ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПО ВОПРОСУ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПОСТОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность данной темы обусловлена тем, что в реанимационном отделении осуществляют общие мероприятия по восстановлению расстройств жизненно важных функций, выведению больных из терминальных состояний независимо от этиологического фактора. Организация данного отделения многопрофильной больницы позволяет достичь впечатляющих результатов по эффективности лечения и снижению летальности.

Медицинская сестра на своевременном этапе рассматривается как квалифицированный работник, способный самостоятельно выполнять круг определенных обязанностей на высоком профессиональном уровне. На сестринский персонал возлагаются функции наблюдения за состоянием больных и осуществлять за ними уход, а также выполнять назначения лечащего врача.

Цель: Изучить организацию деятельности постовой медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ РК «Коми республиканская больница».

Для достижения цели, поставленной в выпускной квалификационной работе, были определены следующие задачи:

1. Провести теоретический обзор по вопросу организации работы постовых медицинских сестер в отделении реанимации и интенсивной терапии.

2. Ознакомиться с характеристикой ГБУЗ РК «Коми республиканская больница, структурой и оснащением отделения реанимации и интенсивной терапии.

3. Проанализировать хронометраж рабочего времени постовых медицинских сестер в отделении реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ РК «Коми республиканская больница».

Объектом исследования является организация деятельности постовых медицинских сестер отделения реанимации и интенсивной терапии.

ГЛАВА 1

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПО ВОПРОСУ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПОСТОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.

1.1 ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.

1. Настоящее положение определяет организацию деятельности, в отделение реанимации и интенсивной терапии, оказывающего медицинскую помощь лицам с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), с острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов и др., больные в восстановительном периоде после агонии и клинической смерти, после оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушения функции жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития, тяжелые отравления (при невозможности госпитализации в соответствующие центры)[3].

2. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем учреждения, в составе которого оно создано.

3. Структура отделения и штатная численность медицинского и другого его персонала устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, организации, в составе которых создано отделение, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов

4. В отделении работает большой коллектив врачей и медицинских сестер, более 60 человек. Большинство сотрудников имеют высшие и первые квалификационные категории, многолетний стаж работы в ОРИТ, постоянно проводится работа по совершенствованию методов реанимации при неотложных и критических состояниях у больных.

5. Основные задачи отделения реанимации и интенсивной терапии:

§ проведение реанимационных мероприятий больным, находящимся в состоянии клинической смерти и доставленным из приёмного отделения или других отделений стационара;

§ проведение интенсивной терапии больным, находящимся в критическом состоянии и доставленным из приёмного отделения или других отделений стационара;

§ оказание консультативной помощи лечащим врачам в соматических отделениях КРБ по вопросам диагностики и коррекции интенсивной терапии тяжёлой категории больных;

§ оказание комплекса сердечно - легочной реанимации в отделениях КРБ;

§ совместно с лечащими врачами решение вопроса о переводе тяжёлых больных в ОРИТ из отделений КРБ;

§ проведение дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования и консилиумов с целью постановки и уточнения диагноза и лечения;

§ проведение лечебных процедур, анестезиологических пособий при малых оперативных манипуляциях;

§ изучение и использование в практической деятельности отделения новых медицинских технологий и лекарственных средств в лечении критических состояний;

§ оказание консультативной помощи в диагностике, лечении и тактике ведения тяжёлой категории пациентов лечебно – профилактических учреждений городов и районов республики;

§ своевременное решение вопроса о транспортировке пациентов из ЛПУ городов и районов в ОРИТ КРБ для оказания квалифицированной и специализированной помощи;

§ проведение лекций и методических занятий с медицинским персоналом КРБ по основам оказания сердечно-легочной реанимации и интенсивной терапии в критических состояниях;

§ подготовка врачей - интернов и среднего медицинского персонала для ЛПУ городов и районов республики.

1.2 ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОСТОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ СИСТЕР В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Проведение реформы, в области здравоохранения, требует соответствующих изменений в организации производства медицинских услуг. Преобразования, должны быть, направлены на улучшение конечных результатов деятельности медицинских работников и повышение механизмов управления в системе здравоохранения. Это предполагает изменение как внутренней, так и внешней организации работы лечебных учреждений[8].

Медицинская сестра является одним из главных участников лечебно-диагностического процесса, поэтому реформирование здравоохранения не может быть осуществлено без реформирования сестринского дела[16]. Сущность реформы заключается в осуществлении необходимых изменений в кадровой политике на основе научно-обоснованных подходов к планированию, подготовке и использованию сестринских кадров, обеспечения рационального соотношения и партнерства между врачами и сестринским персоналом, возрождению категории младшего медицинского персонала[25]. Сестринское дело в том виде, в каком оно существует сейчас в нашей стране, не отвечает требованиям современного здравоохранения. Данное положение хорошо понимают в странах Европы, где реформы в сестринском деле были начаты довольно давно и успешно продолжаются до сих пор. Внедрение, в отечественное здравоохранение, новых форм медико-социальной помощи населению, в которых медицинская сестра из исполнителя назначений врача превращается в творчески работающего специалиста, требует выполнения научно-исследовательских работ по определенным разделам сестринского дела[21]. Научные исследования в сестринском деле, как и подготовка медицинских сестер – исследователей, актуальны не только для развития теории и практики сестринского дела, его утверждения как самостоятельной профессии, но, что самое главное, и для качественной и безопасной медицинской помощи[22].

В существующей, на данном этапе системе обязательного медицинского страхования, предъявляются определенные требования к деятельности медицинских подразделений, в том числе и средних медицинских работников. В этих условиях качество и объем медицинской помощи населению теснейшим образом связаны с организацией и эффективностью деятельности лечебно-профилактических учреждений[19]. Для эффективной деятельности отделений должны активно использоваться следующие цели организации: внедрение стандартов и расширение деятельности сестринского персонала[14]. Все это имеет прямое отношение к деятельности сестринского персонала по обслуживанию пациентов, поскольку от уровня профессиональной подготовки сестринского персонала, правильности выполнения сестринских манипуляций в надлежащих условиях и уровня общения с пациентами зависит оценка качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими сестрами[15].

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки, техники и технологии.

Уровень качества сестринской помощи прямо определяется знаниям и умениями каждой медсестры, ее отношением к делу, личными качествами, взаимоотношениями в команде[23].

Говоря о качестве медицинской помощи вообще, и сестринской в частности, оценивают такой критерий, как степень удовлетворенности потребностей пациента. Однако существует еще один аспект, который, как правило, ускользает, от внимания тех, кто управляет качеством и который также оказывает самое непосредственное влияние на результат труда. Это удовлетворенность самой медицинской сестры своей деятельностью и ее результатом[18].

Управление качеством сестринской помощи, без сомнения, является одной из актуальных проблем современного здравоохранения[5]. При внедрении технологий сестринской деятельности в деятельность лечебно-профилактического учреждения необходимо так организовать работу любого отделения, чтобы обеспечить минимально необходимый, но достаточный цикл правильно выполненных сестринских мероприятий, которые позволят обеспечить максимально возможный, высокий уровень качества лечения при минимальном риске для пациента. Внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений методологии ИСО 9001:2008 – прямой и, пожалуй, единственный путь для скорейшего решения проблем качества в здравоохранении[13]. Применение в управлении лечебно-профилактического учреждения метода постоянного совершенствования сквозь призму цикла Шухарта-Деминга ведет к достижению запланированных результатов и работает в здравоохранении так же эффективно, как и в других отраслях[10]. Вся деятельность лечебно-профилактического учреждения должна осуществляться с учетом потребностей и ожиданий пациента[12].

Управлять качеством сестринской помощи можно лишь тогда, когда деятельность медицинских сестер изучена, структурирована, нормирована, а значит, может быть оценена в соответствии со стандартом. Применение, общепринятых стандартов является ключевым компонентом деятельности постовой медицинской сестры, необходимым условием ответственности за свои действия. Применение стандартов в сестринской практике облегчает работу, сокращает неоправданные расходы средств, времени, обеспечивает преемственность, улучшает качество обслуживания пациентов, не меняя организационную структуру сестринской помощи[11].

Стандарты позволяют организовать сестринскую помощь, поддерживать ее высокий уровень и эффективно управлять ее качеством[28]. Стандарты, будучи изложение алгоритма (технологии) медицинского вмешательства, могут заменить экспертные заключения, поскольку содержат типовые (обычные) требования не только к последовательности действий медицинского персонала, но и к эффективности и безопасности вмешательства.

Традиционно в сферу деятельности медицинской сестры входит значительное количество различных по сложности манипуляций. В условиях стационарного лечения чаще всего применяются инвазивные сестринские вмешательства, которые требуют серьезного подхода со стороны среднего медицинского персонала[1]. В свете современного состояния медицинской науки, инвазивные сестринские вмешательства следует рассматривать как миниоперации, со всеми вытекающими отсюда последствиями[27].

Данные сестринские вмешательства являются наиболее сложными в деятельности медицинских сестер лечебных отделений, и их выполнение требует обязательной профессиональной сестринской квалификации.

Качественное оказание медицинской помощи в урологическом отделении, в том числе выполнение сестринских манипуляций регламентировано инструкциями, положениями, приказами, которые можно рассматривать как элементы профессионального стандарта и стандарта сестринской деятельности, адаптированные к условиям работы в данном отделении.

Управление сестринским персоналом – это целенаправленная деятельность руководителей сестринских служб лечебно-профилактических учреждений и их подразделений, использующих различные механизмы управления и каналы связи для обеспечения слаженной, квалифицированной работы сестринского персонала по оказанию пациентам сестринской помощи соответствующего количества и качества[9]. Организацией и координацией работы, а также обучением и контролем над деятельностью медицинских сестер и младшего медицинского персонала занимается старшая медицинская сестра отделения. Она обеспечивает ознакомление работника с правилами внутреннего трудового распорядка отделения, должностными инструкциями работников, инструкциями по охране труда, техник безопасности, противопожарным мероприятиям, методическими рекомендациями по осуществлению различных видов деятельности сестринского персонала и стандартов сестринской деятельности.

Для правильной организации работы большое значение имеют графики работы медицинского персонала. Их составление требует учета множества факторов, необходимых для координации деятельности: особенности организации работы на различных участках в отделении ( суточная, вечерняя, дневная), уровень профессиональной подготовки медицинских сестер и их психологическая совместимость, нагрузка работника, правовые ограничения в работе (беременные женщины, женщины, имеющие малолетних детей и детей-инвалидов, сестры, совмещающие работу с учебой в профессиональных образовательных учреждениях), пожелания работников[26].

Особое внимание старшая медицинская сестра отделения обращает внимание на уровень знаний и навыков сестринского персонала, правильность выполнения сестринских манипуляций, качество осуществления сестринского ухода.

Обязанности по взаимодействию с различными с различными подразделениями, службами и должностными лицами лечебно-профилактических организаций также возложены на старшую медицинскую сестру отделения. Ежедневные утренние совещания у руководителя помогают решать вопросы повседневной деятельности. Взаимодействие с лекарственным отделом лечебно-профилактического учреждения по поводу планового и внепланового получения лекарственных средств и других, расходных материалов, с бухгалтерией по поводу оплаты труда работников и учета материальных ценностей, со службой кадров по поводу изменения штатного расписания, приема на работу новых сотрудников, изменения нагрузки работников, предоставления отпусков, с хозяйственными службами – это далеко не весь перечень обязанностей возложенных на старшую сестру.

Успех работы сестринских руководителей по взаимодействию с различными службами лечебно-профилактического учреждения во многом определяется умением установить личные деловые отношения, чему способствуют навыки общения, учет индивидуальных особенностей различных сотрудников.

Учитывая сложность работы в урологическом отделении, высокую интенсивность труда, старшая медицинская сестра отделения должна правильно организовать деятельность сестринского персонала и грамотно проводить экспертную оценку этой деятельности[24]. К эффективной организации сестринской деятельности относится, организация рабочих мест и мест отдыха сотрудников, оптимизация деятельности за счет внедрения стандартов и алгоритмов деятельности медицинских сестер, которые являются эталоном выполнения сестринских технологий.

ОСНОВНЫЕ ПРИКАЗЫ И САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА

1. Приказ № 72О от 1978г. МЗ СССР (№ 215 от 14.04.79г.) «Инструкция по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в ЛПУ».

2. ОСТ 42-21-2-85 от 10.06.1985 г. «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы».

3. Приказ № 4О8 от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране».

4. Приказ № 170 МЗ РФ от 16.08.1994 г. (№ 75 от22.04.1996 г. МЗ РК) «О мерах профилактики и лечения ВИЧ-инфекции».

5. Приказ № 330 от 12.11.1997 г. «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств».

6. Приказ №2О5 от 16.05.2003 г. «О внесении изменений дополнений в приказ Минздрава России от 12.11.97г. № 330».

7. Приказ № 127 от 28.03.2003г. «Об утверждении инструкции по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ, входящих в списки I и II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров подлежащих контролю в РФ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным».

8. Приказ № 288 от 23.03.76 г. «О санитарно-эпидемиологическом режиме больниц и о порядке осуществления органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы государственного санитарного надзора за санитарным состоянием ЛПУ».

9. Приказ № 363 от 25.11.2002 г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».

10. Приказ № 7/553 МЗ РК от 01.07.02. «О предметно количественном учете медикаментов в ЛПУ».

11. Приказ №475 от 16.08.89. «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране».

12. СП 3.12.1319-03 «Профилактика инфекционных заболеваний. Профилактика гриппа».

13. СП 3.1.2.1108-02 «Профилактика инфекционных заболеваний. Инфекции дыхательных путей. Профилактика дифтерии».

14. СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика инфекционных заболеваний. Кишечные инфекции. Профилактика острых кишечных инфекций».

15. СП 3.1.295-03 «Профилактика инфекционных заболеваний. Профилактика туберкулеза».

16. СП 3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»

17. СП 3.1.1086-02 «Профилактика холеры. Общие требования по эпидемиологическому надзору за холерой».

18. СП 3.1.1.1118-02 «Профилактика полиомиелита».

19. СП 1.1.1058-01 « Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических(профилактических) мероприятий».

20. Руководство Р 3.5.1904-04 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях».

21. МУ 287-113 «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения».

22. МУ 3.5.736-99 «Технология обработки белья в медицинских учреждениях».

23. МУ 3.1.2313-08 «Требование к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения».

24. СП 3.3.2.1120-02 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям транспортировки, хранения и отпуска гражданам медицинских иммунобиологических препаратов, используемых для иммунопрофилактики, аптечными учреждениями и учреждениями здравоохранения».

25. СП 2.2.0.555-96 «Гигиенические требования к условиям труда женщин».

26. СП 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений».

27. Приказ № 377 от 13.11.1996 «Об утверждении инструкции по организации хранения в аптечных учреждениях различных групп лекарственных средств и изделий медицинского назначения».

28. СП 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» (с дополнениями и изменениями).

29. СП 3.1.24.85-09 от 13.02.09 «Профилактика ВБИ в стационарах (отделениях хирургического профиля лечебных организаций)».

30. СП 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Постановление № 58 от 18 мая 2010 года.

31. Федеральный закон РФ № 323-ФЗ от 21 ноября 2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

32. СП 3.1.2825-10 «Профилактика вирусного гепатита А». Постановление № 190 от 30 декабря 2010 г.

33. СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» Постановление №1 от 11 января 2011 года.

34. СП 2.1.7.2790-10 №163 от 9 декабря 2010 года «Правила сбора, хранения и удаления отходов в ЛПУ».

35. Приказ №257 от 25 мая 2004 года «О порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в список 2, и психотропных веществ, внесенных в список 3, в соответствии с федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» В ЛПУ.

36. Приказ №1148 от 31 декабря 2009 года «О порядке хранения наркотических средств и психотропных веществ».

37. Приказ №892 от 6 августа 1998 года (ред. от 30.10.2010) «Об утверждении правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ (с изменениями и дополнениями).

38. Приказ №681 от 30.06.1998 (ред. от 10.07.2013) «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ».

39. Приказ №78 от 4 февраля 2013 года «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации».

40. Приказ №110 от 12 февраля 2007 года «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».

1.3 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.

Уход - это комплекс мероприятий, целью которых является облегчение состояния пациента и достижение благоприятного исхода заболевания.

Отделение реанимации оснащено современными средствами ухода за тяжелыми больными, весь медицинский персонал специально подготовлен для осуществления ухода и реанимационных мероприятий в любом необходимом объеме. Большое значение имеют гигиенические мероприятия. Послеоперационным больным нужно ежедневно осуществлять гигиеническую обработку кожных покровов, смену постельного белья, проводить гигиену полости рта, глаз, носовых ходов во избежание присоединения вторичной инфекции. Следует большое внимание уделить профилактике осложнений, в частности профилактике пролежней.

Данный комплекс мероприятий особо значим для категории тяжелых больных. Проводится профилактика трофических поражений кожи и подкожной клетчатки; инфекционных осложнений со стороны мочеполовой системы (уретриты, циститы); желудочно-кишечного тракта (запоры); дыхательной системы (гнойные трахеобронхиты, пневмонии)[7].

При осуществлении ухода за пациентами применяются элементы сестринского процесса. У больного, находящегося в полном сознании выясняются его проблемы и жалобы, удовлетворить его социальные и витальные потребности, потребность в общении.

Лечебно-профилактический и гигиенический уход за пациентами реанимационного отделения включает в себя следующий комплекс мероприятий:

· Уход за кожей - обработка кожных покровов пациента профессиональными спецсредствами (эликсин, меналинд), уделяя особое внимание зонам мацерации, опрелостей.

· Туалет больного: умывание, обработка глаз, носа, ушей, ротовой полости, бритье, мытье головы.

· Туалет наружных половых органов.

· Приготовление постели.

· Уход за постоянным мочевым катетером (смена катетера, промывание мочевого пузыря раствором антисептика (по клиническим показаниям); туалет наружных половых органов.

· Уход за трахеостомой (смена трахеостомической трубки, санация ТБД, смена стерильных повязок не реже 2 раз в сутки, с обработкой раневой поверхности).

· Профилактика и уход пролежней.

У больных, страдающих различными тяжелыми заболеваниями, вынуждающими их к длительному нахождению в одном положении, нередко появляются пролежни. Местом частого образования пролежней является: крестец, область лопаток, пятки, т.е. те места, где кожа подвергается длительному сдавливанию между костью и постелью. Каждая функциональная кровать в нашем отделении оборудована противопролежневым матрасом. С целью профилактики пролежней, изменяем положение тела больного несколько раз в день, если позволяет его состояние. Следим за отсутствием на постельном белье складок. Ежедневно протираем кожу дезинфицирующими растворами и протекторами; ежедневно, либо несколько раз в день, по мере загрязнения, меняем постельное белье. При смене постельного белья проводим щадящий массаж мест с явлениями застоя кровообращения способом растирания и вибрации.

· Суточный рацион должен быть достаточно калорийным. В нем должен обязательно присутствовать белок, витамин «С», достаточное количество жидкости, если нет противопоказаний[17].