α-адреноблоктаор;

ü Блокатор АТ₁-ангиотензиновых рецепторов + диуретик;

ü Β-блокаторы + α-адреноблокаторы.

β-адреноблокатор + диуретик

действие β-адреноблокатора: умеренная задержка калия: подавление эффектов ренина. Действие диуретика: увеличение секреции ренина, ликвидация гиперкалиемии. Комбинация взаимно нейтрализует неблагоприятные эффекты каждого из препаратов, стоимость ее низка.

Фиксированные комбинации: «Вискалдикс» - пиндолол (10мг)+ клопамид (5мг); «Тенорик» – атенолол (10мг) + хлорталидон (25мг).

При отсутствии фиксированных комбинаций гипотиазид (гидрохлортиазид) в дозе 6,25 – 12,5мг (до 25мг) сочетают с любым β – адреноблокатором (в соответствующей дозе).

β-адреноблокатор + АК

используются производные дигидропиридина (ретардные препараты) – нифедипин, исрадипин, фелодипин, а также амлодипин. β-адреноблокаторы: атенолол, метопролол (беталок) – 50-100мг/сут. Доказана аддитивность антигипертензивных эффектов составляющих комбинации.

β – адреноблокатор предотвращает активацию САС, вызываемую АК.

Фиксированные комбинации «Logimax» – фелодипин (5 или 10мг) + метопролол (50 или 100мг); «Niften» – нифедипин (20мг)+атенолол (50мг).

Верапамил с β-адреноблокатором сочетать не рекомендуется из-за выраженного браликардитического действия.

АК + диуретик

Возможности аддитивного эффекта препаратов оспариваются (хотя имеются и иные мнения). Любой АК (верапамил, дилтиазем, дигидропиридиновые производные) при появлении отеков и/или недостаточном эффекте полной дозы препарата можно сочетать с гидрохлортиазидом в дозе 6,25-12,5мг/сут (возможно 25мг/сут) или больших дозах (1-2-3 приема в неделю).

ИАПФ + диуретик

ИАПФ снижает увеличенный уровень АII (вследствие реактивной гиперренинемии, обусловленной диуретиком). Низкорениновые формы АГ плохо поддаются лечению ИАПФ, однако добавление диуретика восстанавливает чувствительность к ИАПФ. ИАПФ, снижая продукцию альдостерона, может повышать уровень калия, но диуретик нормализует его.

Выраженность тенденции к росту уровней мочевой кислоты и сахара в крови, что характерно при использовании диуретика, уменьшается при назначении ИАПФ. ИАПФ потенцирует натрийуретический эффект диуретика, поэтому добавление диуретика позволяет снизить дозу ИАПФ.

Фиксированный комбинации: «Капозид» – каптоприл (50мг) + гидрохлортиазид (12,5мг); «Энап-Н» – эналаприл (10мг) + гидрохлортиазид (25мг); «Энап-HL»; «Ко-ренитек» - эналаприл (20мг) + гидрохлортиазид (12,5мг); «Zestoretic» – лизиноприл + гидрохлортиазид; периндоприл (2мг) + индапамид-ретард (0,625мг).

При отсутствии фиксированной комбинации любой ИАПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл, трандолаприл) назначают вместе с гидрохлортиазидом (6,25мг – 12,5мг).

ИАПФ + АК (принципиально новая комбинация).

Любой ИАПФ в сочетании с верапамилом (ретард) или дигидропиридином 2-го или 3-го поколения дает аддитивный эффект. Комбинация ИАПФ с верапамилом оказывает выраженное нефропротективное действие. ИАПФ тормозит активность САС, обусловленную влиянием АК, ликвидирует отеки, возникающие под их действием.

Фиксированная комбинация: «Tarka» – трандолаприл (1мг или 2мг) + изоптин 240SR (180мг).

ИАПФ + β-адреноблокатор (непопулярная комбинация)

ИАПФ вследствие «ухода» AII может вести к увеличению уровня ренина плазмы. Ферментная активность химазы не ингибируется ИАПФ, что ведет к продолжению образования AII; β-адреноблокатор блокирует рецепторы ЮГА, результат – уменьшение секреции ренина, отсюда – уменьшение количества субстрата (AI) для образования AII и уменьшение образования AII. ИАПФ, подавляя симпатомиметические эффекты (обусловленные AII), уменьшает вазоконстрикторный эффект, возникающий при назначении β-адреноблокатора.

Возможные сочетания: атенолол (метопролол, бетаксолол) в обычной или несколько меньшей дозе + любой ИАПФ (эналаприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл и пр.), доза которого также подбирается опытным путем.

Блокатор рецепторов к АII + диуретик

Препараты сочетают при неудовлетворенности монотерапии блокатором рецепторов к АII.

Фиксированные комбинации: «Гизаар» - лозартан (50мг) + гидрохлортиазид (12,5мг); «Ко-диован» – валсартан (80-160мг) + гидрохлортиазид (6,25 и 12,5мг).

ИАПФ + блокатор рецепторов к АII (принципиально новая комбинация)

Открывается возможность блокировать действие AII, образованию которого не препятствует ИАПФ, блокировать действие AII, образующегося не рениновым путем, снижать дозы ИАПФ для уменьшения побочного эффекта.

β-адреноблокаторы + α-адреноблокаторы

В немногочисленных исследованиях показано, что периферическая вазоконстрикция, обусловленная β-адреноблокатором, ликвидируется другим препаратом; нет негативного влияния β-адреноблокатора на липидный спектр крови. (Больные получали атенолол в дозе 100мг/сут в сочетании с 11мг доксазазина).