Психопатологические синдромы детского и подросткового возраста.

В.И. Крылов

СРАВНИТЕЛЬНО-ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ.

Особенности диагностики психических нарушений в детском и подростковом возрасте связаны с рядом общих закономерностей онтогенеза. Психическое и физическое развитие в детском и подростковом возрасте происходит неравномерно- развитие одних психических функций отстает либо опережает формирование других.

Психопатологические синдромы, предпочтительные для детского и подросткового возраста, отражают тип психического реагирования, характерный для данного возрастного периода. В связи с этим психопатологические синдромы, свойственные определенным возрастным этапам, не встречаются либо возникают как исключение в измененном виде в другие возрастные периоды. Преобладание психических расстройств, свойственных более ранним этапам развития, свидетельствует о парциальной либо общей задержке психического развития.

СОМАТО-ВЕГЕТАТИВНЫЙ УРОВЕНЬ РЕАГИРОВАНИЯ. Наиболее ранний в онтогенетическом отношении и наименее дифференцированный по характеру нарушений уровень реагирования. Характерен для возрастного периода до 3 лет. Проявляется различными вариантами синдрома невропатии с повышенной общей и вегетативной возбудимостью, склонностью к поведенческим реакциям протеста и отказа, расстройствам питания, сна, навыков опрятности.

ПСИХОМОТОРНЫЙ УРОВЕНЬ РЕГИРОВАНИЯ . Характерен для детей дошкольного и младшего школьного возраста от 4 до 10 дет. Типичным является развитие гипердинамического синдрома, невротических и неврозоподобных двигательных расстройств в виде заикания и тиков.

АФФЕКТИВНЫЙ УРОВЕНЬ РЕАГИРОВАНИЯ. Характерен для детей младшего школьного и препубертатного возраста в возрасте от 7 до 12 лет. Типичным является развитие синдрома патологических страхов, бродяжничества и уходов. Совпадает по времени с началом негативной фазы пубертатного криза. Характерными являются поведенческие маски депрессивных и маниакальных состояний.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-ИДЕАТОРНЫЙ УРОВЕНЬ РЕАГИРОВАНИЯ определяет развитиетие синдрома сверхценных интересов и увлечений с формированием дисморфоманических и ипохондрических нарушений. Характерными для возраста 13-17 лет являются патологические реакции пубертатного возраста –эмансипации. группировки, оппозиции. Достаточно часто обнаруживаются «моноидеистические тенденции» с развитием синдрома метафизической интоксикации.

Одиночные истинные галлюцинации могут появляться с 2-3 летнего возраста. Чаще всего это зрительные и тактильные галлюцинации. В более старшем возрасте (4-6 лет) могут наблюдаться слуховые, в том числе императивные галлюцинации. Псевдогаллюцинации, как более сложный психопатологический феномен, появляются у детей позднее чем истинные галлюцинации с возраста 5-7 лет.

Бредовые расстройства у детей раннего возраста представлены отрывочными, рудиментарными идеями преследования. Параноидные идеи связаны с иллюзиями и галлюцинациями, как правило при состояниях нарушенного сознания.

Паранояльный бред в детском и подростковом возрасте практически не встречается. Исключение составляют дисморфоманические состояния, наблюдаемые в старшем подростковом возрасте.

Парафренные бредовые идеи могут формироваться в старшем подростковом возрасте на основе патологического фантазирования либо ложных конфабулятоных воспоминаний.

В детском возрасте депрессивные состояния имеют атипичный характер. В раннем детстве наблюдаются анаклитические депрессии, связанные с разлукой с матерью. Проявлением депрессии является плач, крик, анрессия.

Для подросткового возраста характерны поведенческие маски депрессий- делинвентная, депрессия с нарушениями пищевого поведения, депрессия с явлениями метафизической интоксикации.

У детей возраста 4-5 лет проявления психоорганического синдрома рудиментарны и выражаются в задержке психического развития. В младшем школьном возрасте на первый выступают нарушения высших корковых функций- дислексия, дисграфия, дискалькулия. В прдростковом возрасте наряду с интеллктуально-мнестическим дефектом на первый план выступают психопатопоподобные нарушения, связанные с повышенной возбудимостью, импульсивностью, расторможенностью влечений.

Делириозный синдром у детей наблюдается с возраста 4-5 лет. Обманы восприятия представлены иллюзиями устрашающего содержания и множественными зрительными гипногогическими галлюцинациями. Как правило, у детей наблюдаются абортивные варианты делирия.

Онейроидное помрачение сознания наблюдается начиная со старшего подростковового возраста. Как правило. Имеют место абортивные варианты ориентированного онейроида.

Сумеречное помрачение сознания у детей наблюдается чаще чем у взрослых. В большинстве случаев это непродолжительные, абортивные состояния. Развернутые сумеречные состояния отмечаются начиная со старшего подросткового возраста.

В детском возрасте при тяжелых инфекциях и интоксикациях наблюдается синдром астенической спутанности. Для состояний астенической спутанности характерны колебания интенсивности нарушения сознания от аменции с инкогерентным мышлением и растерянностью до практически ясного сознания. Развернутый аментивный синдром у детей встречается реже чем у взрослых.

СИНДРОМ УХОДОВ И БРОДЯЖНИЧЕСТВА (СИНДРОМ ДРОМОМАНИИ).

Синдром дромомании заключается в повторяющихся уходах из дома, детского сада или других мест длительного пребывания ребенка. Наибольшее распространение синдром имеет в возрасте до 18 лет, и чаще встречается среди мальчиков. Несмотря на довольно сходные внешние проявления синдрома, клинико-нозологически он крайне многообразен и может наблюдаться как при пограничных состояниях), так и при эндогенных заболеваниях ,в частности при шизофрения.

При всей кажущейся беспричинности уходов с последующим нередко многодневным бродяжничеством, существуют определенные закономерности между преобладанием определенных черт в характере ребенка и психологически мотивами уходов. Так, у детей и подростков с сенситивными чертами характера, обидчивых первые уходы чаще связаны с чрезмерным переживанием какой-то причиненной им обиды, наличием ущемленного самолюбия, либо со страхом предстоящей ответственности. В таких случаях нередко уходу предшествует физическое наказание или возможность получения неудовлетворительной оценки в школе. У инфантильных подростков чаще наблюдаются уходы из школы, когда по тем или иным причинам возникают сложности в усвоении школьной программы. Дети и подростки с гипертимными или неустойчивыми чертами характера уходят из дома с целью освобождения от излишней опеки со стороны родителей, либо для привлечения внимания, как в случае преобладания истероидных черт личности.

Значительно реже бродяжничество возникает при отсутствии психологически понятных мотивов. Чаще бродяжничество сопровождается дисфорическим настроением, либо носит импульсивный характер («истинная дромомания»). Несколько особняком стоят случаи бродяжничества с так называемой «эмоциональной холодностью», когда уходы возникают без внешне видимого повода, без выраженного аффективного изменения или импульсивного влечения. Такие случаи в прогностическом плане являются наименее благоприятными и чаще встречаются при шизофрении. Со временем у этих детей возрастает вероятность присоединения продуктивных психопатологических симптомов, таких как отдельные галлюцинации, тревога.

В динамике синдрома уходов выделяют три стадии. На первой стадии уходы еще имеют упоминаемые ранее психологические мотивы, носят реактивный характер. В случае прогрессирования уходы становятся все менее понятными, возникает стереотип поведения в различных жизненных ситуациях (предстоящий неприятный разговор, плохая подготовка к уроку в школе ). При этом, как правило, для бродяжничества выбираются одни и те же места. На третьей же стадии уходы приобретают импульсивный характер, становятся непреодолимыми. Обычно такое происходит при наличии остаточной органической симптоматики или у лиц с акцентуированными чертами характера.

Нужно отметить, что на ранних стадиях синдром может претерпеть и обратное развитие, и тогда уходы становятся все более редкими и постепенно замещаются частыми кратковременными отлучками, которые уже носят обоснованный характер (встречи с друзьями, турпоходы).

Бродяжничество детей с нормальным интеллектуальным развитием несколько отличается от такового у умственно отсталых детей. В первом случае ребенок уходит один и в течение всего периода бродяжничества проводит время в одиночестве, заводя лишь случайные, вынужденные контакты. При этом дети могут на протяжении нескольких дней бесцельно бродить по улицам, ездить на транспорте, подолгу не испытывая чувства усталости и голода, что отчасти связано с наличием патологии влечений. По мере учащения эпизодов бродяжничества присоединяется попрошайничество, хулиганство, воровство . Чаще детей возвращают домой окружающие или работники милиции, реже ребенок возвращается самостоятельно. В случае же бродяжничества детей с легкой степенью умственной отсталости причиной первых уходов обычно является стремление ребенка-олигофрена к подражанию поведения окружающих здоровых детей, бродяжничество связано с повышенной внушаемостью таких детей. Поэтому поначалу уходы из дома происходят в компании других детей. Впоследствии, однако, и у детей-олигофренов уходы приобретают привычный характер и осуществляются уже без посторонней «помощи». Еще одним важным отличием от уходов интеллектуально здоровых детей является сравнительно раннее формирование асоциального поведения в период бродяжничества

Импульсивный вариант синдрома (истинная дромомания). В основе ухода из дома и бродяжничества лежит импульсивное влечении полностью овладевающее больным с одновременным подавлением любых иных стремлений и побуждений. Импульсивное влечение воспринимается больным как чуждое, нелепое ,болезненное. . Появляется внезапно и тот час же реализуется без сопротивления и борьбы мотивов.. Реже появлению влечения предшествует продромальный период- чувство внутреннего беспокойства, психического и физического дискомфорта.

В одних случаях речь идет о бесцельном бродяжничестве, в других о появлении у больного непреодолимого влечения оказаться в определенном географическом месте. Продолжительность дромоманического эпизода модет достигать нескольких месяцев.

Наконец, рассматриваемый синдром нужно отличать от внешне схожих проявлений различных эпилептических пароксизмов, при которых важнейшим отличительным признаком является наличие помраченного сознания у ребенка (дети выполняют автоматизированные движения, не отвечают на вопросы, амнезируют период бродяжничества).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Психологические мотивы побегов и уходов.
2. Истинная (импульсивная) дромомания.
3. Аффективные нарушения в структуре синдрома дромомании.
4. Нозологические особенности синдрома дромомании.