ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез - хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберку­леза В последние годы туберкулез все чаще стал встречаться в челюстно- лицевой области

Этиология и патогенез. Возбудитель туберкулеза - микобактерии туберкулеза (mycobactenum tuberculosis) Микобактерии - это тонкие, прямые или слегка изогнутые палочки длиной от 1 до 10 мкм, шириной - 0,2-0,6 мкм Морфология и размеры бактерий подвержены значительным колебаниям Различают микобактерии туберкулеза трех видов человеческий (вызывает туберкулез в 92% случаев), бычий (в 5% случаев) и промежуточный (в 3% случаев)

Заболевание распространяется больными с открытой формой туберкулеза органов дыха­ния Микобактерии, выделившиеся при кашле, могут попадать в дыхательные пути капельным путем или вместе с пылью, проглатываться, попадать на кожу или слизистую оболочку контакт­ным путем и т п Микобактерии бычьего вида распространяются главным образом алиментар-но, т е при употреблении некипяченного молока от больных коров

В развитии туберкулеза большое значение имеет иммунитет и устойчивость организма к микобактериям туберкулеза, а также функциональное состояние различных органов и систем (центральной нервной, эндокринной и др.). условия быта, труда, питания и жизни больного, как факторы внешней Среды играют важную роль в формировании адаптационных механизмов человека и накладывают отпечаток на развитие заболевания

Первое проникновение микобактерии в организм дает начало развитию определенных изменении Часть возбудителей задерживается на месте проникновения, а другие переносятся током лимфы в ближайшие лимфатические узлы. В дальнейшем происходит размножение ми­кобактерии туберкулеза и формируется гранулема - туберкулезный бугорок Туберкулезный бу­горок распадается с образованием очага казеозного распада. Спустя 4-8 недель организм уже сенсибилизируется к туберкулопротеину

Туберкулез может поражать любую систему и любой орган человеческого орга­низма, оставаясь при этом общим заболеванием.

Общепринято разделять туберкулезное поражение челюстно- лицевой области на пер­вичное и вторичное При этом предполагается, чтопервичное поражение не сопровождается легочным туберкулезом, возникая при попадании туберкулезной инфекции через миндалины лимфоидного кольца Пирогова- Вальдейера, слизистую оболочку и кожу при воспалении и по­вреждениях.Вторичное поражение челюстно- лицевой области наблюдается при активном туберкулезе, когда первичный аффект находится в легких, костях, кишечнике, соседних участках лица (в результате распространения аутоинфекции гематогенным, лимфогенным и контактным путем, через мокроту). Чаще заболеванию подвержены дети и подростки, хотя оно может встречаться в любом возрасте

Патологическая анатомия. Патоморфопогические изменения при туберкулезе многооб­разны и зависят от формы, стадии локализации и распространенности патологического процес­са

В месте внедрения микобактерии в ткани вначале развивается банальная воспалитель­ная реакция, в ней, в разной степени, выражены явления альтерации и экссудации В проли-феративной фазе появляются специфические для туберкулеза клетки' эпителиоидные (образуются из гистиоцитов и макрофагов) и гигантские клетки Пирогова- Лангханса (образуются из эпителиоидных клеток или макрофагов). Формируются участки казеозного (творожистого) некроза в центре туберкулезного очага, т.е. образуется туберкулема

Помимо специфичных для туберкулеза клеток, туберкулезная грануляционная ткань со­держит лимфоциты, сегментоядерные нейтрофилы, плазматические клетки. Вокруг патологи­ческого очага имеется периферическая зона неспецифической воспалительной реакции

Другой специфичной для туберкулеза формой воспаления является образование тубер­кулезного бугорка (гранулемы). Туберкулезные гранулемы обычно достигают величины зерен проса (просовидные бугорки), иногда могут быть и несколько больших размеров. Гранулемы состоят из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова- Лангханса, имеются участки ка­зеозного некроза

13. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Клиника. Туберкулезное поражение в челюстно- лицевой области включают следующие проявления: 1) поражение кожи; 2) слизистых оболочек; 3) подкожной клетчатки; 4) челюстей;

5) лимфатических узлов; 6) слюнных желез.

Первичное туберкулезное поражение обычно формируется в областилимфатических узлов и, по данным Э.Я. Клячко, составляет 60,8%. По наблюдениям автора в патологический процесс чаще вовлекались поднижнечелюстные, верхние шейные, околоушные и подподборо-дочные узлы. У детей изолированное поражение шейных лимфоузлов отмечается у 44% боль­ных, поднижнечелюстных - у 16,6%, шейных и поднижнечелюстных - у 5,6% (Е.И. Гром, С.И. Белогорцева, 1980). Экзогенная инфекция в лимфатические узлы может проникнуть через кож­ные покровы головы и лица, слизистой оболочки десен, щек, и носоглотки, через миндалины лимфоидного глоточного кольца Пирогова- Вальдейера. Первичный туберкулез лимфоузлов чаще возникает и диагностируется у лиц, проживающих на территориях, неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота и инфицирование связано с бычьим видом микобактерий.

Помимо первичного туберкулезного лимфаденита существует и вторичное поражение, которое возникает в результате эндогенного распространения инфекции из уже существующих очагов в организме лимфогенным путем. Вторичные туберкулезные лимфадениты могут воз­никать в результате гематогенного метастазирования микобактерий из очагов различных орга­нов (легких, костей и др.).

По патоморфологическим особенностям различают аиперпластическую ( инфильтра-тивную), фиброзно- казеозную (казеоэную) и фиброзную (индуративную) формы туберкулез­ного лимфаденита. Пригиперпластической форме лимфаденита на фоне пролиферации лимфоидной ткани встречаются туберкулезные гранулемы (иногда с казеозным некрозом). Фиброзно- казеозная форма характеризуется почти тотальным творожистым некрозом и мно­гочисленными слившимися туберкулезными гранулемами, нередко с нагноением и свищами Очаги некроза окружены фиброзной капсулой. Собственно капсула лимфоузла утолщена и склерозирована.Фиброзная форма отличается Рубцовыми уплотнениями пораженных лим­фатических узлов и окружающих тканей, пропитыванием казеоза солями кальция, развитием соединительной ткани.

Туберкулезный лимфаденит чаще начинается постепенным увеличением лимфоуз­лов, которые мало беспокоят больного. Другие отмечают на фоне ранее сказанного недомога­ние, повышение температуры тела, потоотделение, умеренный лейкоцитоз и ускорение СОЭ При пальпации патологически измененные лимфоузлы мягкие, безболезненные, не спаянные друг с другом. Клинически (не так часто) встречается быстрое спаивание пораженных лимфо­узлов, а также бугристость и малоподвижность. Это можно объяснить относительно ранней ди­агностикой туберкулезного лимфаденита. Процесс чаще всего бывает односторонним. Обычно поражаются лимфатические узлы шеи, заднего отдела поднижнечелюстной и подподбородоч-ной областей.

Лимфоузел первоначально бывает эластичной консистенции с ровной поверхностью, а затем наступает спаивание лимфоузлов в "пакеты" (за счет вовлечения в процесс окружающих тканей). Кожа, покрывающая лимфоузлы, с ними не спаяна, в цвете не изменена.Периаденит является характерным признаком туберкулезного лимфаденита. При пальпации этих лимфоузлов отмечается болезненность, может быть флюктуация вследствие расплавления ка-зеозных масс. Кожа над патологическим очагом гиперемирована, истончена, могут образовы­ваться свищи и язвы. Последние длительно не заживают. На их месте, в дальнейшем, форми­руются деформирующие рубцы. На фоне туберкулеза лимфоузлов может развиться туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки возникает при гематогенном и лимфогенном распространении микобактерий из туберкулезных очагов (лимфоузлов и др.) различают сле­дующие клинические формы:

• Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр) - чаще встречается в детском воз­расте На коже появляются эрозии или язвы с несколько уплотненным дном. Регионарные лимфоузлы увеличены, спаяны между собой, нагнаиваются, вскрываются, образуются де­формирующие рубцы. В отличие от твердого сифилитического шанкра при туберкулезе от­сутствует инфильтрация основания язвы (эрозии), отрицательные серологические реакции на сифилис

• Туберкулезная волчанка - первичным элементом волчанки является бугорок (люпома) При надавливании на люпому предметным стеклом на фоне побледневшей от сдавления сосудов кожи виден залегающий в ней инфильтрат в виде плоского образования желтого цвета - феномен "яблочного желе" Люпома обычно мягкая. При надавливании на нее пугов-чатым зондом в ней остается на некоторое время углубление ("феномен зонда") Туберку­лезные бугорки подвергаются фиброзу. Люпомы склонны к периферическому росту, сли-

131 Туберкулез

ваются, образуются поверхностные инфильтраты. Инфильтраты подвергаются рубцеванию с формированием деформирующих рубцов. В отличие от плотных сифилитических бугорков пюпомы имеют мягкую консистенцию. Сифилитические рубцы плотные, неровные, фестон­чатые. Серологические реакции отрицательные.

• Скрофулодерма (колликвационный туберкулез, скрофулезные или туберкулезные гумы) - характеризуются появлением внутрикожных узлов размером 1-3 см Узлы плотные, малоболезненные, могут увеличиваться в размерах и расплавляться (образуя холодный аб­сцесс). Самостоятельно вскрываются, через свищи выделяется кровянистое содержимое с крупинками некротических масс. Образуются язвы с подрытыми краями, которые рубцуются с формированием деформирующих рубцов. Подтверждают туберкулез положительные ту­беркулиновые реакции.

• Бородавчатый туберкулез - характеризуется появлением плотного мелкого безболезнен­ного узелка розовато- синюшного цвета. Сам узелок представлен туберкулезной грануляци­онной тканью и окружен перифокальным воспалительным инфильтратом Узелок увеличи­вается в размерах с последующим формированием трех зон' воспалительного ободка (по периферии), инфильтрированного венчика цианотичной окраски и в центре - ороговевающих бородавчатых разрастании эпидермиса

• Милиарно- язвенный туберкулез - характеризуется появлением мелких желтовато- крас­ных узелков, которые быстро изъязвляются, сливаются между собой и образуются поверх­ностные очень болезненные язвы. Последние легко кровоточат, покрываются мелкими узел­ками желтого цвета (зерна Трела), которые представляют собой мелкие абсцессы Локали­зуется процесс на коже вокруг естественных отверстий (рта, носа) и на слизистой оболочке полости рта.

• Диссеминированный милиарный туберкулез лица (диссеминированная милиарная волчанка лица) - характеризуется появлением на коже лица (редко шеи) мелких безболез­ненных узелков розового или бурого цвета, могут изъязвляться с последующим рубцевани­ем или рассасывается без следа От вульгарных угрей туберкулезный процесс отличается пустулами и выраженными воспалительными явлениями

• Розацеоподобный туберкулид - на фоне розацеоподобной красноты и телеангиэктазий располагаются розовато- коричневые папулы, редко с пустулами в центре, подсыхающими в корку, после их отторжения остаются рубцы. От розовых угрей туберкулид отличается поло­жительной реакцией на введение туберкулина или характерной патоморфологией

• Папуло- некротический туберкулез - появляются мягкие округлые папулы (размером 2-3 мм), безболезненные, цианотично- бурой окраски В центре папулы появляется пустула, со­держащая некротические массы, подсыхающий в корку Вокруг тела возникает перифокаль-ное воспаление. Высыпания располагаются чаще симметрично на коже лица

Туберкулез челюстей возникает вторично, т е. при переходе процесса со слизистой оболочки полости рта или при гематогенном (лимфогенном) распространении микобактерий из различных органов и тканей. Рентгенологически в челюсти появляются очаги разрежения с не­четкими (размытыми) или. наоборот, уплотненными (четкими) границами В очагах могут опре­деляться включения различной плотности (секвестры, участки обызвествления и др.) участки остеопороза могут иметь различные размеры Клинически туберкулез челюстей напоминает хронический остеомиелит с наличием свищей или язв. При цитологическом исследовании гноя или раневой поверхности язв можно обнаружить микобактерий туберкулеза Диагноз устана­вливается также по результатам патогистологического исследования

Туберкулез слюнных желез встречается редко Заболевание возникает при распро­странении инфекции контактным путем, гематогенно или лимфогенно Процесс чаще наблю­дается в околоушной железе, редко в поднижнечелюстной и подъязычной железе Патологиче­ский очаг может локализоваться в виде узла как в самой железе, так и в лимфатическом узле который располагается в слюнной железе Клинически может напоминать хронический рециди-вирующий внутрижелезистый лимфаденит. В дальнейшем в патологическом очаге появляются участки некроза. Кожа над этими местами изменяется в цвете, становится гиперемированной или синюшной При прорыве истонченного участка кожи образуются язвенные поверхности или свищи, а при опорожнении патологического очага в паренхиму железы возникает симптоматика сиалоаденита.

Лечение челюстно- лицевым хирургом заключается во вскрытии гнойных очагов, прове­дении биопсии (инцизионной, эксцизионной и др.), секвестрэктомии и других мероприятий, ко­торые могут возникнуть при осложнениях заболевания, т.е. в результате распространения па­тологического процесса. Больному необходимо проводить гигиенические мероприятия воспа­лительных очагов и санацию полости рта (удаление периодонтитных зубов и др.). общее лече-

13 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ние больных туберкулезом проводят в специализированных фтизиатрических лечебных учреж­дениях.

Профилактика заключается в своевременном лечении кариеса и его осложнений, а так­же заболеваний пародонта, слизистой оболочки и кожи, гигиене полости рта, проведении об­щеоздоровительных и санитарно- профилактических мероприятий, заключающихся в пред­упреждении инфицирования, охране здоровья детей и взрослых в семье, школе, на произ­водстве и др. Необходимо проводить специфическую профилактику (химиопрофилактику, вак­цинацию, ревакцинацию).