При хроническом алкоголизме наблюдается деградация личности, стойкие соматические и психо-неврологические расстройства.

Распространенность алкоголизма. По данным различных авторов до 20% взрослого населения России страдает алкоголизмом. Чаще он формируется в возрасте 20–29 лет.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра алкоголизм отнесен к группе F10: «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя».

Зависимость от пола. Мужчины болеют алкоголизмом в 5 раз чаще, чем женщины. Однако женщины более склонны к одиночному пьянству и алкоголизм у них развивается быстрее.

Факторы риска развития алкоголизма:

Ú повторное употребление алкоголя и других психотропных веществ, в т.ч. никотина;

Ú алкоголизм в семейном анамнезе (риск развития алкоголизма у детей алкоголика достигает 50%);

Ú принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом и отсутствием семьи;

Ú систематическое употребление алкоголя в количестве 5 и более алкогольных доз (60 мл чистого этилового спирта);

Ú пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 раз в неделю;

Ú повышенная чувствительность к алкоголю;

Ú неблагополучие общества (экономическое, идеологическое, нравственное).

Метаболизм этанола

После приема этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая клетки. Около 5–10% этанола выделяется с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом. Остальные 90% окисляются в конечном итоге до воды и CO₂ со скоростью 5–10 мл/ч (в перерасчете на чистый этиловый спирт).

Окисление этанола происходит преимущественно в печени сначала до ацетальдегида (при участии алкогольдегидрогеназ). Окисление ацетальдегида до воды и CO₂ катализируют альдегиддегидрогеназы и ферменты цикла трикарбоновых кислот. Ацетальдегид циркулирует во внутренней среде, легко проникает через клеточные мембраны и крайне токсичен. Токсичность алкоголя во многом определяется эффектами именно ацетальдегида.

Изменение функций ЦНС определяется содержанием этанола в крови:

Ú 50 мг% оказывает седативный эффект;

Ú 50–150 мг% вызывает нарушение координации движений (как известно, содержание в 100 мг% и менее в США и ряде стран Европы узаконено как допустимое при управлении автомобилем; в большинстве стран и в России управление автомобилем запрещено при любой концентрации алкоголя в крови);

Ú 150–200 мг% приводит к тяжелой интоксикации и возбуждению;

Ú 300–400 мг% вызывает бессознательное состояние;

Ú более 400мг% — потенциально смертельная концентрация.

Общий патогенез наркоманий и токсикоманий

Наркотики и токсикоманические вещества имеют различия в структуре и механизме действия. В связи с этим в настоящее время отсутствует единая концепция патогенеза наркоманий и токсикоманий. Вместе с тем патогенез формирования психической и физической зависимости, реализация их эффектов в организме имеет ряд общих звеньев (рис. 19-2). К ним относят:

Ú патологическое влечение к повторному употреблению психоактивного вещества;

Ú формирование психической и физической зависимости;

Ú развитие толерантности к психоактивному веществу.

Патологическое влечение к повторному употреблению психоактивного вещества

Прием наркотика или токсикоманического вещества вызывает индивидуальные, более или менее выраженные, положительные эмоции. Это побуждает к повторному использованию данного вещества (феномен «подкрепления»).

Каждый эпизод искусственно вызванного состояния комфорта способствует формированию патологической системы достижения этого состояния. Функция этой системы имеет целью прием очередной — подкрепляющей порции вещества для достижения психологического и физического комфорта.

Основными структурами патологической системы подкрепления считают ствол мозга (в т.ч. locus ceruleus — голубоватое место, располагающееся на дне IV желудочка) и лимбическую систему (в состав которой входят гиппокамп, миндалевидное тело, зубчатая и поясничная извилины, сводчатая извилина, старая кора, их связи с гипоталамусом, медиальной областью покрышки среднего мозга и перегородкой). Медиаторами патологической системы подкрепления выступают дофамин, норадреналин, серотонин, эндогенные опиоиды.

Наркотики и другие психоактивные вещества активируют систему подкрепления. Это сопровождается выбросом дополнительных количеств нейромедиаторов из мест их депонирования. Они обеспечивают развитие очередного эпизода чувства комфорта, эйфории, хорошего настроения и даже повышение работоспособности. Так формируется устойчивое патологическое влечение к повторному приему психоактивного средства.

Ы верстка! вставить рисунок «рис-19-2» Ы

Рис. 19-2. Общие компоненты патогенеза нарко- и токсикоманий.

Формирование психической и физической зависимости

Психическая зависимость— состояние, характеризующееся развитием дискомфорта (например, депрессии, тревоги, глубокой тоски) при прекращении поступления в организм психоактивного вещества, обеспечивающего чувство удовлетворения, психического и физического подъема. Это требует периодического или постоянного употребления того же вещества или его аналога.

Физическая зависимость— состояние, характеризующееся выраженными острыми нарушениями физического состояния, глубокими расстройствами деятельности ЦНС, органов, тканей и их систем при прекращении поступления в организм психоактивного вещества, требующего периодического или постоянного введения его в организм.

На этом этапе формируется синдром абстиненции — состояние, развивающееся при прекращении введения в организм психоактивного вещества на фоне физической зависимости от него.

Абстинентный синдром характеризуется комплексом признаков психических, вегетативных и физических расстройств в организме. Наиболее часто из них наблюдаются изменения психического состояния (например, беспокойство, неудовлетворенность, Ы автору! чем? Ы тоска, дискомфорт, злобность), а также вегетативные и физические расстройства (например, мышечные боли, судороги мышц ног, мышечная слабость, тошнота, рвота, понос, боли в желудке и кишечнике, колебания АД, потливость, тахикардия, бессонница).

Острый период абстиненции обычно длится до 4–5 нед.

При воздержании от употребления наркотика или токсического вещества состояние постепенно облегчается, хотя ряд признаков сохраняется еще в течение нескольких месяцев. Примерно у 5–8% алкоголиков абстинентный синдром сопровождается нарушением сознания, галлюцинациями, судорогами, нарушениями функций сердца, дыхания и смертью.

Развитие толерантности к психоактивному веществу

Патогенетическая основа феномена толерантности — модифицирующее влияние психоактивных веществ на клеточные мембраны, рецепторные структуры клеток и ферменты.

Механизм развития толерантности приведен на рисунке 19-3.

Ы верстка! вставить рисунок «рис-19-3» Ы

Рис. 19-3. Основные звенья формирования толерантности организма к психоактивным веществам.

Оптимальное функционирование нейрона (согласно мембранной гипотезе развития толерантности к веществу) определяется физико-химическим состоянием мембран, их ионных каналов, связанных с ними рецепторов и ферментов.

Повторный прием наркотиков, токсичных веществ, алкоголя увеличивает вязкость мембран клеток, в т.ч. нейронов. Возрастает их ригидность (в определенной мере это связано с накоплением в мембранах избытка холестерина и/или пальмитиновой, других ВЖК).

Повышение жесткости биомембран увеличивает их устойчивость к действию психоактивных веществ. Формируется состояние толерантности к данному (и подобным) веществу. В эксперименте доказано, что подавление синтеза холестерина и блокирование повышения вязкости биомембран (например, с помощью диазохолестерина) препятствует развитию толерантности к этанолу.

Возрастание жесткости мембран препятствует подвижности в них рецепторов, что делает их менее доступными для нейромедиаторов системы подкрепления чувства комфорта при отсутствии психоактивного вещества. Это потенцирует состояние зависимости от психоактивного вещества, оказывающего на мембрану нормализующий эффект

Стадии нарко- и токсикоманий

В патогенезе нарко- и токсикоманий выделяют 3 общие, закономерно развивающиеся стадии:

Ú начальную;

Ú физической зависимости;

Ú финальную.

При нарко- и токсикоманиях они могут иметь разное название и даже содержание. Однако есть и общие закономерные явления.

Начальная стадия нарко- и токсикоманий

Начальная стадия (или стадия психического влечения к психоактивному веществу; адаптивная; психической зависимости; психастеническая, неврастеническая) характеризуется развитием комплекса синдромов (рис. 19-4). Основные из них таковы.

· Неврастенический и психастенический синдромы. Проявляются они повышенной раздражительностью, несдержанностью, быстрой физической и умственной утомляемостью, ухудшением памяти, расстройствами чувствительности (например, парестезией, гипо- и гиперестезиями), нарушениями сна.

Ы верстка! вставить рисунок «рис-19-4» Ы

Рис. 19-4. Патогенез нарко- и токсикоманий: основные синдромы стадии психической зависимости.

· Синдром психической зависимости от психоактивного вещества.Характеризуется этот синдром психическим дискомфортом, депрессией, чувством неудовлетворенности при снижении в крови дозы психоактивного вещества, ликвидацией этих ощущений при поступлении вещества в организм. Основными звеньями патогенеза синдрома психической зависимости от психотропного вещества считают следующие.

à Постепенное истощение запасов нейромедиаторов в нейронах и их терминалиях в связи с повторным приемом психоактивного вещества.

à Снижение активности «системы подкрепления»,обеспечивающей поддержание состояния комфорта вследствие дефицита дофамина и других катехоламинов в нейронах ствола мозга и лимбической системы.

à Развитие тягостного чувства психоэмоционального дискомфорта, озлобленности, упадка физических и умственных сил.

à Формирование непреодолимой потребности повторного стимулирования организма приемом психоактивного средства, т.е. психической зависимости.

На этом этапе адаптивные механизмы еще могут временно компенсировать дефицит дофамина. Достигается это благодаря активации тирозингидроксилазы, декарбоксилазы дигидроксифенилаланина, дофамингидроксилазы и, как следствие — ускорению метаболизма катехоламинов в нервной системе. Однако указанные адаптивные механизмы со времением истощаются).

· Синдром нарастающего повышения толерантности к психотропному веществу. В результате этого для поддержания комфортного состояния пациенту требуется постоянное увеличение дозы вещества.

· Синдром адаптации к негативным эффектам психоактивного вещества. Он характеризуется нивелированием и исчезновением неприятных реакций (тошноты, рвоты, псевдоаллергических реакций, головной боли и др.), возникавших ранее при приеме наркотиков, алкоголя и других веществ.

Стадия физической зависимости

Стадия физической зависимости (или наркоманическая, токсикоманическая, субкомпенсации, средняя стадия) характеризуется формированием своеобразного комплекса патогенных синдромов (рис. 19-5). К числу основных среди них относят следующие.

· Синдром физической зависимости от вещества. На стадии физической зависимости организм уже адаптирован к наличию в нем определенного уровня психоактивного вещества. В связи с этим при снижении его концентрации или прекращении поступления в организм развивается абстинентный синдром. Основные звенья патогенеза абстинентного синдрома таковы.

à Накопление дофамина и других биогенных аминов в ткани мозга в связи с прекращением приема или существенным снижением содержания психоактивного вещества в организме. Именно избыток катехоламинов в ткани мозга (особенно в структурах «системы подкрепления») является одним из ключевых факторов развития абстинентного синдрома. Содержание дофамина в крови прямо коррелирует с тяжестью абстинентного синдрома: повышение его в 2 раза по сравнению с нормой сопровождается развитием тяжелой картины синдрома, а в 3 раза — приводит к острому психозу и расстройствам жизнедеятельности организма.

à Длительная гиперкатехоламинемия изменяет активность (обычно снижает) других медиаторных систем мозга:опиоидергической, серотонинергической, холинергической, ГАМКергической. Это усугубляет течение синдрома и требует немедленного введения в организм психоактивного вещества.

Ы верстка! вставить рисунок «рис-19-5» Ы

Рис. 19-5. Патогенез нарко- и токсикоманий: основные синдромы стадии физической зависимости.

· Синдром прогрессирующего повышения толерантности к психоактивному веществу. На этом этапе нарко- и токсикоманий больные постоянно увеличивают дозу вещества, вплоть до токсической. Следствием этого становится развитие вторичных патогенных синдромов.Наиболее патогенетически значимыми описаны ниже.

· Синдром включения психоактивных веществ и/или их метаболитов в реакции обмена веществ организма и процессы их регуляции. Это вызвано тем, что повторное применение психоактивных веществ обусловливает ряд сдвигов в мембранах нейронов, включая синаптические. Обычно происходит накопление избытка холестерина и ВЖК в липидной фазе мембран, сочетающееся с уменьшением подвижности рецепторов в мембранах. Считают, что именно это обстоятельство повышает толерантность к психоактивным веществам и требует увеличения их дозы.

· Синдром нарастающей деградации личности.

· Синдром прогрессирующих расстройств функций органов и тканей организма.

Два последних синдрома в большой мере — результат повторения эпизодов состояний абстиненции, наращивания дозы вещества и хронической интоксикации организма.

Финальная стадия нарко- и токсикоманий

Финальная стадия (стадия энцефалопатическая, соматическая, декомпенсации, истощения) представляет собой комплекс патогенных синдромов (рис. 19-6).

· Синдром физической зависимости организма от психотропного вещества. Представляет собой следствие включения этого вещества (вызвавшего зависимость) и/или его метаболитов в качестве компонентов и регуляторов обмена веществ в нервной ткани и органах.

· Синдром сниженной толерантности к психоактивному веществу. Он проявляется тем, что потребление этого вещества становится более редким, но обязательным; доза вещества уменьшается; потребление его уже не сопровождается устранением дискомфорта и развитием эйфории. Оно лишь позволяет избежать абстинентного синдрома или уменьшить тяжесть его течения.

· Синдром полиорганной недостаточности. Характеризуется грубыми метаболическими и циркуляторными расстройствами в организме, сочетающимися со значительными структурными изменениями в органах и тканях, выраженными в разной степени. Проявляется синдром полиорганной недостаточности комплексом закономерных изменений.

à Прогрессирующие диспептические расстройства (отсутствие аппетита, рвота, поносы, запоры).

à Нарушение пищеварения с развитием кахексии.

à Недостаточность кровообращения.

à Дыхательная недостаточность.

à Нарушение функций печени (синтетической, дезинтоксикационной, метаболической), развитие ее жировой дистрофии и цирроза.

à Почечная недостаточность.

à Невропатии.

à Энцефалиты.

· Синдром деградации личности.Этот синдром проявляется утратой индивидуальных черт личности, снижением интеллекта, изменениями психики, утратой интереса к окружающей действительности.

Ы верстка! вставить рисунок «рис-19-» Ы

Рис. 19-6. Патогенез нарко- и токсикоманий: основные синдромы финальной стадии.

Финальная стадия токсико- и наркомании характеризуется высокой смертностью в результате сердечной недостаточности, почечной недостаточности, инфекционных заболеваний (как правило, на фоне иммунодефицита).

Отравления

Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни.

Статистика. В последние годы, особенно в России, отмечают постоянное увеличение числа бытовых отравлений. Кроме того, чаще регистрируют криминальные острые отравления: 200–300 человек (3–5% всех больных) на 100 000 населения в год (для сравнения инфаркт миокарда — 70–80 на 100 000). Каждый пятый с отравлением попадает в стационар в критическом состоянии. При этом, случайные отравления составляют около 80%, суицидальные — 18%, профессиональные — 2%. В в мире в целом регистрируют в среднем около 120 несмертельных и 13 смертельных суицидальных отравлений на 100 000 жителей в год. Психические заболевания — причина 10–15% суицидальных отравлений. В странах западной Европы и США около 50% отравлений приходится на детей (в России — до 8%). Преобладающий возраст — 13–35 лет. Преобладающий пол при суицидальных отравлениях — женский, при случайных бытовых отравлениях (особенно алкогольная и наркотическая интоксикации) — мужской.

Причина отравлений. Насчитывают свыше 500 агентов, вызывающих наибольшее число острых отравлений у человека.

Наиболее частые факторы риска отравлений:

Ú алкоголизм, токсикомании, наркомании;

Ú частые стрессы, неблагоприятная семейная обстановка, материальное и бытовое неблагополучие;

Ú напряженность современных условий жизни, вызывающая у некоторых людей потребность в приеме психотропных средств;

Ú психические заболевания;

Ú недостаточно контролируемая продажа ЛС;

Ú самолечение, обращение к знахарям, шарлатанам, внебольничное прерывание беременности;

Ú профессиональные вредности (хронические отравления);

Ú неправильное хранение ЛС и химических препаратов в домашних условиях (чаще приводит к отравлениям у детей).