Катаральная, экссудативная и пролиферативная.

У больных с хроническим одонтогенным воспалением верхнечелюстных пазух диагности­ческие ошибки встречаются в 46,8% случаев. Хронический одонтогенный гайморит следует дифференцировать с риногенными и аллергическими воспалениями придаточных полостей но-

6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПДЗУХИ ( ГАЙМОРИТ )

са. околокорневыми и ретенционными кистами, злокачественными новообразованиями верхней челюсти

Для одонтогенного гайморита, в отличие от риногенной формы воспаления, ха­рактерными клиническими признаками являются: наличие причинного зуба, односторон­ность поражения, умеренная головная боль или ее отсутствие, наличие перфорационного от­верстия в области дна верхнечелюстной пазухи, выделение гнойного содержимого в полость рта, изолированность поражения слизистой оболочки пазухи (дно, передняя или латеральная стенки), анамнестические данные

В практике не всегда удается четко провести дифференциальную диагностику между одонтогенным и риногенным гайморитами поэтому выделяется еще один вид- риноодонто-генный гайморит Мы его наблюдали в 8% от всех воспалительных заболеваний верхнече­люстной пазухи

Аллергические гаймориты, в отличие от одонтогенных, характеризуются, во-первых, отсутствием связи с острым или обострившимся одонтогенным хроническим периодон­титом, во-вторых, они протекают более продолжительно, с частыми обострениями и ремиссия­ми (сезонностью), при этом имеется сочетание воспалительного процесса и в других придаточ­ных полостях, обильное выделение жидкого экссудата из носа, выраженный отек и синюшность слизистой оболочки носа Применение сосудосуживающих средств в этом случае не достаточ­но эффективно

Рис. 6.4 (а,б). Рентгенограмма придаточных пазух больного с радикулярной кистой, проросшей в верхнечелюстную пазуху (стрелкой указана верхняя граница кисты)

При врастании околокорневых кист в верхнечелюстную пазуху (рис 6 4) происходит истончение, а иногда и резорбция ее стенок Чаще поражаются передняя или нижняя ее стен­ки Клинически это определяется в виде деформаций костных стенок со стороны преддверия полости рта или в нижнем носовом ходе (валик Гербера)

Кисты, развивающиеся в верхнечелюстной пазухе, подразделяются на истинные (ре/пенсионные) и ложные(лимфанаиэктатические) Ретенционные кисты возникают вследствие обтурации выводных протоков трубчато- альвеолярных желез слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи Образование лимфангиэктатических кист объясняется развитием внутритканевого отека (возникает на фоне аллергии), растяжением лимфатических сосудов и последующим их превращением в кистевидные образования Большие кисты вызывают за­труднение дыхания, больные жалуются на тупую боль в верхней челюсти и чувство тяжести в голове при ее наклоне Самопроизвольное вскрытие кисты сопровождается внезапным выде­лением серозной жидкости из одной половины носа Это может повторяться 1-2 раза в год

В диагностике кист верхнечелюстных пазух большое значение имеет их рентгенологиче­ское исследование в двух проекциях, носоподбородочной и боковой На прямой рентгенограм-215

6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ )

ме киста выявляется в виде гомогенного четко ограниченного затемнения полушаровиднои формы с ровными краями и основанием которое обращено в область дна верхнечелюстнои пазухи Боковой снимок позволяет определить топографию кисты в передне- заднем направле­нии При радикулярных кистах, в отличие oi ретенционных, на прицельном рентгенснимке аль­веолярного отростка можно определить наличие причинного зуба

В отличие от хронического одонгогенного гайморита, призлокачественных новообра­зованиях верхней челюсти боль носит более упорный характер, а выделения из носа имеют ихорозныи запах и нередко содержат примеси крови Могут наблюдаться носовые кровотече­ния Обычно назначаемое при гайморите консервативное лечение не дает положительного эффекта, симптоматика заболевания нарастает При помощи рентгенологической или компью­терной томографии можно уточнить размеры и локализацию опухоли

Лечение хронического одонтогенного гайморита осуществляется консервативными и хирургическими методами При катаральных формах хронического одонтогенного воспаления следует удалить причинный зуб и назначить сосудосуживающие средства и физиотерапевтиче­ские процедуры (УВЧ- и СВЧ- терапию электрофорез с 10% раствором йодида калия) При скоплении воспалительного экссудата в верхнечелюстной пазухе проводят ее пункцию с по­следующим промыванием антисептическими растворами, вводят антибиотики и фермента­тивные препараты (из расчета 5 мг фермента на 1 мл изотонического раствора хлорида нат­рия) Растворы антисептиков подогреваю"! до 37°С, промывание осуществляют ежедневно до тех пор пока промывные воды не будут чистыми Одновременно больным назначают антибио­тики сульфаниламидные препараты и физиотерапевтическое лечение

При пролиферативных формах воспалительного процесса (полипозном гайморите) и в случаях когда ранее перечисленное лечение оказывается безуспешным, необходимо прово­дить гайморотомию позволяющую удалить измененную слизистую оболочку и создать широкое соустье между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом для оттока экссудата в по­слеоперационный период Оперативное лечение показано также при обнаружении в пазухе корня зуба и остеомиелитическом поражении альвеолярного отростка верхней челюсти с пер­форацией дна верхнечелюстной пазухи Наибольшее распространение в настоящее время по­лучила радикальная гайморотомия по Калдвеллу - Люку Оперативное вмешательство на верх­нечелюстной пазухе осуществляют под центральной или периферической анестезией с нейро-пептанальгезиеи При одонтогенных гайморитах чаще всего пользуются досгупом по способу Неймана - Заславского (1961) - через трапециевидный разрез вершины которого обращены к альвеолярному краю верхней челюсти в область причинного зуба Мягкие ткани и надкостницу отодвигают кверху распатором и фиксируют тупыми крючками Обнаженную переднюю стенку верхней челюсти удаляют долотом и костными кусачками После вскрытия из верхнечелюстнои пазухи удаляют гнойное содержимое, полипы и измененную слизистую оболочку В дальней­шем проводят ревизию альвеолярного отростка и удаление причинного зуба (если он ранее не удален) Затем накладывают соустье с полостью носа, которое делается в переднем отделе нижнего носового хода, освежают края раны и, мобилизуя слизисто- надкостничный лоскут за­шивают ее наглухо

В отношении тампонады верхнечелюстной пазухи после операции гайморотомии мнения авторов расходятся Сторонники тампонады считают, что тампон предупреждает послеопера­ционное кровотечение дренирует полость и способствует лучшему приживлению слизисто-надкостничного лоскута ЮИ Вернадский и ЮД Гершуни (1972) предложили другой способ гемостаза в верхнечелюстную пазуху вводят тонкостенный эластичный резиновый баллон и через образованное между ней и полостью носа соустье выводят трубку и "страховочную" нить соединенные с баллоном Тонометром нагнетают воздух в баллон раздувая его Выведенный конец трубки состыковывают с контрольным баллоном, наличие которого необходимо для того чтобы убедиться в том что давление воздуха в основном баллоне остается на прежнем уров­не

Мы считаем, что тампонаду верхнечелюстной пазухи не следует проводить, так как тампон не выполняет роли дренажа и не способствует лучшему заживлению сли­зисто- надкостничного лоскута. Приживление лоскута происходит без тампона так же хорошо, как и с тампоном. Анализ клинических наблюдений показал, что тампонада верхнечелюстной пазухи имеет ряд недостатков: тампон раздражает рану, склеивается с ней и плохо отсасывает выделения, которые под воздействием микрофлоры разла­гаются. В послеоперационный период больные отмечают чувство тяжести в верхней челюсти, а извлечение тампона может повлечь кровотечение. В послеоперационном пе­риоде мы тампонируем верхнечелюстную пазуху только при наличии кровотечения.

Г К Марченко (1967) вместо марлевого тампона предложила вводить в верхнечелюстную пазуху через соустье две полихлорвиниловые трубки (одна внутри другой) Их введение облег-

6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

чает процедуру промывания и уменьшает болезненность Автор считает, что, применяя си­стему трубок, можно получить последовательные смывы из верхнечелюстной пазухи и просле­дить, на основании подсчета лейкоцитов и эпителиальных клеток, за репаративными процес­сами, происходящими в слизистой оболочке после операции

Рис. 6.5. Закрытие соустья верхнечелюстной пазухи с полостью рта лоскутом, взятым:

а,б) с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка; в) с нёба.

6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ )

Важной задачей в послеоперационный период является предупреждение заращения со­устья с полостью носа В.А Скоробогатый (1976) у 85% больных, которым была проведена операция гайморотомия, наблюдал облитерацию риностомы В целях профилактики зараще­ния риностомы автор предложил формирование П- образного лоскута с основанием у края гру­шевидной аппертуры

После проведенного оперативного вмешательства больному, в некоторых случаях назна­чают антибиотики (чувствительность к микрофлоре лучше определить в предоперационный пе­риод), общеукрепляющие (поливитамины, нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил) и гипо-сенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос и симптоматическое лечение После операции (в течение 1 мес) следует проводить общеукрепляющее лечение, избегать пе­реохлаждении и приема раздражающей пищи, применять сосудосуживающие капли в нос Че­рез 8-12 мес целесообразно провести рентгенологический контроль состояния верхнечелюст­ной пазухи

Даже после правильно выполненной операции гайморотомии возможны длительно про­текающие осложнения. Так, по данным И.Т Батюнина (1976), у 24% больных в течение 5-12 дней после операции наблюдались кровотечения из сосудов костных стенок и слизистой обо­лочки. а у 6% - гематомы, у всех больных отмечались инфильтраты в мягких тканях щеки и по­вышение температуры тела до 37,5-39°С. Излечение отмечено лишь у 54% больных с одонто-генным гайморитом

А.Г Шаргородский (1985) после проведения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе по поводу одонтогенного и риногенного гайморита выявил ее хорошие и удовлетвори­тельные результаты лишь у 66% обследуемых Выделения из носа сохранились после опера­ции у 79%. затруднение носового дыхания - у 41%, нарушение обоняния - у 33%, а головная боль - у 71% оперированных больных. Исследования показали, что у 38% больных была нару­шена чувствительность кожи лица, а у 52% - чувствительность слизистой оболочки преддверия рта Электровозбудимость премоляров и моляров верхней челюсти после радикальной гаймо­ротомии была нарушена у 37-49% и отсутствовала у 19-40% больныхВ цепях уменьшения отрицательных последствий операций у больных с травматическим поражением верх­них альвеолярных нервов А.Г. Шаргородский рекомендует дополнительно назначать им (в послеоперационный период) дибазол, прозерин, тиамина хлорид, УВЧ, а с 8-10-го дня - электрофорез с йодидом калия и новокаином на область верхнего свода преддверия рта и кожи лица (10-15 сеансов).

Перечисленные серьезные недостатки гайморотомии по Калдвеллу- Люку заставили нас

г-ш/пятит!- шл/^пп та|ллу ппепаишл

Рис. 6.6. Закрытие соустья верхнечелюстной пазухи с полостью рта за счет смещения туннелированного слизисто- надкостничного лоскута, взятого с дистального участка альвеолярного отростка (при отсутствии зубов за дефектом)

6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ >

В нашей клинике с 1983 года при одонтогенных перфоративных гайморитах выполняются щадящие операции на верхнечелюстной пазухе с удалением только полипозно изменен­ной слизистой оболочки и сохранением неизмененной слизистой оболочки Изучение от­даленных результатов хирургического лечения одонтогенного воспаления верхнечелюстных пазух с помощью метода щадящей гайморотомии показало, что полное выздоровление насту­пает у 96% больных Данный метод мы применяем при случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи Не ранее, чем на 9-10-е сутки после операции, через соустье с полостью носа, промы­ваем пазуху 0,02% растворами хлоргексидина или фурацилина (в разведении 1 5000) для уда­ления сгустков крови, слизи или скопившегося экссудата Промывание мы проводим в зависи­мости от наличия отделяемого из верхнечелюстной пазухи Если на 2-3-й день после операции отделяемое из верхнечелюстной пазухи резко прекращается, то мы прибегаем к осторожному промыванию

Большое значение в практической деятельности врача имеет лечение гайморитов, воз­никших в результате образования соустья или свищевого хода между верхнечелюстной пазу­хой и полостью ртаСоустьем считаем сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует 7-10 дней. В дальнейшем оно эпителизируется и принимает вид свищевого хода

6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ )

При отсутствии в верхнечелюстной пазухе инородного тела (корень зуба) и воспалигель-ных явлений, то есть при ее случайном вскрытии, мы немедленно устраняем соустье Опера­тивное вмешательство заключается в скусывании выступающих краев лунки в области перфо­рации, мобилизации слизисто- надкостничного лоскута с вестибулярной поверхности альвео­лярного отростка или неба, подшивании лоскута к краю раны свищевого хода и закрытии де­фекта слизисто- надкостничным лоскутом (рис 6 5-6 7)

Эти операции можно проводить в амбулаторных условиях При невозможности по тем или иным причинам наложить швы мы производим тампонаду только устья лунки йодоформ-ным тампоном, закрепив последний проволочной лигатурой Тампон находится над лункой в течение 7 дней За этот период кровяной сгусток, который заполняет нижний отдел лунки, уже начинает организовываться Можно изготовить защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы для разобщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта Эта пластинка должна не только плотно прилегать к альвеолярному отростку на месте удаленного зуба, но и слегка надавливать на десну при жевательной нагрузке

Для ликвидации воспалительных явлений, возникших в верхнечелюстной пазухе при ка­таральном и экссудативном гайморите, осложненном образованием соустья с полостью рта (при отсутствии инородного тела), мы промываем ее 0,2% раствором хлоргексидина и 0,5% i раствором диоксидина В результате промывания пазухи в течение 3-4 суток удается устранить субъективные и объективные симптомы гайморита При их отсутствии можно проводить гаймо-ротомию с местной пластикой соустья или свища Я М Биберман и Н А. Плотников (1976) ре­комендуют промывать верхнечелюстную пазуху стафилококковым и стрептококковым бакте­риофагом Одновременно назначают физиотерапевтическое лечение и сосудосуживающие капли в нос

Особенностью течения хронического одонтогенного гайморита у людей пожилого и старческого возраста является то, что на его фоне может возникать озлокачествление -рак Такие случаи наблюдаются нечасто

Профилактика одонтогенных гайморитов находится в прямой зависимости от проблемы кариеса зубов Ее решение полностью исключило бы влияние одонтогенных факторов на пато­логию верхнечелюстной пазухи

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ "+'* - правильный ответ; "-"•" - «елравипьные ответы,

1. В какие сроки у эмбриона человека появляется верхнечелюстная пазуха ?:

- в 1-й месяц эмбриональной жизни плода. + в конце 2-го - начале 3-го месяца эмбриональной жизни плода,

- с 3-го по 4-и месяц жизни плода,

- с 4 го по 6 и месяц жизни эмбриона,

- к концу 8-го месяца жизни эмбриона

2. Нижняя граница верхнечелюстной пазухи располагается у новорожденных:

- ниже дна носовой полости на 5 мм ~ ниже дна носовой полости на 3 мм,

- на уровне дна носовой полости,

- выше дна носовой полости на 3 мм + выше дна носовой полости на 5 мм

3. Объем верхнечелюстной пазухи у новорожденного:

~ 0,05 см³, +0,15 см³,

- 0,5 см³,

-1,0см³

- 1,5 см³

4. Объем верхнечелюстной пазухи у 3-х летнего ребенка:

-0,15см³,

- 0,5 см³

-1,0см³ +1.5 см³

- 2,0 см³