ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ)

Верхнечелюстная пазуха появляется в виде углубления в среднем носовом ходе в конце 2-го - начале 3-го месяца эмбриональной жизни плода. К моменту рождения она представляет собой довольно значительную полость округлой формы, располагающуюся над нижней носо­вой раковиной. Вверху она отграничена от глазницы костной стенкой, в которой можно обнару­жить прожилки соединительной ткани. Впереди верхнечелюстная пазуха достигает слезно- но­сового канала, она отделена от него соединительнотканной прослойкой толщиной 1-1,5 мм Внизу и сзади лежат достаточно мощные участки костной ткани.

Внутренняя стенка верхнечелюстной пазухи соответствует среднему носовому ходу. Ес­тественное отверстие, открывающееся в средний носовой ход, у детей относительно шире и длиннее, чем у взрослых. Костной ткани в раннем возрасте внутренняя стенка не содержит и с возрастом полностью не окостеневает. Латеральная граница верхнечелюстной пазухи доходит у новорожденного до подглазничного канала, однако еще не соприкасается с ним. Нижняя гра­ница располагается выше дна носовой полости на 5 мм

Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи является непосредственным продолжени­ем слизистой оболочки полости носа.

В слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи располагается довольно много желез У детей преобладают простые трубчатые, ветвистые трубчатые и извитые трубчатые железы, у взрослых - альвеолярные трубчатые железы.

Размеры верхнечелюстной пазухи у новорожденных следующие: длина - 10 мм, высота -5,5 мм, глубина - 3,5 мм Следует отметить, что размеры глубины верхнечелюстной пазухи нуждаются в уточнении Если у новорожденных на мацерированных черепах ее глубина со­ставляет 3,5 мм, то на гистотопографических срезах она достигает 4,5 мм, а иногда и 6 мм. Эти расхождения в размерах глубины верхнечелюстной пазухи объясняются тем, что на мацериро­ванных черепах ее медиальная стенка отсутствует, вследствие чего точный ориентир для из­мерения утрачивается, и за внутреннюю границу верхнечелюстной пазухи принимают отделы, лежащие более латерально Обратное соотношение мы получили при измерении ширины но­совых ходов. Из-за отсутствия мягких тканей, выстилающих полость носа, на мацерированных черепах эта величина оказалась несколько большей, чем на гистологических срезах (примерно 1-1,5 мм)

Объем верхнечелюстной пазухи увеличивается с 0,15 см³ (у новорожденного) до 1,5 см³ (у 3-летного ребенка) Таким образом, высказывание некоторых авторов о том, что у новорож­денных отсутствует верхнечелюстная пазуха, лишены оснований (А.М. Солнцев, 1970).

Развитие верхнечелюстной пазухи происходит в результате постепенного рассасывания миксоидной ткани, заложенной в ее костных стенках. И чем больше остатков этой ткани остает­ся у детей не рассосанной, тем тяжелее протекает воспаление верхнечелюстной пазухи. Толь­ко к 6 годам ее размеры приближаются к размерам верхнечелюстной пазухи взрослого челове­ка. С возрастом верхнечелюстная пазуха увеличивается более или менее равномерно в трех направлениях с небольшим преимуществом роста в ширину.

У детей раннего возраста передняя граница верхнечелюстной пазухи не выходит за пре­делы слезно- носового канала, прилегая к нему вплотную к 3 годам. У детей 10-летнего воз­раста канал проходит по переднему отделу медиальной стенки, а у взрослых его наружная вы­пуклая стенка выступает в верхнечелюстную пазуху.

Слезно- носовой канал выстлан двухслойным цилиндрическим эпителием. Диаметр ка­нала мало меняется с возрастом. У детей он короткий. Его выходное отверстие лежит пример­но на одном уровне с дном верхнечелюстной пазухи. Слезно- носовой канал у детей раннего возраста находится в непосредственной близости к верхнечелюстной пазухе, что может спо­собствовать распространению воспалительного процесса с верхнечелюстной пазухи на вы­стилку канала и на слизистую оболочку слезного мешка.

Нижняя граница верхнечелюстной пазухи у новорожденного расположена выше дна но­совой полости. По мере роста ребенка она опускается, однако дна полости носа не достигает. У детей 6-летнего возраста нижняя граница верхнечелюстной пазухи лежит на одном уровне с дном полости носа, а у 10-летнего - оказывается даже ниже его.

Приведенные анатомические особенности необходимо учитывать при промывании верх­нечелюстной пазухи. Благодаря тому, что у детей раннего возраста костная ткань в медиаль­ной стенке отсутствует, а сама пазуха располагается выше дна полости носа, необходимость в

6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ )

проколе внутренней стенки пазухи троакаром как это производится у взрослых отпадает В этом случае можно ограничиться введением в средний носовой ход изогнутой инъекционной иглы Чтобы перфорировать медиальную стенку в более истонченной средней части степень продвижения иглы в средний носовой ход мы определяем по величинам полученным при из­мерении границ верхнечелюстной пазухи на мацерированных черепах и гистотопографических срезах верхней челюсти у детей различного возраста Установлено что у детей до 3 лет вели­чина расстояния от передней границы верхнечелюстной пазухи до края грушевидного от­верстия колеблется в пределах 8-9 мм Если учесть, что игла должна быть доведена до сере­дины медиальной стенки верхнечелюстной пазухи соответствующей каждой возрастной груп­пе с учетом слоя мягких тканей достигающего 5 мм Так, у новорожденных и у детей первых месяцев жизни погружение иглы не должно превышать 2 мм, в 6 мес глубина погружения уве­личивается на 2-3 мм, а к 3 годам - на 5 мм (А М Солнцев. 1970)

Промывание верхне челюстной пазухи у детей 2-летнего возраста можно осуществить и через нижний носовой ход продвигая иглу на такую же глубину, как и в средний носовой ход Но при эюм изгиб иглы необ­ходимо направить под основание нижней носовой раковины латерально и вверх

Увеличение верхнечелюстнои пазухи вглубь (латерально) сопровождается изменением ее топографических взаимоотношений с подглазничным каналом Если у новорожденного под­глазничный канал расположен снаружи верхнечелюстной пазухи.Чо к 3 годам он входит в со­прикосновение с ее верхнечелюстной стенкой а с дальнейшим ростом пазухи оказывается сверху глазничной стенки

Изменение формы и объема верхнечелюстнои пазухи происходит за счет образования в ее стенках различных бухт и выпячиваний Объем верхнечелюстной пазухи в среднем состав­ляет 10-12 см³ но может достигать и 30 см³ (А Г Лихачев, 1962) В случае ее чрезмерного раз­вития(пневматический тип) она может распространяться в альвеолярный, небный и даже скуловой отростки В таких случаях расстояние между верхушками зубов верхней челюсти и дном верхнечелюстной пазухи значительно уменьшается (рис 61) В некоторых случаях кост­ная стенка в области дна верхнечелюстной пазухи отсутствует и верхушки зубов покрыты толь­ко слизистой оболочкой При малых размерах верхнечелюстной пазухи(склеротический тип)костная перегородка между слизистой оболочкой пазухи и верхушками зубов может достигать нескольких миллиметров (рис 6 2) В некоторых случаях возможна асимметрия типов верхне­челюстных пазух (с одной стороны пневматического типа, с другой склеротического)

В связи с тесным контактом нижней стенки верхнечелюстной пазухи с корнями зубов верхней челюсти одонтогенные воспалительные процессы могут вызывать ее воспаление Следовательно, чем больше пневматизирована верхнечелюстная пазуха, тем ниже и тоньше ее дно По этой причине увеличивается возможность ее инфицирования из одонтогенных оча­гов Иногда наблюдается асимметрия пазух, то есть одна из них имеет толстые стенки и малый объем, а другая, наоборот, - тонкие стенки и большой объем (А И Цыганов, А Т Костышин, 1982)

6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ )

У взрослых верхнечелюстная пазуха выстлана многослойным мерцательным эпителием, располагающимся непосредственно на периосте Функция эпителия, благодаря строгой рит­мичности мерцательных движений, обеспечивает транспорт секрета слизистой оболочки из па­зухи в полость носа Необходимо учитывать то обстоятельство, что воздействие самых различ­ных факторов, например механических, физических, химических, биологических, нарушает функцию мерцательного эпителия, а сами реснички лизируются, восстановление их возможно лишь после нормализации местных условий жизнедеятельности (В Т Пальчун и соавт , 1982)

Воспаление верхнечелюстных пазух (гайморит), в настоящее время называютверхне­челюстной счнусит

Одонтогенные гаймориты чаще всего возникают в результате распространения ин­фекции из очагов острого или хронического воспаления в области премоляров или моляров верхней челюсти (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, нагноившиеся радикулярные кис­ты, вскрытие верхнечелюстной пазухи, проталкивание корня зуба в нее во время экстракции и тп)

Хирургические вмешательства на альвеолярном отростке также могут вызвать или об­острить течение гайморита Это происходит в результате проникновения инфекции в верхнече­люстную пазуху из полости рта через свищ, возникший после удаления зуба (Ю И Вернадский и соавт,1983)

По мнению Н А Груздева (1978), возникновение гайморита зависит в основном от двух факторов толщины костной прослойки, отделяющей верхушку корня от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, и тяжести течения одонтогенного воспаления

Полагаю, что любой воспалительный процесс, исходящий от премоляров и моляров верхней челюсти, может осложняться серозным и знойным гайморитом В первом варианте после ликвидации одонтогенного очага серозный гайморит может пройти бесследно, а его кли­нические проявления могут напоминать признаки обострившегося периодонтита, острого пери­остита или остеомиелита, иногда он остается незамеченным ни больным, ни врачом Острый гнойный гайморит чаще принимает хроническое течение со всей присущей ему симптоматикой Таким образом, при гнойных воспалительных процессах в альвеолярном отростке верхней челюсти всегда следует помнить о возможном возникновении гайморита и своевременно принять соответствующие меры для его ликвидации Сочетанные воспа­лительные процессы в околочелюстных мягких тканях и верхнечелюстных пазухах составляли 11,2% от общего числа гнойных воспалительных заболеваний челюстно- лицевой локализации (В А Шевчук, 1994) По данным литературы, частота возникновения одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи по отношению к риногенным колеблется от 1 до 50% (А И Евдокимов, 1958, АГ Лихачев, 1963, ГН Марченко, 1966, ЮИ Вернадский, 1970, 1984, АГ Шаргород-ский, 1985 и др ) Такую разноречивость данных можно объяснить тем, что в ЛОР- клиниках не всегда распознается одонтогенный характер гайморита А Г Шаргородский (1985) при обследо­вании больных с гаймооитом v 13 9% из них установил ранее не диагностированный оторино-

6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ )___________

ларингологами одонтогенный характер заболевания По нашим данным, одонтогенный гаймо­рит встречается в 21,3% случаях, а риноодонтогенные - в 3,1% от общего числа гнойно- воспа­лительных процессов челюстно- лицевой области

В этиологии гайморита основная роль принадлежит микробному фактору.Одонтогенный гайморит чаще встречается у взрослых. У детей он возникает редко, это объясняется тем, что молочные зубы не контактируют с верхнечелюстными пазухами.

У больных с хроническим гайморитом одонтогенной этиологии можно выявить одинако­вую микрофлору в содержимом пунктатов

В развитии одонтогенного гайморита большую роль играет предварительная сенсибили­зация организма к стафилококковому аллергену В эксперименте доказана возможность разви­тия гнойного гайморита у кроликов при наличии в тканях пародонта патогенного очага (М Ази­мов, Ф.Б. Ермаков, 1978). Многие авторы считают, что возникновение воспаления в верхнече­люстной пазухе во многом связано с воздействием аллергических факторов (Л.Г Карпова и со-авт , 1978; ВТ Пальчун и соавт., 1982) При аллергической перестройке организма в секрете верхнечелюстной пазухи выявляются низкие уровни иммуноглобулинов и комплемента, что свидетельствует о снижении местной антибактериальной защиты (Carenfelt, 1977)

И Г Лукомский (1950) на основании изучения патогенеза одонтогенного гайморита разде­ляет его на два видатоксический и инфекционный Токсический гайморит возникает в ре­зультате распространения токсинов по протяжению из очага одонтогенной инфекции С ликви­дацией этого одонтогенного очага восстанавливается и нормальное состояние слизистой обо­лочки верхнечелюстной пазухи Инфекционный гайморит возникает в результате распростра­нения инфекции из очага одонтогенного воспаления Микроорганизмы проникают в слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи по каналам остеонов, а также по артериальным и венозным сосудам Полагаю, что правильнее разделитьострый гайморит на серозный и гнойный

Хроническая форма одонтогенного гайморита имеет характерную клиническую кар­тину. Одним из симптомов данной формы воспаления верхнечелюстных пазух является выде­ление из соответствующей половины носа гнойного содержимого, нередко имеющего зловон­ный запах и наблюдается у 23,1-48,2% больных (А.К. Левенец, 1966; Г.Н. Марченко, 1966). По нашим данным, процент его выделения еще меньше. Это можно объяснить, с одной стороны, тем, что хронический одонтогенный гайморит часто сопровождается перфорацией дна верхне­челюстной пазухи и в таких случаях гнойное содержимое выделяется через лунку в полость рта. С другой стороны, хронический гайморит нередко носит продуктивный характер. Верхнече­люстная пазуха может быть выполнена полипами либо выстлана гиперплазированной, резко утолщенной слизистой оболочкой со скудным отделяемым. У этих больных после прокола и промывания верхнечелюстной пазухи в промывных водах можно обнаружить хлопьевидные образования, прожилки гноя. Головная боль у них не выражена, чаще носит перемежающийся характер, что объясняется ограниченной локализацией процесса и оттоком экссудата через

6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ)

Нарентгенограмме при остром гайморите наблюдается ее затемнение различной сте­пени интенсивности (рис. 6.3). На прицельных рентгенснимках зубов верхней челюсти опреде­ляется очаг одонтогенного воспаления, чаще он располагается в периапикальной области пре-моляров или моляров, реже - клыков. При изучении рентгенограмм следует проводить сравне­ние пневматизации верхнечелюстных пазух с достаточно устойчивой прозрачностью орбит.

В нашей клинике нашел широкое применение метод дистанционной инфракрасной тер­модиагностики острых одонтогенных гайморитов. При остром воспалении имеются повышение кожной температуры над проекцией верхнечелюстной пазухи и термоасимметрия лица (от 1,5 до 2,5°С). По мере стихания воспалительного процесса местная температура снижается. Учи­тывая абсолютную безвредность и безопасность метода термографии для больного и персо­нала, мы им пользуемся не только для диагностики, но и для контроля за эффективностью проводимого лечения. Сочетание воспалительных процессов в околочелюстных мягких тканях и верхнечелюстной пазухе составляет 11,2% от общего числа гнойно- воспалительных заболе­ваний челюстно- лицевой области (В.А. Шевчук, 1994). В клинической картине сочетанных вос­палительных процессов на первый план выступают признаки флегмоны. Лишь через 1-3 суток после вскрытия гнойника в мягких тканях появляется клиническая симптоматика гайморита.

Пункция верхнечелюстной пазухи проводится через нижний носовой ход. Наиболее легко прокалывается стенка пазухи в куполе нижнего носового хода у места прикрепления ниж­ней раковины на 2,0-2,5 см кзади от его переднего конца. Ю.И. Вернадский (1979) считает, что пункция верхнечелюстной пазухи возможна и по переходной складке слизистой оболочки. Од­нако это требует значительного усилия, так как передняя стенка верхней челюсти бывает очень плотной. При гнойном гайморите для выявления наличия гнойного экссудата в полости прово­дят диагностическую пункцию через нижний носовой ход.

Прилечении острого одонтогенного гайморита необходимо устранить источник ин­фекции - удалить причинный зуб, создав отток гнойному экссудату. Для улучшения оттока экс­судата средний носовой ход смазывают сосудосуживающими препаратами (3-5% раствор эфедрина гидрохлорида, галазолина, нафтизина, санорина и др.). На область верхнечелюст­ной пазухи назначают СВЧ- и УВЧ- терапию, что способствует разжижению экссудата и умень­шению напряжения мягких тканей. Одновременно необходимо применять антибактериальные препараты, анальгетики, жаропонижающие средства.

Мы установили, что у больных с одонтогенным гайморитом имеется предварительная микробная сенсибилизация к бактериальным аллергенам, которая вполне устраняется путем применения неспецифической гипосенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, тавегил и др.).

При лечении острого гайморита особое значение имеет пункция верхнечелюстной пазухи и промывание ее антисептическими растворами риванола, фурацилина, диоксидина, хлоргек-сидина и др.

Если лечение острого одонтогенного гайморита было начато своевременно и проводи­лось правильно, то в большинстве случаев наступает полное выздоровление. Лишь при запоз­далом и неправильном лечении, а также сниженной иммунологической резистентности орга­низма больного воспалительный процесс переходит в хроническую форму.

При сочетанном воспалении верхнечелюстной пазухи и околочелюстных мягких тканей проводится вскрытие флегмоны, при гнойном гайморите - пункция пазухи и ее катетеризация (через ее медиальную стенку), при серозной форме - медикаментозное лечение.

Острый одонтогенный гайморит может осложняться распространением воспалительного процесса в подвисочную и крылонёбную ямки, на клетчатку орбиты, лобную и решетчатую па­зухи. Возможны и такие редкие, но грозные осложнения, как тромбоз пещеристого синуса, сеп­сис, менингит и медиастинит.

Хроническая форма одонтогенного гайморита имеет характерную клиническую кар­тину. Одним из симптомов данной формы воспаления верхнечелюстных пазух является выде­ление из соответствующей половины носа гнойного содержимого, нередко имеющего зловон­ный запах и наблюдается у 23,1-48,2% больных (А. К. Левенец, 1966; Г.Н. Марченко, 1966). По нашим данным, процент его выделения еще меньше. Это можно объяснить, с одной стороны, тем, что хронический одонтогенный гайморит часто сопровождается перфорацией дна верхне­челюстной пазухи и в таких случаях гнойное содержимое выделяется через лунку в полость рта. С другой стороны, хронический гайморит нередко носит продуктивный характер. Верхнече­люстная пазуха может быть выполнена полипами либо выстлана гиперплазированной, резко утолщенной слизистой оболочкой со скудным отделяемым. У этих больных после прокола и промывания верхнечелюстной пазухи в промывных водах можно обнаружить хлопьевидные образования, прожилки гноя. Головная боль у них не выражена, чаще носит перемежающийся характер, что объясняется ограниченной локализацией процесса и оттоком экссудата через

___________6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ )___________

ражает слизистую оболочку дна, передней или латеральной стенки пазухи. Риногенный гаймо­рит нередко бывает двусторонним и сочетается с заболеванием других придаточных полостей носа, вплоть до пансинусита, что не характерно для одонтогенного гайморита. Очевидно, ал­лергический фактор, имеющий определенное значение, в патогенезе риногенного гайморита, в развитии одонтогенного менее выражен.

Заслуживает внимания еще одна чрезвычайно важная особенность одонтогенных гаймо­ритов. Возникая как первично хронические, они могут протекать бессимптомно и обнаружи­ваются при обследовании больных по поводу тех заболеваний, которые являются причиной гайморита. Как правило, больные обращаются к врачу при наличии свища с гнойным отделяе­мым на альвеолярном отростке верхней челюсти (хронические периодонтиты, хронические остеомиелиты), появлением выпячивания в области щеки или твердого нёба (кисты), на попа­дание жидкой пищи в нос во время еды (перфорация верхнечелюстной пазухи).

Подчас даже при тщательной риноскопии не удается обнаружить следов гнойного отде­ляемого из соответствующего носового хода. Возможно, это связано с тем, что в хроническом течении одонтогенных гайморитов превалирует продуктивная форма воспаления.

Отсутствие симптомов заболевания затрудняет его диагностику, вследствие чего одонто-генные гаймориты не всегда могут быть своевременно распознаны. И все же диагноз может быть поставлен на основании рентгенографических данных, результатов исследования про­мывных вод, обнаружения одонтогенного воспалительного очага на верхней челюсти. Поста­новка диагноза значительно упрощается при наличии свища верхнечелюстной пазухи.

В связи с приведенной выше особенностью одонтогенных гайморитов следует отметить, что почти у половины наблюдаемых нами больных имелось расхождение в диагнозах ( постав­ленном в лечебном учреждении, направившем их для лечения в стационаре, и окончательно установленным).

При исследовании придаточных пазух носа применяются рентгенологические методы ди­агностики.

В последние годы нашел применение новый метод рентгенологического исследования -электрорентгенография. По мнению В.Т. Пальчун и соавторов (1982), он дает возможность по­лучить одновременное рельефное изображение тканей различной оптической плотности. Од­нако этот метод исследования по своей разрешающей способности уступает рентгенографии.

Определенное значение для выявления патологического процесса в верхнечелюстной пазухе имеетконтрастное рентгенографическое исследование. Показанием для его прове­дения являются развитие полипозных форм хронического одонтогенного гайморита или подо­зрение на наличие кист придаточных пазух носа. В качестве рентгеноконтрастного вещества обычно применяют йодолипол, подогретый до 37°С, в количестве 5-6 мл, который путем пунк­ции вводят в верхнечелюстную пазуху после отсасывания ее содержимого и промывания. Что­бы рентгеноконтрастное вещество не вытекло, после его введения средний носовой ход необ­ходимо закрыть ватным тампоном. При наличии на слизистой оболочке полипозных образова­ний тень контрастного вещества будет иметь неровные контуры, образуя дефекты наполнения. При кистах верхнечелюстных пазух дефект наполнения будет иметь округлую форму, а при опухолях - вид отдельных островков и углублений. Контрастная рентгенография позволяет определить дренажную функцию верхнечелюстной пазухи. Следует помнить, что введение кон­трастного вещества в верхнечелюстную пазуху допустимо лишь у тех больных, у которых на­мечают провести оперативное вмешательство.Контрастная рентгенография, используемая только для диагностики, без выполнения последующей операции, принесет больному больше вреда, чем пользы, так как контрастное вещество само не выводится из верх­нечелюстной пазухи.

Метод дистанционной инфракрасной термодиагностики при хронических одонтогенных гайморитах имеет малую информативность. Термоасимметрия кожи в проекции верхнечелюст­ных пазух находится в пределах 0,5°С как у здоровых людей, так и у больных с хроническим одонтогенным гайморитом.

Мы согласны с мнением ГА. Васильева (1972), что хронические одонтогенные гаймориты по патологоанатомическим данным целесообразно разделить наполипозные и неполипоз-ные. При полипозной форме гайморита на слизистой оболочке имеются стекловидные серова­то- голубого цвета выбухания, располагающиеся на широком основании. При удалении изме­ненной ткани из нее может выделяться серозная жидкость. В.Е. Щегольский (1979) считает, что существует три формы хронических воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе: