Д. Опухоли у детей: 1) этиология, 2) классификация, 3) структура и частота опухолей детей, 4) особенности детских опухолей, 5) значение наследственности и наследственные синдромы.

1) Этиология опухолей детей:

1. Экзогенные влияния: рентгенологическая диагностика и облучение брюшной полости во время беременности резко повышает риск возникновения злокачественных опухолей у детей в последние 7-10 лет

2. Прием повышенных доз гормонов беременными женщинами (приводит к развитию светлоклеточной аденокарциномы у дочерей этих женщин в возрасте от 14 до 20 лет)

3. Существуют данные о влиянии наркотиков, применяемых родителями во время беременности, на развитие опухоли.

4. ВПР - дети с ВПР имеют высокую степень риска заболеть злокачественными опухолями (дети с синдромом Дауна в 20 раз чаще болеют лейкозами)

5. Наследственная предрасположенность к возникновению опухолей

2) Классификация опухолей детей:

1. Дизонтогенетические опухоли: а) гистиоидные тератомы б) гамартомы и гамартобластомы в) органоидные и организмоидные тератомы г) тератобластомы

2. Опухоли из камбиальной, эмбриональных тканей.

3. Опухоли, развивающиеся по типу взрослых.

Основные понятия:

а) гамартома - опухоль органов с неправильным соотношением тканей

б) тератома - опухоль, состоящая из нескольких генетически разнородных тканей;

3) В РБ среди всех встречающихся злокачественных новообразований 1,3% приходится на детей в возрасте до 15 лет, однако опухоли являются второй по частоте после несчастных случаев причиной смерти детей.

Структура детских опухолей:

1. Лейкемии (1/3 всех опухолей детей, 1/4 - острый лимфобластный лейкоз)

2. Опухоли головного и спинного мозга (преимущественно астроцитарные) - 25%

3. Нейробластомы - 19%

4. Эмбриональные нефробластомы - 11%

5. Злокачественные опухоли мягких тканей (чаще рабдомиосаркома) - 6%

6. Герминоклеточные опухоли - 2%

Структура доброкачественных опухолей детей: 1) сосудистые 2) эпителиальные 3) костные 4) тератомы 5) фиброзные и из жировой ткани

Структура злокачественных опухолей детей: 1) кроветворной системы 2) ЦНС 3) нейробластома 4) саркомы мягких тканей 5) опухоли почек

4) Особенности детских опухолей:

1. При доброкачественном течении черты злокачественности

2. Быстрый рост неинвазивных опухолей (невусы)

3. Относительно медленный рост злокачественных опухолей

4. Способность к спонтанной регрессии, более высокий процент выживаемости при современных методах лечения по сравнению со взрослыми

5. Метастазируют лимфогенно в 50% случаев.

5) У детей чаще, чем у взрослых, отмечается генетическая обусловленность и генетическая предрасположенность к опухолевому росту. В пользу этого свидетельствуют:

а) группа наследственных опухолевых синдромов (синдром Горлина, туберозный склероз)

б) аутосомно-рецессивные нарушения репараций ДНК (пигментная ксеродерма, анемия Фанкони), при которых часты злокачественные опухоли

в) синдромы с хромосомными поломками (атаксия-телеангиэктазия, синдром Блума)

г) хромосомные синдромы (Дауна и т.д.), при которых имеются как ВПР, так и дизонтогенетические опухоли

д) семейные формы поухолей и сочетание опухолей с ВПР (нейрофиброматоз I типа - с ВПР конечностей)

Аутосомно-доминантно наследуются опухоли: 1) ретинобластома 2) феохромоцитома в сочетании с медуллярной карциномой щитовидной железы 3) хемодектома 4) плоскоклеточный рак пищевода с гиперкератозом ладоней и подошв 5) папиллез толстого кишечника с развитием аденокарциномы 6) некоторые формы рака кожи 7) множественный аденоматоз эндокринных желез (гипофиз, паращитовидная железа, поджелудочная железа)

5д. Опухоли у детей: 1) определение и происхождение гепатобластомы, 2) гистологические варианты гепатобластомы и их характеристика, 3) определение и происхождение нефробластомы, 4) гистологические варианты нефробластомы и их характеристика, 5) пути метастазирования и причины смерти гепатобластоме и нефробластоме.

1) Гепатобластома (эмбриональная гепатома, ГПБЛ)- злокачественная опухоль из клеток, напоминающих примитивные клетки печеночной паренхимы или представленная сочетанием этих клеток с мезенхимальным компонентом. Самая частая первичная опухоль печени у детей.

2) МаСк гепатобластома: обычно четко отграниченная солитарная, реже несколько первичных узлов и множество мелких узелков-сателлитов (чаще в правой доле печени); на разрезе дольчатая из-за фиброзных перегородок, разделяющих разнообразные по цвету опухолевые узлы.

МиСк гепатобластома полиморфна, состоит из

а) эпителиального компонента - опухолевые эпителиальные клетки различной степени дифференцировки (высокодифференцированные "фетальные" гепатоциты - похожи по строению на гепатоциты в норме, но меньше их; низкодифференцированные "эмбриональные" клетки - овальные, с крупными гиперхромными ядрами и др.)

б) мезенхимального компонента: очаги эозинофильного "остеоид"-подобного матрика, реже хрящ, поперечно-полосатые мышцы, нервные ганглии.

Гистологические варианты гепатобластомы:

а) эпителиальный вариант: 1) фетальный - сочетание светлых и темных клеток, балочное строение, в синусоидах гемопоэтические клетки, желчные протоки в опухоли не определяются 2) фетально-эмбриональный - сочетание фетальных и эмбриональных клеток 3) анапластический - пласты клеток без признаков дифференцировки

б) смешанный эпителиально-мезенхимальный тип: эпителиальный + выраженный мезенхимальный компонент

3) Нефробластома (опухоль Вильмса, эмбриональная нефрома) - злокачественная эмбриональная опухоль, напоминающая микроскопически незрелую почечную ткань на разных стадиях дифференцировки. Самая распространенная почечная опухоль детей.

Происхождение: метанефрагенная бластема.

4) МаСк: один или два узла, не связанные между собой, розово-беловатого цвета, с экспансивным ростом в пределах капсулы.

МиСк: три компонента:

а) бластемные клетки - мелекие клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим индексом, круглые или овальные ядра, частые митозы

б) эпителиальный компонент - маленькие трубочки типа почечных канальцев или трубочки, выстланные примитивным недифференцированным эпителием

в) мезенхимальный компонент - ткани различной мезенхимальной дифференцировки, чаще фиброзная и миксоидная, реже хрящевая, костная, жировая, ГМК

Гистологические варианты нефробластомы:

а) «классическая» (трехфазная) НБ – все три компонента опухоли в равном соотношении

б) монофазная НБ – один из компонентов доминирует (> 65% площади): преимущественно бластемная, эпителиальная или мезенхимальная

в) НБ с анаплазией (диффузной или очаговой)

5) Пути метастазирования при гепатобластоме: лимфогенно в регионарные л.у., гематогенно чаще в легкие, при нефробластоме: контактные - в надпочечник, печень, поджелудочную железу, лоханку, сосуды, гематогенные - чаще в легкие, также в печень, кости, лимфогенные - в регионарные и отдаленные л.у.

Причины смерти: а) часто до развития метастазов от кровоизлияния в брюшную полость (т.к. опухоли богаты сосудами и кровоизлияние может возникнуть при небольшой травме) б) развитие метастазов в жизненно важные органы.

Д. Опухоли у детей: 1) определение тератом, 2) классификация тератом, 3) морфология зрелой тератомы, 4) морфология незрелой и злокачественной тератом, 5) морфология крестцово-копчиковой тератомы.

1) Тератомы – экспансивно растущие опухоли, состоящие из производных трех зародышевых листков с наличием или отсутствием элементов экстраэмбриональных тканей (элементов трофобласта); опухоли, состоящие из множества тканей, чужеродных в данной локализации

2) Классификация тератом:

а) доброкачественные: зрелые и незрелые

б) злокачественные

3) Зрелые тератомы – доброкачественные высокодифференцированные опухоли, гистологически: зрелая нейроглия, кости, хрящ, волосы, гепатоциты, ГМК и поперечно-полосатые мышцы, другие зрелые соматические структуры

4) Незрелая тератома – содержит не полностью дифференцированные (незрелые) соматические структуры, которые воспроизводят процессы органогенеза у эмбрионов; гистологически: незрелая нейроэктодерма с примитивными медуллобластоподобными клетками, нейробластами и нейробластомоподобными клетками, незрелые эпителиальная, почечная и печеночная ткани, хрящ, примитивная мезенхима, рабдомиобласты

Злокачественная тератома – наличие незрелых тканей и карциноподобных солидных и папиллярных структур, саркоматозных, раковых полей; быстро растут, рано метастазируют в л.у., печень, легкие

5) МаСк кресцово-копчиковая тератома: крупные, инкапсулированы, четко отграничены, на разрезе кистозные или солидные; кисты содержат серозную жидкость, слизь, сыровидные или хлопьевидные белковые массы, рудиментарные органы и ткани плода (зубы и т.д.); иногда очаги обызвествления

МиСк: в большинстве случаев – высокодифференцированные ткани, основная часть опухоли – ткани эктодермального происхождения, самый незрелый компонент – примитивная нейроэктодерма (не показатель злокачественности)

Д. Опухоли у детей: 1) гистогенез и локализация медуллобластомы, 2) макро- и микроскопическая характеристика медуллобластомы, 3) морфология нейробластомы, 4) гистогенез и локализация ретинобластомы, 5) морфология ретинобластомы.

1) Медуллобластома- эмбриональная опухоль с типичной локализацией в черве мозжечка и с инфильтративным ростом в полушария мозжечка, ствол головного мозга, мягкие мозговые оболочки, просвет и стенки IV желудочка.

2) МаСк медуллобластома: опухоль в виде узла, локализованная обычно в черве мозжечка

МиСк медуллобластома имеет несколько гистологических вариантов:

а) недифференцированная (классическая) медуллобластома: солиное строение без признаков дифференцировки опухолевых клеток; многочисленные митозы и очаги колликвационного некроза, иногда с формированием псевдопаллисад.

б) с нейрональной дифференцировкой: нейробластические розетки Хомера-Райта, колонкообразное расположение клеток

в) с глиальной дифференцировкой: участки астроцитарной дифференцировки

3) Нейробластома- эмбрионального типа гормонально-активная (повышенная продукция катехоламинов) мелко-круглоклеточная опухоль, которая содержит разное количество нейропиля и возникает из клеток-предшественниц нервного гребешка. Локализация: чаще надпочечники, симпатические брюшные ганглии.

МаСк: четко очерченный солидный узел диаметром до 10 см, покрытый плотной фиброзной псевдокапсулой; на разрезе - несколько узлов с пестрой окраской от темно-красного до коричневого цвета, часто кровоизлияния и кисты, очаги некроза и кальцификации.

МиСк - три основных компонента:

а) нейробластоматозный - опухолевые нейробласты в виде мелких круглых клеток с большими ядрами и узким ободком цитоплазмы, расположенных гнездно; частые митозы, хроматин в виде "соли с перцем"; истинные розетки Флекснера - концентрические клеточные образования с центрально расположенным каналом; ложные розетки Хомера Райта - не содержат канала, в центральной части - переплетающиеся отростки клеток.

б) ганглионейроматозный - большие эозинофильные ганглиозные клетки с эксцентрично расположенным ядром и пучки тончайших отросткой - нейритов, окруженных мелкими веретенообразными шванновскими клетками

в) промежуточный - различные сочения нейробластов, зрелых и атипичных ганглиозных клеток, параллельно расположенные пучки нейропиля.

4) Ретинобластома (РТБ) – злокачественная эмбриональная опухоль, исходящая из недостаточно дифференцированной оптической части сетчатки. Локализация: в большинстве случаев односторонняя (70% случаев), реже двухсторонняя (25% случаев), очень редко трехсторонняя – сочетание РТБ обеих гла с примитивной нейроэктодермальной опухолью головного мозга.

5) МаСк ретинобластома: узел мозговидной консистенции серо-желтого цвета, часто с кальцификатами и изъязвлениями; при возникновении некроза опухолевая ткань слизеподобная

МиСк – зависит от степени дифференцировки РБЛ:

а) недифференцированная: солидные поля мелких мономорфных клеток со скудной цитоплазмой, округлыми ядрами с гранулярным хроматином; часто кальцификаты, некрозы с псевдопапиллярными, периваскулярными структурами

б) дифференцированная: формирование розеток (особенно Флекснера – истинная розетка с центрально расположенным каналом, образованным эозинофильной мембраной) и «букетиков цветов» - гистологическая структура, сформированная клетками с бледной цитоплазмой, мелкими ядрами и длинными цитоплазматическими отростками, в одном из участков как бы перевязанными тесьмой.

Д. Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. 1) этиология и патогенез неспецифического язвенного колита 2) патологическая анатомия неспецифического язвенного колита 3) этиология и патогенез болезни Крона 4) патологическая анатомия болезни Крона 5) осложнения неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

1) Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое рецидивирующее заболевание, воспаление толстой кишки с нагноением, изъязвлением, геморрагиями и исходом в склеротическую деформацию стенки.

Этиология и патогенез: местная аллергия из-за аутофлоры кишечника + трофические расстройства в стенке кишки ® образование аутоАТ ® аутоиммунная деструкция кишечной стенки.

2) Патологическая анатомия НЯК:

а) острая форма - превалируют воспалительно-некротические процессы: воспаление начинается в прямой кишке и распространяется на слепую; стенка кишки отечна, гиперемирована, с эрозиями и изъязвлениями; бахромчатые псевдополипы - интактные участки слизистой в очагах изъязвлений; гранулематозные псевдополипы - избыточные грануляции язв

б) хроническая форма - превалируют репаративно-склеротические процессы: резкая деформация и утолщение, уплотнение стенки кишки; сужение просвета; аденоматозные псевдополипы - репаративная регенерация эпителия в участках склероза.

3) Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ с неспецифическим гранулематозом и некрозом.

Локализация: весь отдел ЖКТ, но чаще - в терминальном отделе подвздошной кишки, аппендиксе, анальной части прямой кишки.

Этиология и патогенез: достоверно не известны (инфекции, гены, аутоиммунная природа?)

4) Патологическая анатомия болезни Крона: вся толща кишки отечна и резко утолщена; слизистая вида "булыжной мостовой" из-за чередования параллельно лежащих язв с участками нормальной слизистой вдоль кишки; неспецифический гранулематоз (из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогово-Лангханса); гиперплазия лимфоидных элементов; щелевидные язвы по поперечнику кишки.

5) Осложнения НЯК и болезни Крона:

а) общие: анемия, амилоидоз, истощение, сепсис

б) местные: 1. кишечное кровотечение 2. перфорация стенки и перитонит 3. стеноз просвета и кишечная непроходимость 4. полипоз кишки с возможным развитием рака

Д. Липоидный нефроз (болезнь подоцитов): 1) определение, этиология 2) основные клинические проявления 3) макроскопические изменения почек 4) микроскопические изменения почек 5) причины смерти.

1) Липоидный нефроз (болезнь подоцитов, минимальный ГН, идиопатический нефротический синдром детей) - двустороннее негнойное воспаление клубочков почки с минимальными изменениями базальной мембраны и отсутствием малых отростков подоцитов, сопровождающееся развитием нефротического синдрома.

Этиология: неизвестна, развивается в раннем детском возрасте, сочетается часто с атопическими расстройствами (экзема, ринит), ассоциируется с HLA-B8/HLA-DR7.

2) Основные клинические проявления - нефротический синдром: 1. массивная протеинурия 2. гипоальбуминемия и генерализованные отеки 3. гиперлипидемия и гиперхолестеринемия.

3) МаСк: "большие белые почки" (из-за отложения жиров и холестерина в строме почки)

4) МиСк: минимальные изменения базальной мембраны в виде очаговых утолщений; отсутствие малых отростков подоцитов (выявляется только на уровне ЭМ).

5) Исход: благоприятный, хорошо подается стероидной терапии; при несвоевременном лечении трансформируется в фокальный сегментарный гломерулосклероз с исходом в нефросклероз и ХПН.