Лечение отравлений

В связи с тем, что ведущим синдромом в картине отравления окисью углерода является тяжелейшая гипоксия, обусловленная способностью окиси углерода обесценивать физиологическую роль гемоглобина, и вмешиваться в течение тканевых окислительных процессов, основной терапевтической задачей становится как можно более раннее удаление токсического агента из организма отравленного. Это и составляет, как пишет Н.Н. Савицкий, основную заботу при оказании лечебной помощи.

Огромный опыт показывает, что от скорости ликвидации кислородного голодания зависит весь ход течения интоксикации, а также количество и тяжесть отдаленных последствий.

При оказании первой помощи необходимо прежде всего вынести пострадавшего из зараженной атмосферы. В случае потери сознания рекомендует ся дать ему понюхать нашатырный спирт, что в легких случаях может быть очень эффективным. При остановке дыхания следует применить настойчивое искусственное дыхание до восстановления самостоятельных движений грудной клетки. Значительно более хорошие результаты дает аппаратное искусственное дыхание с подачей воздушно-кислородных смесей или чистого кислорода. Оксигенотерапию можно бесспорно считать центральным и определяющим лечебным мероприятием при оказании медицинской помощи отравленным окисью углерода. Это связано с тем, что именно кислород в определен ных условиях может вытеснить окись углерода из ее комплекса с гемоглоби ном и железосодержащими ферментами.

Вдыхание чистого кислорода в 1,5 раза, а карбогена в 4 раза ускоряет процесс диссоциации карбоксигемоглобина.

С.Н. Соринсон (1958) предлагает следующую схему лечебного применения кислорода и карбогена. Оказание помощи начинают с ингаляции карбогена. Сеанс карбогенотерапии продолжается 10-20 минут. Затем проводят вдыхание чистого кислорода в течение 30-40 минут, после чего снова назначают ингаляцию карбогена.

При легкой степени отравления такая карбогено-кислородная терапия осуществляется в течение 2 часов. При средней и тяжелой степени отравления минимальным сроком нужно считать 4 часа. Если к концу этого срока клинические проявления отравления не исчезнут, то карбогено-кислородную терапию следует продолжить. Выход пострадавшего из бессознательного состояния не является основанием для прекращения оксигенотерапии, так как процесс диссоциации карбоксигемоглобина к моменту возврата сознания обычно еще не закончен.

Таким образом, карбогено- и оксигенотерапия являются обязательным лечебным мероприятием при оказании помощи отравленным окисью углерода вне зависимости от степени тяжести интоксикации. В то же время клиническая практика показывает, что даже правильно осуществленная терапия кислородом и карбогеном далеко не всегда гарантируют пострадавшего от развития различных осложнений в постинтоксикационном периоде. Причиной частых осложнений, очевидно, является сравнительно медленное выделение окиси углерода из организма, что удлиняет срок кислородного голодания и способствует возникновению как функциональных, так и структурных изменений в центральной нервной системе отравленного.

Все это заставило искать методы более быстрого и эффективного устранения состояния гипоксии. Весьма перспективным явилось введение в практику лечения отравлений окисью углерода метода оксибаротерапии.

К.М. Раппопорт (1958, 1959) на большом экспериментальном и клиническом материале показал высокую эффективность оксибаротерапии при лечении отравлений окисью углерода. По мнению автора, в условиях повышенного давления кислорода гемоглобин деблокируется через 35-40 минут. Применение кислородной компрессии в 24 случаях отравлений окисью углерода при создании давления в 2-4 атм. приводило к быстрому улучшению состояния, возвращению сознания, уменьшению одышки и тахикардии, исчезнове нию головной боли. После проведения кислородной компрессии в 17 случаях на 24 карбоксигемоглобин в крови не обнаруживался. Лечение осуществлялось в водолазных ре-компрессионных камерах. После начального повышения давления затем в течение 45-180 минут снижалось до атмосферного. Под максимальным давлением больные находились 15-45 минут. Никаких токсических проявлений действия кислорода автор не наблюдал. Характеризуя эффективность оксибаротерапии, К.М. Раппопорт (1958) приводит интересное клиническое наблюдение над группой тяжело отравленных, состоящей из 8 человек, находившихся в одном и том же рабочем помещении. Из этой группы 4 человека в крайне тяжелом, состоянии (бессознательное состояние, нитевидный пульс, рвота, пенистая мокрота) сразу были направлены для лечебной компрессии. Остальные пострадавшие не смогли пройти курса оксибаротера пии. Отравленные, подвергшиеся лечебной компрессии, пришли в сознание через 19-35 минут пребывания в барокамере при давлении в 3 атм. На 40-й минуте давление в течение 3 минут было снижено до 1,8 атм. Под этим давлением отравленные находились 20 минут. Дальнейшее снижение давления заняло 105 минут. Пострадавшие выписаны из стационара в сроки между 8-ми и 14-ми сутками в хорошем состоянии.

Наблюдение в течение года не выявило никаких отдаленных последствий. У 4 отравленных, не прошедших лечебной компрессии, развился отек легких. Один пострадавший, погиб через 42 часа, второй находился в стационаре 1,5 месяца, с признаками поражения центральной нервной системы и двусторонней пневмонией. Затем в течение 1,5 лет у него отмечались ухудшение слуха, снижение остроты зрения, головные боли, слуховые галлюцина ции. Третий и четвертый больной перенесли отек легких, отек мозга и пневмонию. Кроме того, у четвертого отравленного был еще и очаговый нефрит. На основании проведенных наблюдений К.М. Раппопорт рекомендует метод кислородной компрессии в качестве основного при лечении отравлений окисью углерода.

В последние годы большое внимание уделяется лечебному применению цитохрома С, используемому при аноксических и гипоксических состояниях самой различной этиологии. Имеются также сведения о попытках лечения этим препаратом отравлений окисью углерода. Клинические наблюдения (Stelter 1954; Gro и Leandra, 1956) показывают, что сочетание введений цитохрома С (10-30 мг) с настойчивой оксигенотерапией позволяет успешно излечивать отравленных, доставленных в стационар в коматозном состоянии. При введении цитохрома С сокращается период нахождения отравленных в коматозном состоянии.

Имеются сообщения о хороших результатах, полученных при использовании аскорбиновой кислоты. Как известно, аскорбиновая кислота стимулирует окислительные процессы и, таким образом, способствует восстановле нию нормального функционального состояния центральной нервной системы после перенесенной гипоксии. Так как при отравлении окисью углерода зна

чительно повышается содержание пировиноградной кислоты в крови, целесообразно назначать витамин В1. Это подтверждают клинические данные.

В прошлые годы в практике лечения оксиуглеродных интоксикаций часто использовали метиленовый синий и хромосмон (смесь метиленового синего с глюкозой). Теоретическим обоснованием этого служила принадлежность метиленового синего к соединениям, способным акцептировать электроны. В условиях тяжелой гипоксии из-за недостатка кислорода, на который в норме направляется поток электронов, создается избыток электронов в терминаль ной цепи окисления, что приводит к торможению окислительных реакций. Предполагалось, что если вместо кислорода ввести другое соединение, способное также легко принимать электроны, то можно по сути дела устранить клинические проявления гипоксии.

Клинические наблюдения показали определенную ценность этого вида терапии (Р.И. Эрлихман, 1936), хотя, конечно, метиленовый синий не мог заменить основных методов лечения. В то же время в литературе имеются и отрицательные оценки результатов, полученных при этом способе лечения. Касаясь причин имевших неудач, И.И. Иванов (1941) считает, что метиленовый синий способствует переносу электронов на кислород, минуя цитохромную систему, т.е. исключает возможность сопряженного окислительного фосфорилирования, а следовательно, и образования макроэргических фосфорных связей. Наряду с этим недостаточная активность метиленового синего, может быть результатом очень низкого редокспотенциала (0,011 В), при котором соединение вообще не может быть очень активным акцептором электронов. Тем не менее некоторое разочарование в метиленовом синем не должно означать отказа от поиска других акцепторов электронов с более высоким редокспотен циалом.

Определенное значение в терапии отравлений окисью углерода имеют препараты, ускоряющие выведение её из организма. С этой целью предлагались препараты железа или кобальта. По данным ряда авторов, введение внутрь восстановленного железа в дозе 50 мг/кг или сахарата железа ускоряет экскрецию окиси углерода из организма. Положительные результаты были получены при использовании кобальтовой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, а также цианкобаламина.

Лечение отравлений окисью углерода, помимо указанных выше методов, направленных на различные звенья в цепи развития токсического действия СО, предполагает широкое использование симптоматических средств и различных воздействий, способствующих быстрейшей нормализации нарушенных функций. Выбор путей и методов неспецифической терапии диктует опыт врача, но каким бы опытным ни был врач и какой совершенной ни была вся дальнейшая терапия, судьба пострадавшего определяется в первые часы возникновения интоксикации, в период борьбы с гипоксией и деблокирования гемоглобина и железосодержащих ферментов.